Нейроэндокринные синдромы в акушерстве и гинекологии

09 Апреля в 13:48 6663 0


Плазмаферез в комплексном лечении синдрома гиперстимуляции яичников

Одной из основных проблем современной медицины являются побочные реакции различной степени тяжести в ответ на проводимое лечение. К таким состояниям относится синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), нередко развивающийся при индукции овуляции (ИО). ИО — широко распространенное сегодня лечебное воздействие, применяемое для достижения беременности при бесплодии, обусловленном нарушениями процессов овуляции, а также в программе экстракорпорального оплодотворения — ЭКО.

СГЯ — это патологический симптомокомплекс, характеризующийся значительным увеличением яичников со множеством кист в них, иногда разрывом их и кровотечением, наличием выпота в брюшной и плевральной полостях, гиповолемией, гемоконцентрацией, гиперкоагуляцией, тромбоэмболией магистральных сосудов, развитием электролитного дисбаланса, изменением почечной перфузии.

Впервые о возникновении СГЯ со значительным увеличением яичников на фоне проводимого лечения гонадотропинами сообщил J. Ridberg в 1942 г. В 1961 г. в научной литературе были описаны три случая летального исхода от внутрибрюшного кровотечения при разрыве яичников и анурии на фоне развития СГЯ. В 1962 г. A. Southan и N. Ivanovsky впервые описали тяжелую форму СГЯ на фоне лечения кломифеном. В 1965 г. М. Moses сообщил о смерти больной с СГЯ от тромбоэмболии. В 1970 г. М. Roland описал развитие СГЯ при применении комбинированной схемы ИО гонадотропинами и кломифеном.

К настоящему времени в литературе имеются сообщения о развитии СГЯ при использовании практически всех известных гормональных индукторов овуляции: препаратов группы кломифена, гонадотропинов, агонистов гонадолиберина.

Частота СГЯ, по данным литературы, колеблется от 2,5% до 44%. Частота легких форм СГЯ составляет 8—23%, средних — 0,05—7, тяжелых — 0,08—10%. Столь значительные расхождения в оценках частоты связаны с использованием авторами разных критериев для диагностики этого осложнения, средств и методик ИО, качеством профилактических мероприятий, неоднородностью групп больных.

Определяется прямая зависимость частоты и степени тяжести СГЯ от применяемой схемы НО: наименьший риск возникновения СГЯ наблюдается при пульсирующем введении РГЛГ, наибольший — при использовании препаратов а-ГнРГ для предварительной десенситизации репродуктивной системы.

Существует несколько классификаций СГЯ. Все они основаны на определении степени тяжести клинических проявлений синдрома. Для практической медицины наиболее удобна классификация Е. Rabau и соавт., модифицированная A. Golan и соавт. в 1989г.:

I. Легкая
1) Абдоминальный дискомфорт
2) (1) + тошнота, рвота, диаррея Увеличение яичников более 5—12 см

II. Средняя
3) I + ультразвуковая диагностика асцита

III. Тяжелая
4) II + клинически установленный асцит и/или гидрото ракс, затрудненное дыхание
5) II + изменение реологических свойств крови, объема, концентрации, гиперкоагуляция, изменение почечной перфузии.

D. Navot и соавт. выделили критическую форму СГЯ.

До настоящего времени окончательно не решен вопрос о патогенезе СГЯ. Большинство исследователей выделяют следующие этапы формирования СГЯ:
1. Увеличение яичников, формирование различных кист в них.
2. Перераспределение жидкости из интраваскулярного пространства вследствие увеличения сосудистой проницаемости, что сопровождается гиповолемией, гемоконцентрацией, гиперкоагуляцией, в результате чего развивается асцит, гидроторакс, гидроперикард, возможно возникновение тромбоэмболии магистральных сосудов. Кроме того, обычно возникают существенные изменения в биохимических параметрах крови (электролитный дисбаланс, гипоальбуминемия и др.).

В формировании СГЯ большое значение имеет образование отека — избыточного накопления жидкости в межклеточном пространстве в результате нарушения обмена воды между кровью и тканями.

В механизме развития отека играют роль нарушения водного баланса (особенно сдвиг его в сторону накопления воды в организме), микроциркуляции, изменения гидростатического и осмотического, особенно коллоидно-осмотического (онкотического) давления, повышение проницаемости капиллярных сосудов, нарушения лимфооттока, а также нервной и гуморальной регуляции водно-электролитного обмена.
Т. Engel (1972) предложил рабочую схему патогенеза СГЯ: быстрая фильтрация жидкой части крови приводит к гиповолемии и гемоконцентрации. Гиповолемия, в свою очередь, вызывает снижение почечной перфузии, что способствует вторичному возникновению олигурии, нарушению электролитного баланса, гиперкалиемии и азотемии. Повышенная проницаемость и склонность тканей к отеку ведет к увеличению яичников с последующим образованием асцита, гидроторакса и др. Гиповолемия клинически проявляется гипотензией, тахикардией, увеличением гематокрита, гиперкоагуляцией; олигурия и азотемия в тяжелых случаях могут проявляться симптомами уремии.

Причина изменений проницаемости сосудистой стенки до сих пор окончательно не установлена. Многие авторы указывают на роль повышенной секреции эстрогенов в изменении капиллярной проницаемости, однако в эксперименте не удалось получить СГЯ при введении больших доз эстрогенов.

В литературе существуют противоречивые сообщения о роли гистамина, серотонина и простагландинов в патогенезе СГЯ. Ряд научных работ посвящен подъему уровня пролактина, прогестерона, тестостерона и их влиянию на развитие СГЯ. В последние годы особое внимание уделяется концепции, согласно которой активация ренин-ангиотензи-новой системы является одним из основных звеньев патогенеза СГЯ. Известно, что ангиотензины, в особенности ангиотензин II, активизируют вазоконстрикцию, повышают посткапиллярное сопротивление, биосинтез альдостерона и простагландинов, участвуют в стероидогенезе, усиливают проницаемость сосудов и неоваскуляризацию.

Выдвинута гипотеза об участии яичниковой иммунной системы в индукции СГЯ. Предположения основываются на полученных in vitro данных об участии цитокининов (интерлейкинов 1 и 6) в стероидогенезе, пролиферации и лютеинезации гранулезных клеток, неоваскуляризации развивающихся фолликулов.

Патогенез синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ)
Патогенез синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ)

Патологоанатомические изменения при СГЯ характеризуются значительным увеличением яичников, множеством фолликулярных и текалютеиновых кист, отеком стромы. Кисты заполнены прозрачным или геморрагическим содержимым. На поверхности яичников нередко обнаруживаются следы разрывов кист и участки некроза. Матка и маточные трубы, как правило, не изменены.

При микроскопическом исследовании ткани яичников находят множественные лютеиновые кисты с геморрагической инфильтрацией, лютеинизацию фолликулярных кист, некроз коркового вещества, отек стромы с множественными кровоизлияниями.

Для определения степени тяжести развившегося СГЯ следует учитывать совокупность клинических и лабораторных данных. Некоторые авторы выделяют субклиническую форму СГЯ на основании выявления высокого уровня эстрадиола в крови и наличия персистирующих овариальных кист без клинических проявлений СГЯ. Легкая степень тяжести СГЯ характеризуется увеличением размеров яичников до 6 см с множеством фолликулов и кистозных образований, абдоминальным дискомфортом, иногда тошнотой, рвотой, диареей, метеоризмом. Легкая степень СГЯ может не сопровождаться клиническими проявлениями и при ИО встречается довольно часто.

Средняя степень СГЯ характеризуется увеличением размеров яичников до 6—12 см с множеством кист и отеком стромы. Отмечается вздутие живота, боли, метеоризм, при УЗ сканировании определяется свободная жидкость в брюшной полости.

При тяжелой степени СГЯ величина яичников более 12 см с множеством фолликулиновых, лютеиновых и геморрагических кист с отеком стромы. Кроме того, отмечается асцит (до 3—5 л) и/или гидроторакс, затруднение дыхания, тахикардия (частота пульса до 120 уд/мин), снижение артериального давления. При лабораторных исследованиях выявляются изменения реологических свойств крови, нарушения водно-электролитного баланса, биохимических показателей крови, увеличение плазменного уровня ренина, альдостерона, эстрадиола, онкомаркера СА-125. При тяжелой степени синдрома возможно возникновение почечной и печеночной недостаточности.

Возникновение напряженного асцита, взрослого респираторного дистресс-синдрома, усиленной гемоконцентрации (гематокрит > 55%), лейкоцитоза (> 25х109/л), тромбоэмболических осложнений рассматривается как критическая форма СГЯ.

Угрожающим состоянием при тяжелой степени СГЯ является развитие взрослого респираторного дистресс-синдрома, развивающегося вследствие сдавления легких в результате образования асцита, больших овариальных кист, гидроторакса и гидроперикарда. Взрослый респираторный дистресс-синдром представляет собой прогрессирующее осложнение СГЯ с 50% смертностью в течение трех дней. Это состояние может сопровождаться различными патологическими процессами, такими, как шок, сепсис, ДВС-синдром, жировая эмболия и др.

Тромбоэмболические осложнения при СГЯ связаны с нарушением коагуляционных свойств крови. Могут отмечаться нарушения функции печени, болевой синдром, повышение уровня билирубина и печеночных ферментов, однако эти нарушения являются транзиторными и постепенно нормализуются по мере регрессии СГЯ.

В научной литературе описывается возможность развития острой олиго- или анурии при тяжелой форме СГЯ. Такие явления возникают вследствие максимальной стимуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и почечных концентрирующих механизмов в связи с экстраваскулярным переполнением и истощением интраваскулярного объема. В крови отмечается повышение уровней мочевины и креатинина.

В редких случаях при СГЯ наблюдается разрыв кист яичников с внутрибрюшным кровотечением.

Клиническая картина СГЯ развивается в течение 1—2 сут — от появления симптомов дискомфорта в брюшной полости до самых тяжелых проявлений. Если беременность не наступает, то симптоматика регрессирует довольно быстро, в течение 1—3 недель при СГЯ легкой и средней степени тяжести и до 3 месяцев при тяжелой степени синдрома. При наличии развивающейся беременности СГЯ протекает длительнее и тяжелее, что обусловлено интенсивной продукцией ХГ трофобластом.

Есть сообщения о случаях малигнизации яичников у пациенток с СГЯ. Постоянная стимуляция яичников гонадотропинами может давать прямой канцерогенный эффект или действовать совместно с повышенными концентрациями эстрогенов, которые являются результатом множественного фолликулярного роста, вызванного гиперстимуляцией яичников.

Определение групп риска по развитию СГЯ является первым шагом профилактики этого состояния:
1. Молодой возраст при небольшой массе тела, «вялое» поведение пациентки.
2. Высокий исходный уровень эстрадиола в крови.
3. Наличие синдрома поликистозных яичников.
4. Применение препаратов а-ГнРГ для предварительной десенситизации.
5. Чаще и быстрее СГЯ развивается у пациенток с наступившей беременностью, протекает он более длительно и тяжело.

Для более эффективного предотвращения СГЯ разработаны критерии его прогнозирования:
1. Динамическое УЗ-исследование, визуализирующее растущие фолликулы, позволяет выявить уже тенденцию к возникновению СГЯ.
2. Высокий уровень эстрадиола в крови в процессе ИО считается одним из важнейших критериев прогнозирования СГЯ. Особенно эффективным является его динамический контроль одновременно с УЗИ.
3. Новым перспективным критерием прогноза СГЯ является динамическое определение в крови уровня моноклонального антигена СА-125.
4. Величина гематокрита рассматривается как один из важнейших критериев степени тяжести СГЯ. Вследствие гемоконцентрации и общей стрессовой реакции может развиваться лейкоцитоз до 15,0—35,0х109/л.

К основным мерам профилактики СГЯ относятся следующие мероприятия:
1. Отмена инъекции «овуляторной» дозы ХГ и/или поддерживающих доз.
2. Прекращение дальнейшей ИО при выраженной тенденции к развитию СГЯ и при появлении его первых клинических симптомов.
3. Аспирация максимально возможного количества фолликулов и кист, возникших во время ИО.
4. Отмена переноса эмбрионов при риске развития СГЯ, криоконсервация и последующий перенос их в полость матки в очередном естественном или стимулированном цикле.
5. Продолжение введения а-ГнРГ предупреждает развитие СГЯ. Большинство авторов имеют единую точку зрения на основные принципы лечения СГЯ, однако выбор оптимальных методов и сроков терапии различных степеней тяжести синдрома остаются спорными.

Исходя из представления о том, что основным патофизиологическим механизмом СГЯ является острый переход жидкости из сосудистого русла в экстраваскулярное пространство, ведение больных должно быть консервативным и направленным в основном на мониторинг объема плазмы и его коррекцию.

Инфузионную терапию начинают с переливания кристаллоидных растворов, а в случаях сохранения повышенной гемоконцентрации и стойкой олигурии переходят на введение коллоидных и белковых растворов. Объем инфузионной терапии варьирует от 1,5 до 3 л в сутки. Применение антикоагулянтов обосновано при появлении угрозы тромбоэмболии.

Повышенное внутрибрюшное давление, вызванное напряженным асцитом, нарушает дыхание, способствует развитию застойных явлений в органах брюшной полости и почках, тромбозу сосудов. Эвакуация асцитической жидкости благоприятно сказывается на состоянии и самочувствии больных, приводит к нормализации ударного и минутного объема сердца, функции дыхания, к восстановлению диуреза.

Хирургическое лечение при СГЯ следует проводить только при симптомах «острого» живота и сопутствующей внематочной беременности.

При СГЯ развивается так называемый синдром эндогенной интоксикации, под которым подразумевают сложный симптомокомплекс клинических проявлений болезни, сочетающийся с нарушением макро- и микроциркуляции крови, обменных процессов, кислотно-основного равновесия, структурными и ультраструктурными изменениями в клетках органов и тканей. Синдром гиперстимуляции сопровождается выработкой нехарактерных для здорового организма уровней гормонов, гистаминоподобных веществ, простагландинов, при этом в организме больной происходит накопление избыточных конечных и промежуточных продуктов обмена веществ.

Эти метаболиты взаимодействуют с биологически активными веществами, белками, ферментами крови и межтканевой жидкости, что вначале ведет к изменению физико-химических и энергетических процессов, биологических субстратов, а далее нарушается клеточно-тканевой обмен веществ и синтетические функции клеток. При значительном накоплении патологических метаболитов нарушается структурная целостность организма и важнейших систем жизнеобеспечения. Фактором, усугубляющим течение синдрома эндогенной интоксикации, является нарушение функции деятельности органов и систем организма, ответственных за связывание, инактивацию и выведение токсических веществ, что и наблюдается при развитии СГЯ.

Таким образом, возникновение СГЯ представляется достаточно тяжелой клинической ситуацией, граничащей с ургентной и требующей немедленного вмешательства. Уникальность этой ситуации заключается в том, что меры воздействия, направленные на купирование синдрома, должны быть щадящими, так как речь идет о сохранении, возможно, наступившей беременности. В этой связи исследования, направленные на изучение патогенеза, поиска и совершенствования методов профилактики и лечения этого грозного осложнения ИО, остаются актуальными.

В настоящее время методы эфферентной терапии считаются необходимым компонентом программ активной детоксикации, которые применяются при лечении широкого круга острых и хронических интоксикаций и заболеваний.

Этот новый раздел клинической медицины объединяет группу методов, направленных на устранение, удаление, выведение из организма ксенобиотиков, экзо-, эндо-, а также аутотоксинов с целью охраны внутренней среды организма, профилактики и лечения множества заболеваний.

По существу эфферентная медицина представляет альтернативное, нетрадиционное направление клинической медицины, когда лечебный эффект достигается не введением лекарств целенаправленного действия, а наоборот — ликвидация болезни осуществляется путем выведения из организма токсинов, ответственных за развитие того или иного заболевания.

Лечебный эффект эфферентной терапии обусловлен многими механизмами: удалением из кровеносного русла токсических веществ, избыточного количества гормонов, продуктов метаболизма, улучшением микроциркуляции и реологических свойств крови, нормализацией кислотно-основного состояния и газового состава крови. Снятие таким образом ряда патологических факторов может остановить прогрессирование заболевания и вызвать обратное развитие патологического процесса. Поскольку до сих пор не выделен агент, запускающий развитие СГЯ, целесообразно использование неселективного метода терапии, каким является плазмаферез. Плазмаферез (ПА) заключается в разделении крови на клеточные элементы и плазму, удалении последней из организма и ее замещение плазмозаменителями. Существует несколько методов выполнения ПА: центрифугирование в емкостях (прерывистый); центрифугирование в сепараторах (непрерывный); «ручной» — отстаивание крови.

ПА проводится методом прерывистого центрифугирования на рефрижераторной центрифуге CR-412 фирмы «Jouan» (Франция) с использованием пластикатных контейнеров «Гемакон 500/300». Плазмоэксфузия производится в количестве 700—900 мл за сеанс. Плазмовозмещение осуществляется кристаллоидными, коллоидными и белковыми растворами в соотношении 1:1,5. Введение гиперонкотического раствора альбумина является обязательным при каждой процедуре, так как инфузия его не только уменьшает степень выраженности гипоальбуминемии, но и дает диуретический эффект, а также способствует дезинтоксикации организма благодаря способности альбумина связывать продукты метаболизма.

Помимо альбумина, при лечении СГЯ используются реополиглюкин и реоглюман, который более предпочтителен при лечении гиперстимуляции, так как обладает осмодиуретическим действием, поэтому его применяют для улучшения капиллярного кровотока при заболеваниях, сопровождающихся нарушением микроциркуляции и задержкой жидкости в организме.

Стабилизация крови осуществляется за счет 100 мл раствора глюгицира в каждом сдвоенном мешке. Кроме того, в зависимости от показателей гемостазиограммы в реоглюман целесообразно добавить 5000 ед гепарина. Выбор солевых растворов для плазмовозмещения зависит от электролитного состава крови.

Курс лечения состоит из 1—4 сеансов ПА с интервалом в 1—2 дня, количество процедур зависит от степени тяжести СГЯ. Начинается процедура с введения плазмозамещающих растворов. Количество раствора, вводимого до начала взятия крови, зависит от степени тяжести синдрома, общего состояния пациентки и колеблется от 100 до 400 мл. Все больные должны придерживаться бессолевой белковой диеты.

Больные отмечают улучшение общего состояния уже на следующий день после проведенной процедуры: уменьшаются боли, вздутие живота, тошнота, рвота, слабость, одышка, сердцебиение.

Результаты полученных лабораторных исследований свидетельствуют о более раннем деблокировании естественных систем детоксикации (печени, почек) под влиянием эксфузии плазмы и плазмозамещения. Очевидно, это происходит за счет удаления избытка вазоактивных веществ, иммунных комплексов, которые подавляют чувствительность систем детоксикации и нейроэндокринной системы.

Выраженный коагуло- и реокорригирующий эффект плазмафереза связан с механической элиминацией вазоактивных веществ, играющих роль в нарушении микроциркуляции. Кроме этого, происходит выведение части плазменных факторов свертывания крови, в связи с гемодилюцией улучшается текучесть крови. Применение антиагрегантов и антикоагулянтов, инфузионная терапия позволяет усилить реокорригирующий эффект плазмафереза.

Несмотря на довольно активное вмешательство во внутреннюю среду организма, плазмаферез не оказывает существенного влияния на концентрацию стероидных гормонов и В-субъединицы хорионического гонадотропина, а также стрессового воздействия на функцию надпочечников у больных с СГЯ.

Длительные сосудистые нарушения, сопровождающиеся снижением доставки кислорода к тканям, гиповолемия способствуют развитию ацидотических процессов, нарушению кислородного гомеостаза клетки. У больных с СГЯ выявляется компенсированный метаболический ацидоз. Устранение ацидоза у этого контингента больных имеет особое значение, так как он оказывает существенное влияние на проницаемость сосудистых и клеточных мембран, свертываемость крови, гидратацию тканей. Он является одним из факторов увеличения вязкости крови, вызывает нарушение микроциркуляции. А основной причиной возникновения синдрома гиперстимуляции яичников и является повышение проницаемости сосудов и выход жидкой части крови в экстравазальное пространство, образование отека.

В исходном состоянии у больных с СГЯ отмечается снижение показателей рН крови, парциального давления кислорода. В динамике терапии методом ПА происходит повышение рН крови, снижение парциального давления углекислого газа, повышение парциального давления кислорода при увеличении степени насыщения крови кислородом, нормализация содержания бикарбонатов плазмы и оснований, общее содержание углекислого газа в плазме снижается. Это свидетельствует о восстановлении кислородного метаболизма и устранении метаболического ацидоза за счет улучшения микроциркуляции, устранения гиповолемии и гемоконцентрации, улучшения реологических свойств крови.

При проведении количественной оценки почечных функций отмечается улучшение выделительной функции почек, устранение гиповолемии, уменьшение гипергидратации тканей. Уменьшение отека подтверждают результаты проведения пробы Мас Clure-Aldrich, уменьшение количества свободной жидкости в брюшной полости, сокращение объема яичников по данным УЗИ. Использование плазмафереза в лечении больных с СГЯ способствует более значительному и быстрому сокращению объема яичников, что приводит к исчезновению болевого синдрома и улучшению самочувствия больных. У большинства больных с СГЯ III степени тяжести при включении в комплекс терапии ПА удается избежать инструментального удаления жидкости из брюшной полости.

При лечении пациенток с СГЯ I—II степени тяжести достаточно провести 1—2 сеанса ПА, чтобы добиться стойкого клинического улучшения. У больных с III степенью тяжести ПА следует включать в комплекс общепринятой терапии и количество сеансов увеличить до 3—4.

Таким образом, на основании анализа течения заболевания, изменений ряда важных показателей внутренней среды организма у пациенток с СГЯ (улучшение биохимического, гормонального и гемостазиологического статуса) можно заключить, что плазмаферез позволяет добиться значительного улучшения клинических и лабораторных показателей, что связано с нормализацией функций основных систем организма. Этот метод выгодно отличается от обычной инфузионной терапии, принятой в лечении СГЯ. Методика прерывистого плазмафереза относительно проста и доступна для выполнения в многопрофильных больницах.


Климактерический синдром

Климактерий — это период жизни женщины, который характеризуется общими возрастными инволюционными нарушениями в организме, на фоне которых происходят возрастные климактерические изменения репродуктивной системы. Климактерический период в определенной степени служит проявлением общего механизма старения. Средний возраст наступления менопаузы — 46—50 лет, он не зависит от социально-экономического положения, расовой принадлежности, географических условий, способности к деторождению или телосложения. Только в некоторых слаборазвитых странах менопауза наблюдается несколько раньше, что, вероятно, объясняется недоеданием.

Физиологическое течение климактерия наблюдается у 40— 65% женщин. У остальных климактерический период осложняется дисфункциональными маточными кровотечениями или климактерическим синдромом.

Климактерический синдром (КС) — патологический симптомокомплекс, осложняющий естественный процесс старения организма женщины. Частота его, по данным разных авторов, колеблется от 26 до 78%.

КС является мультифакторным заболеванием, поэтому до сих пор остается дискуссионным вопрос — на каком уровне нейроэндокринной системы возникают первично патофизиологические изменения, обусловливающие его развитие.

Согласно одной из теорий патогенеза КС, основными причинами клинических симптомов являются прогрессирующее снижение продуцирования эстрогенов и другие изменения стероидогенеза в яичниках. По мнению других авторов, в основе формирования КС лежит старение гипоталамических структур мозга и периферических звеньев репродуктивной системы. По другим сообщениям, к патогенезу КС причастны моноамины. Известно, что передняя часть гипоталамуса богата содержанием катехоламинов, которые оказывают ингибирующее или стимулирующее действие на синтез простагландинов.

Возрастной дефицит эстрогенов приводит к нарушению «сдерживающего» эффекта катехол-эстрогенами катехоламинов из-за отсутствия конкуренции за катехоламиновые рецепторы. При таком состоянии нередко отмечается увеличение в крови концентрации адреналина и снижение уровня норадреналина. Прогрессирующий дефицит эстрогенов и катехол-эстрогенов приводит к накоплению катехоламинов в структурах, причастных к вегетативным реакциям. В связи с этим в современной литературе КС рассматривается как нейровегетативный криз.

При возникновении КС выявлена повышенная секреция ЛГ, ФСГ, пролакгина, ТТГ, а также нарушение количественного соотношения ЛГ к ФСГ. В последние годы в литературе появились сообщения о роли опиоидных соединений в патогенезе климактерических расстройств, содержание которых резко снижается при эстрогендефицитном состоянии. Полагают также, что климактерические расстройства могут быть обусловлены высокой концентрацией простагландинов.

Таким образом, многочисленные клинико-физиологические исследования указывают на сложный, многообразный патогенез КС, формирование которого связано с нарушением деятельности механизмов адаптации, метаболических процессов в нейроэндокринной системе, прогрессирующей гипофункции яичников. Многообразие клинических, анатомо-морфологических и функциональных изменений в репродуктивной, нервной системах является результатом дисфункции лимбико-ретикулярного комплекса и, в частности, гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

Различают три формы КС:
— типичную — лабильность артериального давления, приливы «жара», головная боль, приступы тахикардии, озноб, чувство онемения, гипергидроз, нарушения сна и др.;
— атипичную — наряду с вышеуказанными симптомами могут возникать симпатоадреналовые, ваго-инсулярные кризы, гормональнозависимые состояния (психозы, приступы бронхиальной астмы, гипер- и гипогликемия, кардиопатии, остепороз
и др.);
— сочетанную — развивается на фоне соматической патологии. Течение КС характеризуется многосимптомностью, обусловленной климактерическими симптомами и проявлениями заболеваний, осложняющих течение климактерического периода.

Классификация степени тяжести синдрома довольно сложна из-за полиморфизма его клинических проявлений. Наиболее удобной для практического применения на сегодняшний день считается классификация Вихляевой Е.М. (1966), которая основана на определении тяжести КС по количеству «приливов»:
— легкая форма — «приливы» до 10 раз в сут. при отсутствии нарушений общего состояния и работоспособности;
— средней тяжести — 10—20 «приливов» в сутки, а также наличие других выраженных симптомов КС (головная боль, головокружения, боли в области сердца, ухудшение общего состояния, снижение работоспособности);
— тяжелая форма — резко выраженные проявления КС, частые «приливы» (более 20 в сут) и другие симптомы, приводящие к значительной или полной потере трудоспособности.

Диагностика КС относится к наиболее сложным проблемам медицины. Это обусловлено сходством клинической картины КС с многими заболеваниями: сахарным диабетом, гипертонической болезнью, гипо-, гипертиреозом и др., возникающими или проявляющимися в период климактерия. Диагностические ошибки приводят к назначению неадекватной терапии, усугубляя течение основного заболевания.

Проблема лечения КС до настоящего времени не решена. В практическом здравоохранении для лечения КС широко применяются медикаментозные и физические методы лечения. Выбор того или иного метода терапии определяется тяжестью заболевания, возрастом больной, характером нарушения менструальной функции.

Большинство ученых считают, что основным методом терапии климактерических расстройств является назначение гормональных препаратов, так как именно гормональные нарушения лежат в основе патогенеза этого заболевания, первично возникая в репродуктивной системе. Согласно данным Вихляевой Е.М. (1980) и других ученых, необходимость в назначении гормональных препаратов больным КС возникает у 25—50% женщин. В литературе опубликованы различные принципы гормонотерапии — от длительной, иногда пожизненной, до строго ограниченной краткосрочными курсами.

Наиболее широко гормональные препараты применяют женщины 45—54 лет, по данным социально-демографических исследований в Германии, Ирландии, Австралии. При этом пациентки в пременопаузе чаще используют половые стероиды, в то время как в постменопаузе — транквилизаторы, физио-бальнеотерапию. Однако, несмотря на имеющиеся успехи в гормонотерапии больных КС у 15—25% женщин, гормональное лечение оказывается малоэффективным и требуется дополнительное использование других методов лечения. Отсутствие положительного эффекта, очевидно, обусловлено недостаточно дифференцированным подходом к выбору метода терапии климактерических расстройств без учета клинических особенностей КС, эффективности предшествующей терапии, длительности КС.

Для лечения климактерических расстройств используют классические и конъюгированные эстрогены. Механизм действия последних максимально приближен к механизму действия естественных половых стероидов.

Было показано, что эстрогены способствуют уменьшению выраженности вазомоторных симптомов, сухости влагалища, бессонницы, раздражительности, а также снижению частоты мочеиспусканий. Эстрогены, кроме того, улучшают память и общее самочувствие. Хотя бессонница прекращается только после стихания вазомоторных проявлений, улучшение памяти и исчезновение чувства беспокойства непосредственно связаны с приемом эстрогенов. Напротив, эстрогены не оказывают влияния на половое влечение или боли в суставах. Длительный прием эстрогенов уменьшает боли в пояснице и с успехом обеспечивает профилактику и лечение остеопороза.

Классические эстрогены представлены производными эстрадиола, эстрона, эстриола, этинилэстрадиола. Они входят в состав монопрепаратов типа Эвалон, Хормоплекс, Овестин, а также в состав комбинированных препаратов с переменным дозированием эстрогенного и гестагенного компонентов. В первой половине приема препарата применяются эстрогены, во второй — гестагены в сочетании с эстрогенами. К этим препаратам следует отнести Циклопрогинову, Дивину, Дивитрен, Климен, Климонорм и др. Конъюгированные эстрогены являются метаболитами плацентарного происхождения и входят в состав препаратов Климактерии, Премарин. Для лечения больных КС можно применять низкодозированные эстроген-гестагенные соединения, используемые в основном для контрацепции — Mapвелон, Мерсилон, Фемоден, Тризистон и др. Помимо эстрогенных препаратов для терапии климактерических расстройств используются гестагенные препараты Норколут, 17-ОПК, Депопровера, Левоноргестрел и др.

Проведенные исследования позволили изучить механизм действия половых стероидов на женский организм. Гормональная терапия как синтетическими, так и конъюгированными эстрогенами в комбинации с гестагенами в оптимально терапевтических дозах в период климактерия, обладая лечебным и протективным действием, снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний, онкологических заболеваний матки и молочной железы, обменно-эндокринные расстройства. Половые стероиды оказывают выраженное влияние на азотистый, углеводный и минеральный обмены, уменьшая тем самым клинические проявления остеопороза, сахарного диабета. Установлено также, что гормонотерапия КС способствует нормализации гипогонадотропной функции гипофиза — выравниванию индекса ЛГ/ФСГ.

Не вызывает сомнений влияние половых гормонов на функциональное состояние нервной системы. Известно, что половые стероиды стимулируют определенные центры вегетативной нервной системы: прогестерон — симпатической, эстрогены — парасимпатической. Эстрогены и прогестерон, являясь антагонистами адреналина и норадреналина, оказывают влияние на нейро-медиаторный обмен, опосредованно — на состояние вегетативной нервной системы и тонус сосудов. Увеличение экскреции катехоламинов во время гормонотерапии коррелирует с уменьшением эмоционально-вегетативных расстройств.

Плотников С.М. и соавт. (1992) высказали предположение, что уменьшение выраженности эмоциональных расстройств связано с увеличением концентрации В-эндорфинов и блокированием эстрогенами синтеза моноаминооксидазы.

В последние десятилетия все больше в клиническую практику лечения климактерических расстройств внедряются различные физические методы терапии. Разработаны рациональные основы бальнеотерапии больных КС, достаточно широко практикуется иглорефлексотерапия. Лечебный эффект физиобальнеотерапии основан на положительном влиянии различных факторов на регуляторные механизмы центральной и вегетативной нервной систем, улучшении рефлекторной координации между отдельными органами и системами, нормализации гемодинамики.

Рациональное использование комплексных методов лечения больных КС позволяет достичь желаемого успеха. Однако при наличии у пациентки атипичной или сочетанной форм КС эффективность вышеперечисленных методов терапии значительно снижается. В этой связи продолжается поиск других методов лечения климактерических расстройств.

В последние годы представляет повышенный интерес возможность использования для терапии больных КС методов экстракорпоральной гемокоррекции, в частности — плазмафереза (ПА).

Известно, что с увеличением возраста снижается функция печени, почек. У людей старше 50 лет почасовой клиренс кровотока в печени в среднем уменьшается на 2% в год, в почках — на 1% в год. Белоусов Ю.Б. и соавт.(1995) отмечают уменьшение синтеза альбумина. В целом это может способствовать накоплению метаболических продуктов жизнедеятельности организма, порой оказывающих токсическое действие на эндокринную и нервную системы.

Кроме того, при исследовании свертываемости крови в климактерическом периоде, по данным тромбоэластографии, обнаруживается хронометрическая и структурная гиперкоагуляция. Сочетание гиперкоагуляции с синдромом вегетативной дистонии, гипертонической болезнью, атеросклерозом нередко способствует нарушению гемодинамики в церебральных и других сосудах, обусловливая ишемическое состояние жизненно важных органов. Учитывая, что КС является в известной степени «болезнью адаптации», терапевтические возможности ПА могут быть приемлемы для терапии климактерических расстройств, особенно когда другие методы лечения этих больных исчерпаны. Терапевтический эффект ПА основан на детоксикации — удалении из кровеносного русла продуктов метаболизма, избыточного количества гормонов, а также на улучшении микроциркуляции и реологических свойств крови за счет реологической и иммунологической коррекции.

Плазмаферез можно проводить в двух режимах: дискретном и аппаратном, так как суть каждого режима ПА одинакова и заключается в удалении определенного объема плазмы. Плазмовозмещение проводится коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 1,0:1,1 или 1,0:1,2 в зависимости от исходных гемодинамических показателей.

Для лечения больных КС применяются реополиглюкин и реоглюман, причем осмодиуретическое действие реоглюмана предпочтительнее у пациенток с сочетанной формой КС (заболевания почек, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь и др.) или атипичной форме КС. Выбор кристаллоидных растворов для плазмовозмещения определяется показателями электролитного состава крови.

Курс лечения ПА состоит из 2—4 сеансов с интервалами в 1—2 дня. Во время проведения курса терапии больные соблюдают бессолевую белковую диету, применяют витаминотерапию.

Частота и эффективность плазмафереза определяется тяжестью проявлений КС. Улучшение общего состояния, уменьшение выраженности климактерических симптомов — приливов «жара», потливости и др. — наблюдалось уже на 2—3-й процедуре ПА. По достижении положительного результата ПА проводился один раз в 5—7 дней до получения относительно стойкого терапевтического эффекта. Длительность ремиссии колеблется от 3 до 18 мес после прекращения ПА. Необходимо отметить, что при отсутствии терапевтического эффекта в течение трех процедур ПА дальнейшее проведение этого метода терапии нецелесообразно. Наилучшие результаты лечения наблюдаются у пациенток с малым «стажем» КС, т. е. в ранней пре-и постменопаузе, когда климактерические симптомы нестойкие и нет выраженного психо-вегетативного синдрома.

В заключение следует отметить, что проведение курса плазмафереза является эффективным методом лечения климактерических расстройств, особенно при наличии противопоказаний к гормональному лечению — онкологические заболевания в анамнезе, а также при так называемом резистентном КС. Разумное сочетание или последовательность применения ПА с другими методами терапии больных КС является профилактикой формирования тяжелой соматической заболеваемости и стойкого КС.

Предменструальный синдром

Предменструальный синдром (ПМС) — сложный патологический симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни и проявляющийся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. Признаки предменструального синдрома появляются за 2—14 дней до менструации и исчезают с ее началом.

Впервые этот синдром был описан в 1931 г.. Его частота, по данным разных авторов, колеблется от 2 до 75%. ПМС может возникать с менархе, после родов, абортов, воздействия различных инфекций, после эмоциональных стрессов. Кроме того, ПМС чаще наблюдается у женщин с соматической патологией, а также у работников интеллектуального труда.

Мнения о причинах возникновения ПМС многообразны и противоречивы, существует много теорий его возникновения. Frank R., впервые описавший синдром в 1931 г., считал: основной причиной его возникновения является увеличение количества циркулирующих эстрогенов, причем избыточное количество гормона он связывал не с повышенной их выработкой, а с высоким уровнем почечной экскреции. Увеличение уровня эстрогенов вызывает задержку натрия, что приводит к задержке жидкости в интерстициальном пространстве и образованию отека.

Существует предположение, что одной из причин ПМС может служить недостаточная секреция прогестерона, при которой также возникает задержка жидкости в организме, вследствие чего образуются отеки.

В задержке жидкости в организме немаловажную роль играет возрастание активности ренин-ангиотензиновой системы и подъем уровня альдостерона. Предполагается, что повышение уровня альдостерона в лютеиновую фазу цикла может быть либо результатом изменения уровней эстрогенов и прогестерона, которые оказывают стимулирующее влияние на клубочковую зону надпочечников, либо результатом стресса, который способствует возникновению ПМС. Беспокойство, тревога способствуют увеличению экскреции альдостерона.

Существует еще ряд предположений о причинах образования отека при ПМС. Рассматривается влияние гистамина, дофамина, вазопрессина на задержку жидкости в интерстициальном пространстве.

Таким образом, причина образования отека при ПМС до сих пор точно не известна. Можно предположить, что существует некий неизвестный фактор, как и при синдроме гиперстимуляции яичников, являющийся причиной задержки жидкости в интерстиции.

Имеются указания на наследственный характер заболевания.

Одним из изучавшихся гормонов является пролактин, который влияет на водный и электролитный обмен, состояние психики. Имеются данные, свидетельствующие о повышении уровня пролактина в лютеиновую фазу цикла. Пролактин, являясь модулятором действия некоторых гормонов, способствует натрийзадерживающему эффекту альдостерона и антидиуретическому вазопрессина. Однако не все исследователи выявили повышение уровня пролактина в лютеиновую фазу цикла.

Отводится большая роль в генезе ПМС недостаточности ненасыщенных жирных кислот, магния, витамина В6, аскорбиновой кислоты, цинка, так как эти факторы питания способствуют дефициту простагландина Е1, дефицит которого может клинически проявляться депрессией, а избыток приводит к аффективным расстройствам. Простагландины стимулируют освобождение антидиуретического гормона и других механизмов, регулирующих содержание воды в организме.

Reid R.L. и соавт.(1981) считают наиболее полным объяснением симптомов ПМС теорию о влиянии пептидов в промежуточной доле гипофиза, так как изменение активности эндогенных опиатных пептидов или чувствительности к ним во время лютеиновой фазы может вызвать целый ряд нейроэндокринных изменений, которые и проявляются в виде синдрома.

Имеются сообщения о значении колебаний в ЦНС серотонина, гамма-аминобутировой кислоты в образовании ПМС.

Существует теория нарушения функционального состояния вегетативной нервной системы, согласно которой возникновение ПМС является следствием перераздражения симпатической нервной системы.

Кузнецова М.Н. (1971) определяет предменструальный синдром как проявление недостаточности адаптационной системы организма на уровне системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники.

Таким образом, ни одна из перечисленных теорий до конца не объясняет причин возникновения и развития ПМС. Возможно, ПМС представляет собой непостоянное сочетание различных синдромов, а не определенный отдельный синдром.

Предменструальный синдром включает в себя многие разнородные симптомы. Наиболее характерными являются нервно-психические нарушения (раздражительность, депрессия, плаксивость, агрессивность), вегетативно-сосудистые (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, боли в области сердца, тахикардия, тенденция к изменению артериального давления), обменно-эндокринные (нагрубание молочных желез, отеки, метеоризм, кожный зуд, озноб, снижение памяти, зрения, жажда, одышка, повышение температуры тела).

В зависимости от количества симптомов, длительности и интенсивности их проявления ПМС разделяется на легкую и тяжелую формы. К легкой форме относится появление 3—4 симптомов за 2—10 дней до менструации при значительной выраженности 1—2 симптомов заболевания. Для тяжелой формы характерно появление 5—12 симптомов за 3—14 дней до менструации, причем 2—5 симптомов заболевания или все резко выражены.

Большое количество теорий развития и клинических проявлений ПМС обусловливают многообразие терапевтических средств при лечении этого заболевания. Henriksen Е. (1962) рассмотрел около 50 различных схем лечения ПМС, однако не смог прийти к заключению, какая же из них наиболее приемлема для большинства больных.

Fortin J.N. и соавт. (1958) показали эффективность психотерапии при лечении ПМС. Budoff P.W. (1983) говорит о важности соблюдения диеты в лютеиновую фазу цикла: ограничение кофе, чая, продуктов, содержащих метилксантины. С целью снижения задержки жидкости Shangold М.М. (1983) считает целесообразным ограничение потребления поваренной соли.

Сторонники гормональной теории рекомендуют лечение гормонами: прогестероном, эстроген-гестагенными препаратами, бромокриптином. (TBrien и соавт. (1979) показали благоприятный эффект при применении дегидратационной терапии во время проявления ПМС. Другие методы лечения ПМС не специфичны и служат для временного облегчения состояния больных (антидепрессанты, транквилизаторы).

Имеются и различные методы немедикаментозной терапии: акупунктура, физиотерапия.

Таким образом, существующее множество схем терапии не решает проблемы лечения ПМС, в связи с чем поиск новых методов лечения является актуальным.

Применение лечебного плазмафереза у пациенток с предменструальным синдромом оказалось эффективным с первых же процедур. Выбор методики проведения: дискретный или непрерывный — не имеет значения. Терапевтический эффект плазмафереза обусловлен улучшением микроциркуляции, реологических свойств крови, возвратом жидкости в интраваскулярное пространство из интерстиция, удалением из кровеносного русла продуктов метаболизма, избыточного количества гормонов.

Выбор растворов для плазмовозмещения очень важен для пациенток с ПМС. Наиболее предпочтительными оказались реологически активные растворы — реополиглюкин и особенно реоглюман. Поскольку одной из теорий возникновения синдрома является теория «водной интоксикации», соотношение плазмозамещающих растворов к объему удаленной плазмы не должно превышать 1,2:1,0.

Курс лечения состоит из 2—4 процедур во вторую фазу цикла с интервалами в 1—2 дня в зависимости от количества симптомов, длительности и интенсивности их проявления. Улучшение общего состояния, уменьшение симптоматики наблюдается уже после первой процедуры. Длительность ремиссии после одного курса лечения составляет 6—12 мес без поддерживающей терапии медикаментозными средствами.

Таким образом, использование лечебного плазмафереза является методом выбора в лечении ПМС, особенно у больных с соматическими заболеваниями и отягощенным аллергологическим анамнезом.

В.Н. Кулаков, В.Н. Серов, A.M. Абубакирова, Т.А. Федорова
Похожие статьи
  • 07.04.2013 14185 39
    Изосенсибилизация и иммуноконфликт в акушерстве и неонатологии

    Проблема иммунологических взаимоотношений плода и материнского организма до последнего времени остается актуальной и объединяет ряд вопросов, требующих незамедлительного решения в акушерстве и микропедиатрии. Установление того факта, что изоантигенная несовместимость по отдельным факторам крови може...

    Основы акушерства
  • 10.01.2014 10741 22
    Прелиминарный период

    Прелиминарный период наблюдается у 33% беременных, при сроке беременности 38-40 недель.  Нормальный прелиминарный период характеризуется редкими, слабыми схваткообразными болями внизу живота и в пояснице, возникающими на фоне нормального тонуса матки. Длительность его может достигать 6-8 часов. Зрел...

    Основы акушерства
  • 04.12.2013 10465 20
    Техника катетеризации подключичной вены

    При подключичном доступе могут быть использованы несколько точек в подключичной области: точки Аубаниака, Вильсона и Джилеса. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы; точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; то...

    Основы акушерства
показать еще
 
Акушерство и гинекология