Обезболивание малых акушерских операций

10 Декабря в 10:25 2091 0


При ситуациях, связанных с прерыванием беременности или при таких акушерских операциях, как ручное обследование полости матки, отделение и выделение последа, восстановление промежности при разрывах, перинео- и эпизиотомии, когда не стоит задача исключить вредные влияния на плод, для обезболивания манипуляций пригодны практически все виды анестезии. 

Операция выскабливания полости матки при самопроизвольном аборте чаще всего выполняется в условиях в/в наркоза. Предпосылками к более широкому использованию в/в анестетиков — тотальной внутривенной анестезии (ТВА) — стали следующие моменты (А. А. Бунатян, 1998): 

1. Цитогенетические эффекты ингаляционных анестетиков на анестезиологов и другой персонал операционных. 

2. Повышение заболеваемости среди анестезиологов, включая онкологические, по сравнению с другими медицинскими специальностями. 

3. Отрицательные эффекты ингаляционных анестетиков на функции жизненно важных органов: депрессия миокарда, повреждение почек (энфлюран, изофлюран), повышение эпилептогенного потенциала (энфлюран), коронарный steal-феномен (изофлюран), гематологические изменения (N2O) и др. 

4. Быстрое избирательное действие и управляемость новых гипнотиков, анальгетиков, антагонистов. 

5. Появление новых технических средств-дозаторов, поддерживающих стабильную концентрацию внутривенных средств в крови.

6. Работы по созданию приборов, контролирующих глубину и степень анестезии по принципу обратной связи с использованием фармакокинетических моделей. 

Премедикация перед введением анестетиков проводится обычно 0,3—0,6 мг атропина, 5—10 мг диазепама.

В настоящее время наиболее безопасной и доступной является анестезия с использованием кетамина. Выбор данного анестетика обусловлен следующими его свойствами: 
  • введение кетамина сопровождается стимуляцией α-адренорецепторов и высвобождением норадреналина из периферических органов; со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются следующие изменения — увеличение АД и в большом и в малом круге кровообращения на 15—40 мм рт. ст., увеличение ЧСС на 15—35 ударов в мин. МОК возрастает на 0,5—2 л/мин; эти явления носят транзиторный характер (не более 5—10 мин) и не требуют специальной терапии; 
  • при хирургической стадии кетаминового наркоза чаще всего сохраняются световые, роговичные и, что очень важно, глоточные и гортанные рефлексы; это позволяет больному кашлять и глотать во время операции и существенно снижает опасность аспирации; не наблюдается значительного расслабления жевательных мышц и интраоральной мускулатуры, в результате чего сохраняется проходимость дыхательных путей; 
  • при использовании клинических доз препарата сохраняется эффективное спонтанное дыхание; депрессия дыхания возможна лишь при значительной (в 3—7 раз) передозировке препарата; кратковременное апноэ (не более 30—40 с) может наступить при быстром в/в введении препарата и обычно не требует специальной терапии; 
  • индукция в наркоз происходит быстро, без возбуждения; в/в дозы 1—3 мг/кг, как правило, достаточно для проведения наркоза в течение 8—15 мин; при в/м введении начальная доза составляет 4—8 мг/кг, при этом хирургическое обезболивание достигается через 3—7 мин и длится от 12 до 25 мин. 
Поддерживающая анестезия осуществляется повторным введением кетамина в дозе 1—3 мг/кг через 10—15 мин или в/в капельным введением препарата в дозе 0,1—0,3 мг/кг/мин. 

Кетамин хорошо сочетается с другими средствами для наркоза (наркотическими анальгетиками и ингаляционными средствами). 

Неблагоприятные последствия кетамина (галлюцинации и возбуждение в раннем послеоперационном периоде, тошнота, рвота, пространственная дезориентация) возникает в 20 — 45 % случаев. Назначение в премедикации сибазона (5—10 мг) или дроперидола (2,5—5 мг) практически всегда предупреждает появление этих реакций. 

Противопоказаниями к применению кетамина является гестоз, артериальная гипертензия различной этиологии в большом и малом кругах кровообращения; психические заболевания в анамнезе. 

Другим широко применяемым в амбулаторных условиях анестетиком стал диприван (пропофол), по химической структуре представляющий собой 2,6-диизопропилфенол. По механизму действия препарат сходен с бензодиазепинами — происходит ингибирование ГАМК-медиаторной трансмиссии. 

Способность препарата вызывать хорошую миорелаксацию используется для введения «ларингеальной маски» — современного средства поддержания проходимости дыхательных путей. Диприван может угнетать самостоятельное дыхание при превышении дозировки или рекомендуемого темпа введения. За счет снижения общего периферического сопротивления возможно развитие гипотензии: АД снижается на 10—35 % от исходного. Ваготонические эффекты дипривана (способность вызывать брадикардию) обуславливают необходимость включения в премедикацию атропина или метацина. Диприван не обладает выраженной анальгетической активностью, а только способен снижать порог болевой чувствительности. Таким образом, препарат является гипнотиком короткого действия и для достижения других компонентов анестезии (анальгезии, нейро-вегетативной блокады, миорелаксации) необходимо использование специальных средств.

Диприван рекомендуется вводить по 4 мл (40 мг) каждые 10 с до появления клинических признаков анестезии. В среднем доза составляет 2—2,5 мг/кг. Индукционные характеристики препарата приведены в таблице. 

Нежелательным эффектом дипривана является его раздражающее действие на интиму сосудов. Предупредить это явление можно введением лидокаина (1:20 по отношению к объему дипривана) или перед применением дипривана, или в смеси с ним. 

Тератогенных эффектов дипривана в эксперименте не выявлено, но фирма-производитель не рекомендует применять препарат в I и III триместрах беременности и при родоразрешающих операциях. 

По быстроте наступления гипнотического эффекта диприван сходен с сомбревином. Однако способность последнего вызывать тяжелые анафилактические реакции за счет высвобождения гистамина привела к запрещению использования этого препарата в большинстве стран. Исходя из этого, мы не можем рекомендовать применение сомбревина.

Таблица 1
Фармакокинетические параметры некоторых в/в седативно-гипнотических препаратов (по J.Hemelrijck and F.White, 1996) 
Название
Период
полувы-
ведения
(ч)
Связывание
с белком
(%)
Объем
распределе-
ния при
постоянной
инфузии
(л/кг)
Клиренс
(мл/мин/кг)

Тиопентал

2-4

85

2,5

3,4

Метогекситап

5-6

85

2,2

11

Пропофол

2-4

98

2-10

20-30

Мидазолам

1,5-3,0

96-98

0,7-1,7

6,4-11

Диазепам

10-15

98

0,7-1,7

0,2-0,5

Лоразепам

3-10

98

0,8-1,3

0,8-1,8

Этомидат

2-4

75

2,5-4,5

18-25

Кетамин

11-16

12

2,5-3,5

12-17


Таблица 2
Индукционные характеристики и дозы седативно-гипнотических препаратов (по J.Hemelrijck and F.White, 1996) 
Назва-
ние
Индук-
ционная
доза
(мг/кг)
Начало
(с)
Продол-
житель-
ность
(мин)
Судо-
рожная
актив-
ность
Боль
при
инъек-
ции
Влияние
на ЧСС
Влияние
на АД
Тиопен-
тал

3-6

<30

5-10

+

0(+)

Мето-
гекси-
тал

1-3

<30

5-10

++

+

↑↑

Пропо-
фол

1,5-2,5

15-45

5-10

+

++

0(↓)

↓↓

Мида-
золам

0,2-0,4

30-90

10-30

*

0

0

Диазе-
пам

0,3-0,6

45-90

15-30

*

+/+++

0

Лора-
зепам

0,03-0,06

60-120

60-120

*

++

0

Этоми-
дат

0,2-0,3

15-45

3-12

+++

+++

0

0

Кета-
мин

1-2

45-60

10-20

+

0

ТТ

↑↑

Элта-
нолол

0,5-0,8

30-90

5-20

+

0

ТТ(?)

↓(?)

0 — отсутствует; + — минимальная; ++ — средняя; +++ — сильная; ↓ — понижение; ↑ — повышение; * — обладает противосудорожным действием. 

Недостатки ТВА: 
  • трудность контроля достаточности анестезии, особенно в условиях миорелаксации, нередко ведущая к пробуждению больных на операционном столе (avareness); 
  • вероятность послеоперационной депрессии дыхания, обусловленной введением различных наркотических синергистов; 
  • необходимость раздельного введения лекарственных средств, потребность в инфузионных насосах, точных расчетов концентрации и скорости введения;  
  • трудность контроля за глубиной анестезии, в отличие от ингаляционных анестетиков (Sear, 1991). 
Обязательным условием для проведения наркоза является 6-часовое голодание. 

Кроме общей анестезии для проведения операции выскабливания полости матки предложен метод гипоэстезии (Crawford, 1984), заключающийся во в/в введении смеси, содержащей наркотический анальгетик (петидин 100 мг или морфин 10 мг) и транквилизатор (диазепам 10 мг). Эти препараты разводятся до 20 мл и вводятся в/в медленно. Можно усилить анальгезию предварительной ингаляцией N2O.

Для обеспечения релаксации шейки матки рекомендуется использовать ингаляцию салбутамола — β-2-адреностимулятора при помощи стандартного аэрозольного баллона. Достаточно 2 глубоких вдохов. Гипоэстезию нельзя применять у пациенток с гипотензией или гиповолемией. 

При прерывании беременности во II триместре идеальным методом является эпидуральная анестезия. Техника выполнения блокады аналогична методике при обезболивании родов. Дополнительно можно проводить седацию сибазоном или другими гипнотиками (см. таблицу): 

Таблица 3
Обычные дозы некоторых препаратов, используемых для получения седативного эффекта (по Oh Т. Е., 1992) 

Препарат

Однократная доза

Доза при длительной в/в инфузии

Морфин

0,1-0,2 мг/кг

10-50 мкг/кг в час

Фентанил

1,0-2,0 мкг/кг

2,0-4,0 мкг/кг в час

Мидозалам

0,05-0,1 мг/кг

0,1 мг/кг в час

Диазепам

0,1-0,2 мг/кг

Пропофол

1-2 мг/кг

1-3 мг/кг в час

Кетамин

1-2 мг/кг

1-2 мг/кг в час

Обезболивание при операции наложения акушерских щипцов

Методом выбора при данной операции является калипсоловый наркоз (см. выше). Калипсол вводится из расчета 1—1,5 мг/кг. Методика и техника проведения наркоза аналогична вводному наркозу при операции кесарево сечение. Особенностью обезболивания малых акушерских операций является поверхностный уровень анестезии, минимальная дозировка наркотических препаратов при достаточной оксигенации и сохранении компенсаторных возможностей роженицы и плода. 

У рожениц с преэклампсией и эклампсией акушерские щипцы накладываются под в/в наркозом тиопенталом или масочным закисно-фторотановым наркозом. Необходимым условием является контроль за адекватным спонтанным дыханием, гемодинамикой и полная готовность наркозной и дыхательной аппаратуры к переводу больной на ИВЛ и проведению коррегирующей терапии. 

Ингаляционная анестезия при операции наложения акушерских щипцов, поворота плода с последующим извлечением предпочтительна в ситуациях, когда требуется полная релаксация матки. 

Фторотан дозируется в постепенно возрастающей концентрации, но не более 1,5 об.%, на фоне ингаляции О2; N2О с О2 подается в сочетании 1:1 или 2:1. 

Если во время родов осуществляется эпидуральная анестезия, то наложение акушерских щипцов не представляет затруднений. Методом выбора является также спинальная блокада (Crawford, 1984), охватывающая сегменты Th10-S5. Наступает полная анестезия и релаксация дна таза, но роженица сохраняет способность сотрудничать во время потуг. 

Кратковременную релаксацию матки можно вызвать, используя нитроглицерин (в/в дробно по 50—100—250 мкг в виде 0,01% раствора). Обязательное условие — устранение гиповолемии. Снижение АД можно купировать в/в введением 10 мг эфедрина. 

Восстановление промежности при разрывах или после эпизиотомии может выполняться в условиях эпидуральной или спинальной анестезии, если в целях обезболивания родов был установлен катетер в эпидуральное пространство. 

Может применяться метод гипоэстезии в комбинации с местной инфильтрационной анестезией или проводиться общий в/в наркоз. 

При гипотоническом маточном кровотечении для обезболивания ручного обследования полости матки, массажа и клеммирования параметрия методом выбора является в/в наркоз кетамином (1,5—2 мг/кг) в сочетании с оксибутиратом натрия (2 г) или реланиумом (10 мг). Наркоз должен проводиться на фоне инфузионно-трансфузионной терапии. 

Обезболивание при плодоразрушающих операциях может проводиться в условиях ТВА, при длительных операциях целесообразно проведение эндотрахеального наркоза с применением мышечных релаксантов и кратковременной ингаляцией фторотана в целях управляемой гипотонии матки. 

При проведении таких операций необходимо иметь запасы инфузионно-трансфузионных сред и надежный венозный доступ для своевременного возмещения кровопотери. При имеющемся риске инфицирования и развития септических осложнений рекомендуется в премедикацию включать глюкокортикоиды.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
  • 07.04.2013 14148 39
    Изосенсибилизация и иммуноконфликт в акушерстве и неонатологии

    Проблема иммунологических взаимоотношений плода и материнского организма до последнего времени остается актуальной и объединяет ряд вопросов, требующих незамедлительного решения в акушерстве и микропедиатрии. Установление того факта, что изоантигенная несовместимость по отдельным факторам крови може...

    Основы акушерства
  • 10.01.2014 10713 22
    Прелиминарный период

    Прелиминарный период наблюдается у 33% беременных, при сроке беременности 38-40 недель.  Нормальный прелиминарный период характеризуется редкими, слабыми схваткообразными болями внизу живота и в пояснице, возникающими на фоне нормального тонуса матки. Длительность его может достигать 6-8 часов. Зрел...

    Основы акушерства
  • 04.12.2013 10426 20
    Техника катетеризации подключичной вены

    При подключичном доступе могут быть использованы несколько точек в подключичной области: точки Аубаниака, Вильсона и Джилеса. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы; точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; то...

    Основы акушерства
показать еще
 
Акушерство и гинекология