Лечебные мероприятия при кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах

12 Декабря в 15:36 916 0


Лечебные мероприятия, проводимые параллельно с остановкой кровотечения, осуществляются на основе трех основных принципов: 
  • своевременность начала лечения; 
  • комплексный подход; 
  • интенсивность терапии, соответствующая тяжести патологического процесса. 
Успех терапии при кровотечении всегда зависит от уровня организации работы акушерского стационара и базируется на четко отработанной системе действий персонала. Прежде всего необходимо выделение групп риска, что позволяет проводить профилактические мероприятия, снижающие частоту возникновения кровотечений и/или уменьшающие тяжесть их последствий. К таким мероприятиям следует отнести установление во II периоде родов у пациенток группы риска внутривенного катетера с подключением капельницы. Заблаговременное подключение внутривенной системы обеспечивает своевременное профилактическое введение метилэргометрина при прорезывании теменных бугров головки плода, а также позволяет без промедления начать инфузионную терапию при первых признаках патологической кровопотери. 

Среди других организационных мер профилактики важное значение имеют: постоянная готовность стерильных систем для внутривенных вливаний, наборов для катетеризации периферических и центральных вен, достаточный запас инфузионно-трансфузионных сред. 

Комплекс лечебных мероприятий у женщин с массивной кровопотерей в родах и послеродовом периоде включает: восстановление эффективного объема циркулирующей крови; поддержание адекватной оксигенации (вплоть до ИВЛ при развитии шока); своевременное применение стероидных гормонов, сердечно-сосудистых средств; коррекция нарушений коллоидно-осмотического давления, кислотно-щелочного равновесия, гемокоагуляционных и реологических нарушений. 

Большая часть задач перечисленного лечебного комплекса решается в процессе инфузионно-трансфузионной терапии. Первой и главной целью инфузионно-трансфузионной терапии является быстрое восстановление капиллярной перфузии, что позволит предупредить срыв компенсаторных механизмов с развитием шоковых изменений. Для этого необходимо создать эффективно циркулирующий объем крови и обеспечить нормализацию микроциркуляции. После решения этой задачи приступают к нормализации дыхательной функции крови, профилактике и лечению коагуляционных, водно-электролитных, метаболических и прочих нарушений.

Для успешного проведения инфузионно-трансфузионной терапии она должна быть адекватной по скорости проведения, объему и качеству используемых сред. Для кровотечений в акушерской практике характерны внезапность и массивность. Поэтому исключительно важное значение приобретает фактор времени. Промедление с началом или отставание темпов инфузии от темпов кровопотери являются определяющим моментом развития геморрагического шока. Скорость инфузии зависит от темпов и объема кровопотери, состояния пациентки и в критических ситуациях, при наличии клиники развития геморрагического шока, снижения артериального давления должна достигать 250—500 мл в минуту. Для обеспечения такой высокой скорости инфузии следует использовать иглы с широким просветом, струйное введение растворов одновременно в 2—3 периферические или в центральную (подключичную) вену. 

Высокая объемная скорость проведения внутривенной инфузии может вести к сердечно-сосудистой недостаточности и кардиогенному отеку легких. Особенно высокий риск этих осложнений имеют родильницы с исходной сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией, анемией, гестозом, в возрасте старше 30 лет. Для своевременной диагностики этого осложнения следует использовать комплекс клинических и инструментальных методов. На перегрузку кровообращения указывают вздутие шейных вен, появление одышки и крепитирующих хрипов в легких, быстрое нарастание значений центрального венозного давления (норма 80—120 мм вод. ст.). 

Важным организационным моментом начала инфузионного лечения пациентки с патологической кровопотерей в родах и послеродовом периоде является исследование крови для уточнения ее группы, определения совместимости с донорской, клинического анализа и коагулограммы. Эти данные необходимы для уточнения характера кровотечения (коагулопатия), контроля над динамикой процесса и эффективностью лечения. После начала инфузии исходные параметры крови будут существенным образом изменены, что мешает правильному определению ее группы и совместимости. 

В настоящее время доказано, что использование цельной донорской крови первым и ведущим компонентом инфузионно-трансфузионной терапии является необоснованным. Аллогенная донорская кровь является трансплантатом. Совместимость крови донора и реципиента определяется только по системе АВО и резус-фактору, без учета антигенов гистосовместимости, что вызывает серьезные гемотрансфузионные осложнения. 

Вторая часть проблемы — высокий риск инфицирования при трансфузии (гепатит, СПИД и др.). Наконец, функциональные свойства консервированной крови невелики. В течение первых двух суток хранения в ней погибают лейкоциты и тромбоциты. К 3—4 дню резко снижается газотранспортная функция, так как почти вполовину в эритроцитах снижается сродство гемоглобина к кислороду. При хранении в консервированной крови накапливаются продукты метаболизма эритроцитов, происходит частичный гемолиз. 

Несмотря на использование антикоагулянтов, при консервировании крови образуются микросгустки величиной от 20 до 200 микрон. Значительная часть микросгустков не задерживается фильтрами капельных систем (диаметр отверстий фильтра около 160 микрон), что при массивных трансфузиях засоряет капиллярную систему легких. Для проведения гемотрансфузии необходимо выполнить комплекс проб на совместимость, что не позволяет использовать ее как начальный этап лечения. Кроме этого около третьей части переливаемой крови депонируется в системе микроциркуляции и выключается из активного кровообращения. 

Таким образом, переливание крови не является эффективным и безопасным средством начала терапии у пациенток с патологической кровопотерей. Быстрое восстановление циркуляции крови осуществляется путем введения растворов высокой молекулярной массы — оксиэтилированного крахмала (6 и 10% HAES-Steril) из расчета 10— 20 мг/кг, волекама от 500 до 1000 мл. 

Указанные препараты обладают сродством к человеческому гликогену и расщепляются амилазой крови. В отличие от декстранов их молекула имеет не линейную, а разветвленную структуру, что предотвращает даже частичное проникновение молекул в интерстициальное пространство. Из других плазмозаменителей гемодинамического действия используются реополиглюкин, полиглюкин, реоглюман, 5% раствор альбумина, а также желатиноль и др. Среднемолекулярный раствор декстрана — полиглюкин быстро увеличивает ОЦК и способствует восстановлению гемодинамики. 

Преимущества низкомолекулярных декстрановых растворов (реополиглюкин и пр.) заключаются в положительном влиянии на восстановление микроциркуляции. Альбумин, в дополнение к перечисленным положительным качествам, является инфузионной средой, полностью утилизируемой организмом. Однако все коллоидные препараты, обладающие высоким коллоидно-осмотическим давлением, привлекают в сосудистое русло и длительно удерживают в нем межклеточную жидкость, т. е. активизируют реакцию аутогемодилюции. Благодаря этому восполнение сосудистого русла ускоряется, что в сочетании со снижением вязкости крови и дезагрегантным эффектом ведет к быстрому восстановлению микроциркуляции и предупреждает прогрессирование ДВС крови. 

В результате гемодилюции, создаваемой введением растворов и стимуляцией капиллярного ренаполнения, наблюдается снижение гемоглобина. Однако организм человека обладает трехкратным «резервом прочности» по гемоглобину, позволяющему выдерживать потерю даже половины его объема, тогда как снижение объема плазмы на одну треть приводит к необратимым последствиям. Вместе с тем, преимущества восстановления микроциркуляции в условиях гемодилюции и возможность активного использования оставшихся в циркуляции эритроцитов позволяют на определенное время обеспечить необходимый уровень газообмена. 

После стабилизации гемодинамических и микроциркуляторных параметров, вторым этапом терапии является ликвидация опасного уровня анемии. С этой целью при кровопотере, превышающей 0,9% от массы тела, используется переливание эритроцитарной массы или взвеси отмытых эритроцитов. Для поддержания оптимальных реологических качеств вводимых компонентов крови их следует разводить реополиглюкином или 5% раствором альбумина в соотношении 1:1. 

Существенную роль в достижении положительного эффекта проводимой терапии играет восстановление водно-электролитного баланса в организме родильницы. Активное применение коллоидных растворов сопровождается перемещением межклеточной жидкости в сосудистое русло. Поэтому комплекс инфузионно-трансфузионной терапии на всех этапах лечения должен включать введение кристаллоидных растворов: 5—10% раствора глюкозы, физиологический раствор хлористого натрия, раствор Рингера—Локка, лактосол и др. 

Для поддержания артериального давления, стимуляции диуреза, нормализации нарушенного периферического кровотока объем инфузионно-трансфузионной терапии должен превышать объем кровопотери. Необходимость превышения объема кровопотери обусловлена развитием дефицита ОЦК, значительно превышающим величину учитываемой кровопотери из-за процессов депонирования крови, секвестрации и разрушения эритроцитов, а также частичной экстравазации плазмы и кровезаменителей. При объеме кровопотери до 0,9% (около 700 мл), от 0,9 до 1% (700—800 мл) и более 1% от массы тела общий объем инфузионно-трансфузионной терапии должен соответственно в 1,5—2—2,5 раза превышать ее величину (из расчета на сутки). 

Эффективность проведения терапии при патологической кровопотере у родильниц в значительной мере зависит от соотношения вводимых инфузионных сред. Для поддержания оптимального уровня микроциркуляции и реологических свойств крови путем создания умеренной гемодилюции, две трети от объема инфузионно-трансфузионной терапии должны составлять плазмозаменители при соотношении коллоидных (включая белковые) и кристаллоидных растворов 1:1—1,5. При этом суточная доза декстрановых растворов не должна превышать 1500—2000 мл (2 г декстрана на 1 кг массы тела женщины) в связи с риском нарушений функции почек. 

Поэтому, при увеличении объема кровопотери, в структуре инфузионной терапии возрастает значение оксиэтилированного крахмала, белковых растворов, а также препаратов плазмы крови. Показатель общего белка плазмы следует поддерживать не ниже 60 г/л.

Важное значение имеет правильный выбор объема гемотрансфузии. Основным принципом его определения является выбор минимально необходимого количества эритроцитов для обеспечения терапевтического эффекта без отрицательных побочных действий (трансфузионные антигенные осложнения, токсическое действие консервантов и продуктов метаболизма и пр.). Клиническими показателями, на которые ориентируется врач в практической работе, — общий объем кровопотери, показатели гемоглобина и гематокрита. 

Восстановление глобулярного объема путем переливания эритроцитной массы со сроком хранения не более 3 сут осуществляется только при содержании гемоглобина ниже 80 г/л и гематокрита менее 25%, что обычно наблюдается при кровотечении в III или раннем послеродовом периоде, превышающем по объему 0,9% от массы тела. 

В целом доля гемотрансфузии составляет не более одной трети от общего объема инфузионно-трансфузионной терапии и должна поддерживать безопасный уровень гемоглобина 100 г/л, а гематокрита — 0,30 г/л (при отсутствии гиповолемии и нарушений микроциркуляции). При остановленном кровотечении и стабильной клинической ситуации, для достижения устойчивого эффекта гемотрансфузии и снижения частоты осложнений может быть успешно использована тактика отсроченных дробных переливаний. 


Так как осложнения беременности, экстрагенитальная патология и другие факторы снижают толерантность организма родильницы к кровопотере, выбор программы инфузионно-трансфузионной терапии не может ограничиваться только учетом кровопотери, а должен включать широкий анализ клинико-лабораторных данных. Проводя лечение родильницы с патологической кровопотерей, необходимо быстро оценивать складывающуюся акушерскую ситуацию, изменения состояния женщины, эффективность терапии и вносить соответствующие коррективы. Для этого врач должен владеть сведениями об исходном здоровье родильницы, течении беременности и родов, дородовых лабораторных показателях. 

Так, развитие кровотечения у пациентки с исходной анемией, скорее всего, не позволит ограничиться только введением плазмозаменителей. Проведение терапии у пациенток с гестозом требует некоторого изменения в соотношении вводимых компонентов с увеличением относительной доли коллоидных, в первую очередь белковых, растворов и повышением значения гемотрансфузии при сохранении общего объема вводимых сред. У родильниц этой группы при массивных кровотечениях быстро развивается гипоксия и наблюдается ранняя активация протеолитических ферментов. 

Нарушения гемокоагуляции изменяют структурную организацию фосфолипидного слоя клеточных мембран и вызывают изменения протеолитического баланса и спонтанный аутолиз. В связи с этим пациенткам данной группы при возникновении массивного кровотечения рекомендуется раннее системное применение ингибиторов протеолиза, которые повышают адаптационные возможности организма к гипоксии. Применяется 50 000 ЕД конгрикала или 500 000 ЕД гордокса однократно при кровопотере более 0,8—0,9% от массы тела. 

При кровопотере более 1% введение указанных препаратов рекомендуется повторять каждые 2 часа. Низкая толерантность к кровопотере также отмечается у родильниц с ожирением. У данной группы больных следует учитывать несоответствие массы тела и величины ОЦК, в связи с чем общепринятые клинические методы оценки величины кровопотери дают ее заниженные значения. 

При возникновении кровотечения у родильницы важным компонентом комплексной терапии является применение глюкокортикоидных гормонов, которые при массивной кровопотере назначаются уже в начале инфузионной терапии. С этой целью показано одномоментное применение 125—250 мг гидрокортизона для внутривенных инъекций или 30—60 мг преднизолона. Повторные дозы глюкокортикоидов вводятся по показаниям в зависимости от эффекта проводимой терапии. 

Правильное и своевременное проведение инфузионной терапии при остановленном кровотечении позволяет предупредить выраженные нарушения гемодинамики или быстро скорректировать отклонения. Вместе с тем, в тяжелых случаях, при опоздании с началом терапии или неадекватно низкими ее темпами, возможно развитие глубоких нарушений гемоциркуляции, проявляющихся некорригируемым падением артериального давления. 

В такой ситуации возможно применение таких сердечно-сосудистых препаратов, как норадреналин (0,1% раствор 1 мл в 200 мл 5% раствора глюкозы или полиглюкина внутривенно капельно) или мезатон (0,5 мл 1% на 40% растворе глюкозы внутривенно медленно или 1,0 мл 1% раствора внутривенно капельно в 200 мл 5% раствора глюкозы). Однако необходимым условием применения препаратов данной группы является адекватное восполнения ОЦК. 

Как уже было указано ранее, в процессе инфузионно-трансфузионной терапии методика гемодилюции создает благоприятные условия для предупреждения реокоагуляционных нарушений, ведущих к развитию синдрома ДВС. Однако в комплексе терапии необходимо использовать препараты, оказывающие специфическое профилактическое антиагрегантное действие, благоприятствующие нормализации сосудистого тонуса микроциркуляторного русла и более мягкому проведению интенсивной инфузии. С этой целью при стабильном уровне артериального давления используют препараты, обладающие антиагрегантным и спазмолитическим действием (курантил, папаверин, эуфиллин), в небольших дозах. 

Снижение концентрации факторов гемостаза в процессе массивного кровотечения, обусловленное возмещением потерянного объема крови только плазмозаменителями и препаратами красной крови, ведет к гипокоагуляции. Другой причиной кровоточивости может быть развитие коагулопатии потребления вследствие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. 

Для профилактики и лечения указанных нарушений у женщин с кровопотерей более 1% от массы тела, особенно при наличии анемии или гестоза, инфузионная терапия должна включать переливание свежезамороженной плазмы в количестве 150—200 мл. В осложненных ситуациях, когда проводится длительная интенсивная терапия, включая гемотрансфузию, свежезамороженную плазму следует вводить не менее чем 150— 200 мл на каждые 400—500 мл эритроцитарной массы. В тяжелых случаях возможно использование свежей цельной крови. При лечении массивной кровопотери препаратами крови следует учитывать дозу фибриногена, вводимую в организм, чтобы общее количество препарата не превышало 4 г. Свежезамороженная, нативная, антигемофильная плазма содержат около 3—4 г фибриногена в литре, донорская кровь — 2 г. 

Следует учитывать, что криопреципитат является источником прокоагулянтов, особенно фактора VIII, но не содержит антитромбиновой активности, что существенно ограничивает его возможности в коррекции нарушений при развитии ДВС-синдрома. Нативная плазма более 6 часов хранения и сухая плазма практически не содержат активных факторов свертывания, и поэтому их не следует применять для коррекции нарушений коагуляции. 

Даже при успешном осуществлении реанимационных мероприятий при массивной кровопотере неврологические осложнения возникают довольно часто (от 65 до 97%). Как в раннем, так и в отдаленном постреанимационном периодах эти осложнения могут проявляться в виде вегетативных расстройств, стволо-мозжечковых, пирамидных, экстрапирамидных нарушений. Клиническими признаками являются появление спонтанного нистагма, анизокории, стробизма, нарушение мышечного тонуса, судороги различного характера. Эти изменения предопределяют последовательность мероприятий, направленных на снижение энергетических потребностей мозга, нормализацию мозгового кровообращения и гомеостаза в целом. 

Первостепенное значение имеет проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Показаниями к проведению ИВЛ являются: 
  • коматозное состояние, нарушение глубины сознания и сопор; 
  • одышка (частота дыхания выше 35/мин) или нарушение ритма дыхания; 
  • судорожный синдром (у женщин с гестозом, экстрагенитальной патологией на фоне любых нарушений сознания); 
  • снижение РаО2 ниже 66 ммHg, повышение РаСО2 выше 60 ммHg, снижение Sat/О2 менее 85%. 
Основой профилактики постгипоксической энцефалопатии после массивной кровопотери является правильное проведение реанимационных мероприятий, которые следует осуществлять с целенаправленным использованием препаратов, снижающих энергетические потребности мозга (реланиум, сибазон, седуксен, барбитураты — гексенал, тиопентал натрия, диприван), антиоксидантов (токоферол 30% — 6 мл в/м), антиагрегантов (эуфиллин, никотиновая кислота 1 % — 1 мл на 400 мл физиологического раствора, компламин, кавинтон, трентал), мембраностабилизаторов (кортикостероиды, предпочтительнее группы метил-преднизолона, не обладающего минералокортикоидной активностью, из расчета 30 мг/кг/сутки), блокаторов кальциевых каналов (нимодипин, нимотоп), препаратов ноотропного действия (церебролизин 5—15 мл в/в на фоне введения декстрана). 

В процессе остановки кровотечения и лечения проводят постоянный контроль над общим состоянием и жалобами пациентки, температурой и цветом кожных покровов и видимых слизистых, кровенаполнения шейных вен и симптомами функционирования микроциркуляции. Обязательными являются учет характеристик пульса, артериального давления, частоты дыхательных движений, аускультативной картины легких и диуреза (постоянный мочевой катетер). 

Оценка диуреза является доступным и информативным показателем состояния больной при кровотечении и позволяет осуществлять контроль над эффективностью проводимой терапии. Выделение мочи свыше 30 мл/час отражает умеренную перфузию почек. Однако при проведении инфузионной терапии адекватным уровнем диуреза является 50—60 мл/час. В процессе ведения пациентки, при остановленном кровотечении и устойчивой гемодинамике, возможно проведение стимуляции диуреза малыми дозами лазикса (10—20 мг на 1 литр жидкости). 

Минимальный лабораторный контроль должен включать регулярное определение гемоглобина, гематокрита, показателей свертываемости крови (как минимум проба по Ли—Уайту, тромбоэласто- или электрокоагулография). При массивных кровотечениях объем лабораторного обследования должен быть расширен и включать развернутую коагулограмму, определение кислотно-основного, электролитного баланса, содержания белков и других биохимических параметров. 

Таким образом, для уменьшения частоты и снижения тяжести кровотечений в III периоде родов и раннем послеродовом периоде, предупреждения тяжелых геморрагических осложнений и материнской летальности необходимо осуществлять следующие мероприятия: 
  • на основе тщательного обследования беременных выделять группу риска развития кровотечений в III периоде родов и раннем послеродовом периоде: инфантилизм; отягощенный акушерский анамнез (аборты, выскабливания и другие оперативные вмешательства на матке, перенесенные воспалительные процессы); многорожавшие; с крупным плодом, многоводием; длительным осложненным течением родового акта; при наличии анемии и гестоза; 
  • проводить дополнительное обследование беременных и рожениц группы риска с целью выявления и коррекции нарушений, предрасполагающих к патологической кровопотере. При обнаружении признаков дезадаптации системы гемостаза у беременных или проявлениях ее декомпенсации у рожениц (по данным гемостазиологического обследования) показана специфическая коррекция нарушений (свежезамороженная плазма 200—400 мл, контрикал 80 000—100 000 ЕД одномоментно). В зависимости от характера дефекта гемостаза у беременных возможно применение малых доз гепарина 2500—5000 ЕД подкожно, дицинона 500 мг через 6 часов, преднизолона 80—100 мг. В родах от введения гепарина следует воздержаться;
  • осуществлять рациональное ведение I и II периодов родов; избегать длительного введения родостимулирующих препаратов, при отклонении от нормального течения родового акта своевременно ставить вопрос об оперативном родоразрешении. При назначении лекарственных препаратов в родах учитывать эффект их влияния на тонус и сократительную способность матки; 
  • с конца II периода родов устанавливать надежную внутривенную систему с использованием катетеризации периферической вены, проводить профилактику кровотечения метилэргометрином в момент прорезывания теменных бугров головки плода; осуществлять бережное ведение III периода родов по принципу выжидательно-активной тактики (ожидание признаков отделения последа и выделение отделившегося); 
  • своевременно диагностировать отклонения от нормального течения III периода родов и раннего послеродового периода и проводить комплекс лечебных мероприятий в соответствии с вышеизложенными положениями;
  • при патологической кровопотере проводить адекватное лечение по принципам своевременности начала, комплексного подхода и индивидуального выбора ее интенсивности.
Избранные лекции по акушерству и гинекологии
Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой
Похожие статьи
  • 07.04.2013 14134 39
    Изосенсибилизация и иммуноконфликт в акушерстве и неонатологии

    Проблема иммунологических взаимоотношений плода и материнского организма до последнего времени остается актуальной и объединяет ряд вопросов, требующих незамедлительного решения в акушерстве и микропедиатрии. Установление того факта, что изоантигенная несовместимость по отдельным факторам крови може...

    Основы акушерства
  • 10.01.2014 10699 22
    Прелиминарный период

    Прелиминарный период наблюдается у 33% беременных, при сроке беременности 38-40 недель.  Нормальный прелиминарный период характеризуется редкими, слабыми схваткообразными болями внизу живота и в пояснице, возникающими на фоне нормального тонуса матки. Длительность его может достигать 6-8 часов. Зрел...

    Основы акушерства
  • 04.12.2013 10393 20
    Техника катетеризации подключичной вены

    При подключичном доступе могут быть использованы несколько точек в подключичной области: точки Аубаниака, Вильсона и Джилеса. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы; точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; то...

    Основы акушерства
показать еще
 
Акушерство и гинекология