Критерии адекватной инфузионной терапии

04 Декабря в 11:55 1863 0


I. Показатели гемодинамики

Состояние периферического кровотока (микроциркуляции), наполнение подкожных вен; ортостатическая проба (при вставании больного оценивается динамика пульса — его учащение, выраженное в %, соответствует проценту дефицита волемии); артериальное давление, пульс, ЦВД. 

При проведении инфузионной терапии, особенно массивной, необходимо ориентироваться на показатели ЦВД. Следует напомнить, что нормальные показатели составляют для взрослых — 50—120 мм вод. ст. 

ЦВД отражает, в первую очередь, объем системы низкого давления, наполнение правых отделов сердца кровью. В какой-то степени, ЦВД косвенно характеризует ОЦК, в том случае, если у больного отсутствует сердечная недостаточность. Прямой зависимости между ОЦК и ЦВД не выявлено. 

Увеличение ЦВД может наблюдаться при повышении (или закупорке) давления в легочной артерии, проведении ИВЛ, особенно с положительным давлением в конце выдоха, подъеме нижних конечностей. Уменьшение показателей ЦВД может говорить о нарушении притока крови в правые отделы сердца, например, при сдавлении нижней полой вены беременной маткой, перерастяжением нижней полой вены после установления валика под спиной больного, применением эпидуральной или ганглионарной блокады. 

Если отсутствуют видимые причины повышения ЦВД, то вероятнее всего это связано с двумя факторами: сердечной слабостью или увеличением ОЦК. Следует отметить, что при сердечной недостаточности, протекающей на фоне гиповолемии, показатели ЦВД могут быть нормальными. О венозной гипертензии говорят тогда, когда ЦВД превышает 150 мм вод. ст. 

Венозная гипотензия (ЦВД ниже 30 мм вод. ст. у взрослых) обычно связана с гиповолемией, возникшей вследствие дегидратации, крово- или плазмопотери. При выраженном дефиците ОЦК, сочетающемся с увеличением объема сосудистого русла (анафилактический шок, ганглионарная блокада) может наблюдаться резкое падение ЦВД до минус 50 мм вод. ст. 

При развитии сердечной недостаточности затрудняется трактовка данных измерений ЦВД, однако в литературе имеются сообщения о возможности использования данного показателя даже в качестве дифференциального теста.

Для оценки степени сердечной недостаточности и ОЦК можно использовать «экспресс-индекс», предложенный Г. Г. Радзивилом и Н. И. Евдокимовым (1976). Авторы, используя многообразные гемодинамические показатели, установили зависимость между общедоступными клиническими показателями (ЦВД, ЧСС, АД), позволяющие определить соотношение между объемом циркулирующей крови и степенью сердечной недостаточности. Определяют этот индекс по формуле: 
ЭИ = (ЧСС • *ЦВД) / АДсист, 
где ЧСС — частота сердечных сокращений в минуту, 
ЦВД — центральное венозное давление в мм вод. ст., 
АДсист. — систолическое артериальное давление в мм рт. ст. 
  • в норме у здоровых людей ЭИ составляет 60 — 75; 
  • при гиповолемии с сердечной недостаточностью ЭИ = 90 — 140; 
  • при «изолированной» гиповолемии ЭИ = 20 — 25; 
  • при сердечной слабости на фоне нормоволемии ЭИ колеблется от 150 до 190; 
  • при сердечной недостаточности в сочетании с гиперволемией ЭИ достигает значений 200 — 300. 
Использование предложенного индекса поможет практическому врачу в выборе тактики инфузионной терапии. 


Вполне естественно, что показатель ЦВД надо интерпретировать с другими лабораторными и функциональными показателями, клиникой заболевания. 

В. А. Чибуновский (1992) рекомендует проводить контрольные замеры после введения каждых 1000 мл жидкости и прекращать инфузионную терапию, если ЦВД становится выше 120—150 мм вод. ст. При быстром введении жидкости рекомендуется контролировать ЦВД после инфузии каждых 250 — 500 мл. 

При истинной гиповолемии Weicker и Ploez (1986) рекомендуют вводить следующие объемы жидкости:
  • при ЦВД менее 30 мм вод. ст. 1—2 л/ч; 
  • 30—100 мм вод. ст. — 1л/ч; 
  • более 100 мм вод.ст. — 0,5 л/ч. 
II. Выделительные признаки: влажность или сухость кожных покровов, достаточность саливации, бронхорея и, конечно, диурез. 

Функция почек, с одной стороны, является показателем адекватности проводимой инфузионной терапии, а с другой, почечная недостаточность является тем ограничительным моментом, который существенно меняет тактику ведения больного. Чаще всего, критерием адекватности проводимой терапии является показатель нормального почасового диуреза (1 мл/кг в час). 

III. Концентрационные признаки: показатели Hb, Ht, общего белка, удельный вес мочи. 

IV. Отсутствие клиники интерстициальной гипергидратации: возрастания массы тела; изменения диска зрительного нерва, урежения пульса (признаки отека мозга); появления признаков отека легких (хрипы в нижних отделах и Rg-картина застоя в легких); периферических отеков.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
  • 07.04.2013 14134 39
    Изосенсибилизация и иммуноконфликт в акушерстве и неонатологии

    Проблема иммунологических взаимоотношений плода и материнского организма до последнего времени остается актуальной и объединяет ряд вопросов, требующих незамедлительного решения в акушерстве и микропедиатрии. Установление того факта, что изоантигенная несовместимость по отдельным факторам крови може...

    Основы акушерства
  • 10.01.2014 10699 22
    Прелиминарный период

    Прелиминарный период наблюдается у 33% беременных, при сроке беременности 38-40 недель.  Нормальный прелиминарный период характеризуется редкими, слабыми схваткообразными болями внизу живота и в пояснице, возникающими на фоне нормального тонуса матки. Длительность его может достигать 6-8 часов. Зрел...

    Основы акушерства
  • 04.12.2013 10393 20
    Техника катетеризации подключичной вены

    При подключичном доступе могут быть использованы несколько точек в подключичной области: точки Аубаниака, Вильсона и Джилеса. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы; точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; то...

    Основы акушерства
показать еще
 
Акушерство и гинекология