Общие принципы проведения региональной анестезии

10 Декабря в 8:46 1252 0


Основным достоинством данного вида обезболивания является возможность обеспечить полную блокаду ноцицептивной афферентации при минимальном влиянии на общее состояние матери и плода и сократительную функцию матки. 

Во время I периода родов анальгезия должна блокировать боль раскрытия шейки матки и схваток, ощущаемая на уровне дерматомов Th11-Th12-L1; во II и III периоде блокада должна захватить сегменты S2-S3-S4. 

1. «Маточный» компонент родовой боли устраняется парацервикальной блокадой или эпидуральной блокадой на уровне Th10-L1; 

2. Влагалищный и промежностный компонент боли устраняется пудендальной блокадой, спинальной блокадой на уровне S1-S5, сакральной блокадой S1-S5. 

3. Полностью родовая боль блокируется сочетанием нескольких блокад или эпидуральной или субарахноидальной блокадой с Th12 до S5.

Методики, анатомически связанные с родовыми путями (парацервикальная и пудендальная блокады), выполняются врачом акушером-гинекологом, а региональная анестезия, в основе которой лежит блокада крупных нервных стволов (эпидуральная, спинальная, сакральная анестезии), проводятся анестезиологом. 

Здесь мы рассмотрим подробнее региональные виды анестезии. Применение этих методов в акушерстве, в первую очередь, предполагает знание фармакологических и фармакокинетических характеристик используемых препаратов. При выполнении региональных методов обезболивания необходимо выполнение следующих мероприятий: 

1. Получить информированное согласие пациентки. Это подразумевает объяснение в простой и тактичной форме, почему выбран именно такой метод анестезии, его преимущества, возможности. Необходимо предупредить пациента о возможных осложнениях, о том, как анестезия будет выполняться, какие ощущения могут возникнуть, как нужно себя вести. 

2. При проведении физикального исследования обратить внимание на поясничную область (кожные заболевания, кифосколиоз, выраженность анатомических ориентиров и подкожно-жировых отложений); на содержание Нb, эритроцитов и тромбоцитов в крови, показатели времени свертывания; на уровень АД. Обязателен осмотр ротовой полости и шеи для исключения проблем при интубации, если она потребуется.

3. Эпидуральную и спинальную анестезии можно выполнять только в операционной, полностью оснащенной оборудованием для мониторинга, общей анестезии и реанимационных мероприятий. 

4. Перед проведением анестезии обеспечить надежный венозный доступ путем катетеризации периферической, а иногда и центральной вены; провести предварительную инфузию 800—1000 мл кристаллоидных растворов с целью снижения риска гипотензии вследствие симпатического блока. 

Эпидуральная анальгезия применяется для обезболивания родов с использованием, как местных анестетиков, так и наркотических анальгетиков и адренергических препаратов. Она показана: 
  • при неэффективности других методов обезболивания; 
  • роженицам с гестозом и выраженной артериальной гипертензией; 
  • роженицам с сопутствующей экстрагенитальной патологией; 
  • при дискоординации родовой деятельности; 
  • при многоплодной беременности и ягодичном предлежании плода. 
Положительное влияние эпидуральной анальгезии обусловлено следующими моментами (Е. М. Шифман, 1997): 

1. Беременность сама по себе, и еще в большей степени — оперативное вмешательство — сопровождается развитием гиперкоагуляции, что обусловливает высокий риск тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде. Причиной возрастания коагуляционного потенциала в послеоперационном периоде является выброс катехоламинов в ответ на стресс и боль. Общая анестезия и наркотические анальгетики не оказывают влияния на свертывающую систему, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Применение эпидуральной анальгезии, напротив, снижает проявления гиперкоагуляции и, тем самым, уменьшает частоту тромбоэмболических осложнений. Происходит это за счет улучшения венозного кровотока в нижних конечностях на фоне симпатической блокады и на фоне гипокоагулянтного действия местных анестетиков, попавших в общий кровоток (увеличивается фибринолитическая активность, угнетается агрегация тромбоцитов, снижается вязкость крови). 

2. В отличие от общего эндотрахеального наркоза, при котором факторами риска развития легочных осложнений являются интубация, ИВЛ, применение миорелаксантов и ингаляционных анестетиков, эпидуральная анестезия практически не влияет на функцию легких. Кроме того, адекватное обезболивание с применением эпидуральной анальгезии в послеоперационном периоде снижает частоту легочных осложнений. 

3. Широко применяется эпидуральная блокада в лечении послеоперационного пареза кишечника. В этом случае используется блокада симпатической афферентной иннервации, в результате чего улучшается кровоснабжение кишечника и купируется болевой синдром. На фоне симпатической блокады сохраняется парасимпатическая иннервация, активирующая моторику желудочно-кишечного тракта. Кроме того, местные анестетики сами по себе способны стимулировать моторику кишечника (введение растворов местных анестетиков интраперитонеально и внутривенно). Применение эпидуральной анальгезии снижает потребность в наркотических анальгетиках, замедляющих процесс эвакуации желудочного содержимого и моторную функцию кишечника. 


4. Эпидуральная анальгезия за счет более полной (по сравнению с общей анестезией) блокадой стрессовой реакции способствует сохранению гуморального и клеточного иммунитета, что снижает число гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде. 

5. Кроме того, к преимуществам эпидуральной анестезии при обезболивании родов относят высокую эффективность, предсказуемость, управляемость данного метода; возможность сотрудничества больной с медицинским персоналом и общения с новорожденным; отсутствие токсического влияния на мать и плод при использовании этого метода. 

6. При использовании продленной эпидуральной анальгезии возможно постоянное введение местного анестетика через эпидуральный катетер с корректировкой дозы и темпа введения в зависимости от болевых ощущений роженицы. Обезболивание II периода родов, операции наложения щипцов, ручного обследования полости матки, ушивания промежности и т.д. осуществляется путем дополнительного введения анестетика; кесарево сечение под эпидуральной анестезией проводится с использованием эпидурального катетера. 

При использовании методов региональной анальгезии следует дать максимально правильную оценку объему циркулирующей крови и дефициту водных пространств. Своевременное восполнение существующих дефицитов — профилактика гемодинамических и довольно опасных нарушений. Надо заметить, что в руках опытного анестезиолога такие нарушения встречаются крайне редко. Если анестезиолог слабо владеет конкретными вопросами проводниковой анестезии, то лучше отказаться от ее проведения. 

Относительными противопоказаниями является отказ пациентки от данного вида обезболивания, анатомические и технические трудности для выполнения блокады, неврологические заболевания. 

Абсолютные противопоказания: 
  • отсутствие квалифицированного анестезиологического персонала и оборудования для постоянного мониторинга; 
  • наличие септического очага у роженицы и гнойничковые заболевания кожи в месте пункции; 
  • нарушения свертываемости крови (гипокоагуляция); 
  • гиповолемия (АД < 90/60 мм рт. ст.), анемия (Нb < 90 г/л); 
  • опухоль в месте предполагаемой пункции, объемные внутричерепные процессы (риск вклинения мозжечка при случайной дуральной пункции); 
  • выраженные аномалии позвоночника. 
Кроме того, эпидуральная анестезия для обезболивания родов не применяется при развитии кровотечений в родах, при наличии рубцов на матке, выраженного сужения таза, гигантском плоде (>5000 г). Преждевременное отхождение околоплодных вод не является противопоказанием, если нет подозрения на инфицирование, однако нужно помнить о возможной дегидратации при хорионамнионите с лихорадкой у женщины. 

Эпидуральное пространство отделяет твердую мозговую оболочку от стенок спинномозгового канала на всем протяжении спинного мозга. Оно образовано спереди — задней продольной связкой, латерально — телами позвонков, сзади — желтой связкой и передней поверхностью остистых отростков. В эпидуральном пространстве расположены передние (моторные) и задние (чувствительные) нервные корешки, которые, соединяясь, образуют спинномозговые нервы. Эпидуральные венозные сплетения расположены главным образом вентрально и латерально, препятствие венозному оттоку в системе полой вены (например, беременная матка) вызовет застой и набухание эпидуральных венозных сплетений. 

При введении местного анестетика развивается симпатическая блокада (снижение АД, урежение пульса), снижение тактильной и болевой чувствительности и, наконец, двигательной активности нижних конечностей. Этот процесс обусловлен диффузией местного анестетика к нервной мембране и включает следующие моменты (Е. А. Ланцев с соавт., 1990): 
  • распространение анестетика в паравертебральном пространстве; 
  • транспериневральную диффузию его в субпериневральное пространство; 
  • субарахноидальную диффузию из субпериневрального пространства; 
  • распространение анестетика под сосудистую оболочку спинного мозга;
  • распространение его в межклеточном веществе. 
По данным И. А. Витенбека (1980) эпидуральный блок является отсроченной спинальной анестезией. 

Задачей эпидуральной анальгезии в I периоде родов является «дифференциальная блокада», заключающаяся в наступлении, главным образом, симпатического и сенсорного блока при отсутствии двигательного. Это достигается применением меньших концентраций местных анестетиков (например, 0,25% раствора бупивакаина). При необходимости полной сенсорной и двигательной блокады вводится более концентрированный раствор анестетика (0,5% бупивакаин). 

Как правило, длительную эпидуральную анальгезию начинают проводить при установлении регулярной родовой деятельности и раскрытии шейки матки не менее, чем на 3—4 см. Но у женщин с декомпенсированной экстрагенитальной патологией и тяжелыми формами гестоза эпидуральную блокаду можно проводить с появлением первых схваток.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
  • 07.04.2013 14169 39
    Изосенсибилизация и иммуноконфликт в акушерстве и неонатологии

    Проблема иммунологических взаимоотношений плода и материнского организма до последнего времени остается актуальной и объединяет ряд вопросов, требующих незамедлительного решения в акушерстве и микропедиатрии. Установление того факта, что изоантигенная несовместимость по отдельным факторам крови може...

    Основы акушерства
  • 10.01.2014 10718 22
    Прелиминарный период

    Прелиминарный период наблюдается у 33% беременных, при сроке беременности 38-40 недель.  Нормальный прелиминарный период характеризуется редкими, слабыми схваткообразными болями внизу живота и в пояснице, возникающими на фоне нормального тонуса матки. Длительность его может достигать 6-8 часов. Зрел...

    Основы акушерства
  • 04.12.2013 10442 20
    Техника катетеризации подключичной вены

    При подключичном доступе могут быть использованы несколько точек в подключичной области: точки Аубаниака, Вильсона и Джилеса. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы; точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; то...

    Основы акушерства
показать еще
 
Акушерство и гинекология