Обезболивание при злокачественной гипертермии

10 Декабря в 11:17 1297 0


Злокачественная гипертермия — ЗГ (злокачественная гиперпирексия, стресс-синдром молниеносной гипертермии) — редко встречающаяся в клинической практике, но тяжелая температурная реакция организма, имеющая мультифакториальную природу Несмотря на редкость возникновения этого синдрома, ЗГ является объектом пристального внимания исследователей. 

История разработки проблемы ЗГ берет начало с 1922 г., когда впервые было сообщено о случаях резкого повышения температуры тела с летальным исходом у грудных детей после оперативных вмешательств. Такое состояние получило название «синдром Омбредана» (синдром «бледной гипертермии») по имени описавшего его автора. Этот синдром является одной из разновидностей ЗГ. 

Злокачественная гипертермия развивается через несколько часов после операции и характеризуется внезапным быстрым повышением температуры тела до 41—42°С и выше, резкой бледностью и сухостью кожи, цианозом вокруг глаз и гy6, поверхностным тахипноэ, тахикардией, прогрессирующим снижением артериального давления, олигурией, беспокойством, потерей сознания, развитием судорожного синдрома. Смертельный исход развивается в течение суток после операции. Летальность без адекватных терапевтических вмешательств достигает 95%. 

В настоящее время хорошо известно, что подавляющее большинство случаев ЗГ связано с выполнением хирургических операций, а факторами, провоцирующими развитие такой реакции, являются средства для ингаляционного наркоза и деполяризующие миорелаксанты. Характер оперативного вмешательства не имеет значения для возникновения ЗГ, а среди анестетиков чаще всего провоцирует ЗГ фторотан (галотан), причем его применение в сочетании с деполяризующими миорелаксантами увеличивает риск развития ЗГ. Развитие ЗГ могут вызывать также нейролептики и местные анестетики. 

Синдром ЗГ иногда развивается уже через 20 мин от начала операции, либо спустя несколько часов и даже суток после нее. Отмечалось, что ЗГ может не развиться при проведении первой операции, выполняемой под наркозом. Описан случай, когда синдром возник только во время выполнения пятой операции у 14-летней девочки. Описаны также редкие случаи возникновения ЗГ при инфекционных заболеваниях, токсикозах и длительной мышечной работе в условиях повышенной внешней температуре и влажности.

Начиная с 1960 года, было установлено, что злокачественная гипертермия, наблюдаемая в послеоперационном периоде, имеет генетическую природу, наследуемую, преимущественно, по аутосомно-доминантному типу. Указанный синдром рассматривают как патологию скелетных мышц и, в частности, структур мембран мышечных волокон. 

Из физиологии скелетных мышц известно, что процесс сокращения связан с накоплением ионов кальция в саркоплазме выше критического уровня. Поступление кальция происходит через мембранные каналы из мест депонирования — саркоплазматического ретикулума, митохондрий и межклеточного пространства. Расслабление мышц происходит в результате «откачки» ионов кальция из саркоплазмы с помощью кальциевого насоса — Са-АТФазы и уменьшения концентрации ниже пороговой величины. Это приводит к расслаблению мышц. 

В случае, если кальциевый насос не справляется с этой задачей, либо концентрация кальция по каким-либо причинам остается высокой, расслабления мышц не происходит, и они остаются в сокращенном состоянии. По всей вероятности это механизм лежит в основе развития мышечной ригидности при ЗГ. В свою очередь, развитие мышечной ригидности приводит к развитию тканевой гипоксии скелетных мышц в результате нарушения в них тканевого кровотока. Тканевая гипоксия усугубляется еще и тем, что в этих условиях: резко возрастают запросы мышц в кислороде. В условиях нарушенной работы внешнего аппарата дыхания гипоксия становится системной, что замыкает порочный круг и способствует развитию тканевого ацидоза. 

Ранним признаком развития ЗГ, который должен насторожить врача, является ригидность скелетных мышц. В первую очередь это касается жевательной мускулатуры, затем мышц кистей, стоп, передней брюшной стенки, икроножных мышц. В анестезиологической практике возникновение ларингоспазма после введения деполяризующих миорелаксантов должно насторожить анестезиолога на предмет развития ЗГ. При этом надо помнить, что существуют и неригидные формы ЗГ. 

Следующим симптомом развития ЗГ является быстро нарастающая тахикардия (до 160—200 в минуту), аритмии, подъем артериального давления и быстрый подъем температуры тела. 

Описаны клинические случаи, когда температура достигала отметки 44,4°С. Параллельно с этими симптомами нарастает тахипноэ, усиление потоотделения. Кожные покровы чаще гиперемированы, горячие на ощупь. Усиленная перспирация приводит к дегидратации, уменьшению диуреза и развитию функциональной почечной недостаточности. В результате повреждения мышечных волокон, как следствие длительной контрактуры, отмечается выход миоглобина из мышечных волокон и последующая фильтрация через капилляры клубочков почек. Клинически это проявляется появлением темно-красной мочи. Выраженная миоглобинурия может привести к органическому поражению почек и развитию острой почечной недостаточности. Поражение почек может сочетаться с тяжелым поражением печени (10% случаев). Поражение почек и печени усугубляется либо провоцируется развитием ДВС-синдрома. На этом фоне очень вероятно появление мозговой симптоматики: головной боли, головокружения, амнезии, зрительных галлюцинаций. 

При отсутствии специального лечения симптомы продолжают прогрессировать вплоть до гибели больного. Особенностью и причиной наступления клинической смерти чаще всего является остановка сердца в систоле. Последняя обусловлена, вероятно, избыточным накоплением кальция в саркоплазме кардиомиоцитов. Возможно развитие клинической смерти и на фоне остановки дыхания, что обусловлено отеком-набуханием ткани мозга с последующим вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие и сдавлением продолговатого мозга. 


Исход злокачественной гипертермии зависит от своевременной диагностики и лечения этого состояния. Очень важно перед оперативным вмешательством собрать тщательный семейный анамнез. Больного следует расспросить об оперативных вмешательствах, которым подвергались родственники, об осложнениях и причинах смерти родственников. При выявлении факторов риска следует исключить ингаляционные анестетики и деполяризующие миорелаксанты. В случае если ЗГ развилась во время оперативного вмешательства, но операцию невозможно завершить, рекомендуют перейти на барбитураты и закись азота в сочетании с нейролептанальгезией. 

Учитывая данные о патогенезе ЗГ, очевидным является применение средств, стабилизирующих клеточные мембраны и нарушающих транспорт свободного Са++ через каналы сарколеммы и внутриклеточные мембраны СПР и митохондрий в саркоплазму. Из средств этой группы наиболее эффективным оказался препарат дантролен (производное гидантоина), внедрение которого в клиническую практику в 1979 г. позволило снизить летальность от ЗГ с 60—80% до 20—25%.

Дантролен нарушает высвобождение Са++ из саркоплазматического ретикулума, таким образом действуя не на центральные синапсы, а на внутриклеточные структуры эффекторных органов. Необходимо отметить, что сердце и гладкая мускулатура очень слабо реагируют на действие препарата, возможно, потому, что высвобождение в них ионов Са++ идет по другому механизму. 

Дантролен вводят болюсно 1—2 мг/кг (до 10 мг/кг) в 60 мл стерильной воды (без добавления глюкозы или электролитных растворов); поддерживающую дозу вводят по 2,5 мг/кг (инфузия в течение 60 мин) каждые 4 часа в течение суток. Максимальная концентрация составляет 0,33 мг/мл. 

Использование классических блокаторов Са-каналов (верапамил, изоптин, нифедипин, кордафен и др.) не выявило их особых преимуществ. Эффективным считается использование для этих целей новокаина, учитывая его стабилизирующее влияние на клеточные мембраны и блокаду Na-, Са-каналов, кроме того, важно и его противоаритмическое действие. В то же время нужно помнить, что случаи ЗГ описаны и при использовании новокаина для местной анестезии. В качестве антагониста ионов Са++ рекомендуется внутримышечное введение сульфата магния. 

Как стабилизаторы клеточных мембран; хороший эффект оказывают глюкокортикоидные гормоны. Целесообразность их введения определяется и тем, что синдром ЗГ характеризуется выраженным истощением пучковой зоны коры надпочечников, где синтезируются глюкокортикоиды. С целью нейровегетативной блокады для уменьшения теплопродукции и увеличения теплоотдачи используются нейролептики, ганглиоблокаторы, альфа-адреноблокаторы. Хороший эффект дают обычные жаропонижающие средства, пиролитические смеси. Наряду с медикаментозными средствами коррекции гипертермической реакции существенная роль в терапии ЗГ принадлежит физическим методам охлаждения организма. 

Среди них:
  • прикладывание пузырей со льдом или холодной водой к области магистральных сосудов (боковые поверхности шеи, подмышечные и паховые области), а также к голове и на область печени;
  • обдувание холодным воздухом с помощью вентилятора; 
  • обертывание больного на 15—20 мин простынями, смоченными водой температуры 15—18° С; 
  • растирание кожи разведенным спиртом; 
  • неоднократное (по 10—15 мин) погружение больного в ванну с постепенно снижающейся температурой воды от 37,5 до 30°С;
  • промывание желудка и толстой кишки холодным (8—10°С) изотоническим раствором натрия хлорида; 
  • промывание мочевого пузыря холодным раствором фурацилина; 
  • внутривенное введение охлажденных до 4°С концентрированных растворов глюкозы с инсулином и солевых растворов; 
  • переливание охлажденной плазмы, отмытых эритроцитов особенно показанное больным с ДВС-синдромом; 
  • промывание брюшной полости холодными растворами электролитов. 
Для борьбы с гипоксией, гиперкапнией, дыхательным и метаболическим ацидозом проводится вентиляция легких смесью воздуха с кислородом, внутривенное введение растворов натрия гидрокарбоната, трисамина. Для предупреждения ОПН целесообразно введение маннита или фуросемида с охлажденными растворами электролитов. Использование в комплексной терапии этого синдрома глюкозо-инсулиновых смесей, препаратов глюкокортикоидных гормонов и фуросемида позволяет эффективно бороться с гиперкалиемией, так как перечисленные средства выводят К+ из организма (глюкокортикоиды, фуросемид) или увеличивают поступление этого катиона внутрь клеток (инсулин). 

Кроме того, антигиперкалиемическое действие оказывают и мероприятия, направленное на устранение ацидоза. Для профилактики тромбозов и коагулопатии потребления (в случае развития ДВС-синдрома) необходимо использовать гепарин. Рекомендуемое некоторыми авторами введение сердечных гликозидов при развитии острой сердечной недостаточности требует отдельного обсуждения и проверки в связи с особенностями структурно-метаболических нарушений в миокарде, в частности обмена Са++ в случае ЗГ, связанных с генетической патологией поперечнополосатой мышечной ткани. Такого же отношения заслуживают попытки использовать в этих случаях внутрисердечное введение препаратов Са++, а также адреналина для восстановления работы сердца, учитывая, что остановка сердца нередко происходит в систоле в результате избыточного накопления Са++ в саркоплазме.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
  • 07.04.2013 14185 39
    Изосенсибилизация и иммуноконфликт в акушерстве и неонатологии

    Проблема иммунологических взаимоотношений плода и материнского организма до последнего времени остается актуальной и объединяет ряд вопросов, требующих незамедлительного решения в акушерстве и микропедиатрии. Установление того факта, что изоантигенная несовместимость по отдельным факторам крови може...

    Основы акушерства
  • 10.01.2014 10741 22
    Прелиминарный период

    Прелиминарный период наблюдается у 33% беременных, при сроке беременности 38-40 недель.  Нормальный прелиминарный период характеризуется редкими, слабыми схваткообразными болями внизу живота и в пояснице, возникающими на фоне нормального тонуса матки. Длительность его может достигать 6-8 часов. Зрел...

    Основы акушерства
  • 04.12.2013 10465 20
    Техника катетеризации подключичной вены

    При подключичном доступе могут быть использованы несколько точек в подключичной области: точки Аубаниака, Вильсона и Джилеса. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы; точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; то...

    Основы акушерства
показать еще
 
Акушерство и гинекология