Обезболивание при синдроме Мендельсона

10 Декабря в 11:11 1351 0
Аспирационная пневмония была описана в 1946 году C. L. Mendelson как особое осложнение общей анестезии в акушерстве. При этом указывалось на два варианта аспирационного синдрома: 
1 — обструкция дыхательных путей пищевыми массами — с возникновением механического препятствия дыханию, 
2 — кислотно-аспирационный гиперергический пневмонит, протекающий в форме астмоподобной реакции. 

Профессор А. П. Зильбер (1997) в III томе своих «Этюдов», широко известных в анестезиологических кругах, характеризуя это осложнение, указывает, что его развитию у беременных способствует, кроме вышеназванных факторов, следующие: увеличение объема внесосудистой воды в легких и иммунологический фон в виде гиперчувствительности при беременности, увеличивающие вероятность и тяжесть РДС. 

Тяжесть аспирационного пневмонита зависит, во-первых, от кислотности желудочного сока — так, при pH <1,2 отек легких выявляется в 90% случаев, если pH >2,5, аспирация во время анестезии может пройти бесследно. Во-вторых, играет роль количество попавшего в легкие желудочного содержимого: аспирация до 0,6 мл/кг с pH =1,0 чаще всего даже не требует лечения. При попадании 0,8 мл/кг развивается тяжелый РДС с высоким уровнем летальности. 

При попадании кислого желудочного содержимого в легкие развивается ларинго- и бронхиолоспазм. В ответ на раздражение дыхательных путей возникает брадиаритмия, обусловленная вагальными рефлексами. В этой ситуации алгоритм неотложных мероприятий должен включать применение М-холинолитика — атропина, β-адреномиметика — алупента, миорелаксантов, интубации и ИВЛ. При необходимости начинают сердечно-легочную реанимацию. 

Дальнейшие мероприятия должны преследовать цель — ограничение распространения желудочного содержимого. Если консистенция аспирата относительно твердая, больную поворачивают на левый бок и пытаются очистить дыхательные пути с возможным применением бронхоскопии. Не следует поднимать головной конец, так как это облегчит попадание аспирированного содержимого в альвеолы, наоборот, после интубации и раздувания манжетки женщину переводят в положение Тренделенбурга. Для нейтрализации кислотного аспирата применяют аэрозольное введение и инстилляции гидрокарбоната натрия. По мнению А. П. Зильбера, применение лаважа с целью удаления аспирированного желудочного содержимого малоэффективно. При необходимости сразу же начинают ИВЛ под контролем пульсоксиметрии. 

Эффективным считается введение с противовоспалительной целью глюкокортикоидов путем ингаляций или внутривенно. Необходимо раннее начало антибактериальной терапии. 

После короткого бессимптомного периода следует развитие респираторного дистресс-синдрома или синдрома острого легочного повреждения. Патогенез, клиника и лечение этого состояния подробно описаны нами в соответствующей главе. 

Профилактика аспирационного синдрома включает следующие мероприятия: 

1. В первую очередь — более широкое применение региональных методов анестезии там, где это возможно. 

2. В роддоме должно иметься необходимое оборудование — наклоняющийся стол, отсос, ларингоскоп, бронхоскоп; должны использоваться только интубационные трубки с манжеткой. 

3. Традиционно применявшееся длительное голодание, как способ борьбы с аспирацией, по справедливому мнению профессора А. П. Зильбера, увеличивает секрецию желудочного сока и замедляет эвакуацию желудочного содержимого. Более рационально назначение 50 мл воды за 2 часа до операции: в результате разводится желудочное содержимое с повышением pH и ускоряется опорожнение желудка. 

4. Снижение кислотности желудочного содержимого: 
а) применением Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов — 2 мл 10% раствора циметидина внутривенно не позднее, чем за час до операции; 
б) приемом светлых растворов антацидов — 15—30 мл 0,3 М раствора цитрата натрия за 30—40 мин до вводного наркоза. Обращается внимание на то, что использование антацидов в виде взвесей (алмагеля) не рекомендуется, так как в случае аспирации твердые частицы взвеси повреждают альвеолы так же, как соляная кислота желудочного сока. 

5. Ускорение опорожнения желудка введением метоклопрамида (церукала) — 2 мл 0,5% раствора внутривенно или внутримышечно. 

6. Эвакуация желудочного содержимого при помощи толстого зонда перед наркозом, если состояние пациентки это позволяет, перед вводным наркозом зонд извлекается, после интубации вводится вновь. 

7. Применение приема Селлика в течение вводного наркоза — прижатие гортани к позвоночнику помощником, благодаря чему пищевод пережимается. Этот прием должен выполняться до момента раздувания манжетки интубационной трубки. 

8. Быстрая индукция в наркоз и интубация трахеи, применение деполяризующих миорелаксантов быстрого действия (группы сукцинилхолина), обеспечивающих ускоренную интубацию. 

Если при прямой ларингоскопии во время интубации обнаруживается свершившаяся регургитация, предлагается введение интубационной трубки, приготовленной для интубации трахеи, в пищевод и отсасывание через нее, а также из ротоглотки желудочного содержимого. Сразу же другой интубационной трубкой производится интубация трахеи, отсасывание через нее желудочного содержимого, попавшего в дыхательные пути, и начинается вентиляция легких.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
  • 12.12.2013 17347 30
    Клинически узкий таз

    Клинически узким называется таз, создающий препятствие для продвижения плода во время родового акта. Причинами возникшей диспропорции являются: анатомически узкий таз, крупный плод, плохая способность костей черепа плода к конфигурации при переношенной беременности, неблагоприятные вставления головк...

    Основы акушерства
  • 07.04.2013 16862 43
    Изосенсибилизация и иммуноконфликт в акушерстве и неонатологии

    Проблема иммунологических взаимоотношений плода и материнского организма до последнего времени остается актуальной и объединяет ряд вопросов, требующих незамедлительного решения в акушерстве и микропедиатрии. Установление того факта, что изоантигенная несовместимость по отдельным факторам крови може...

    Основы акушерства
  • 10.01.2014 13378 31
    Прелиминарный период

    Прелиминарный период наблюдается у 33% беременных, при сроке беременности 38-40 недель.  Нормальный прелиминарный период характеризуется редкими, слабыми схваткообразными болями внизу живота и в пояснице, возникающими на фоне нормального тонуса матки. Длительность его может достигать 6-8 часов. Зрел...

    Основы акушерства
показать еще