Характеристика, дозировка и объем местных анестетиков, используемых для обезболивания

10 Декабря в 9:14 3141 0


Характеристика местных анестетиков

Для проведения обезболивания в акушерстве необходимо выбирать менее токсичные анестетики и учитывать их трансплацентарную проницаемость (табл. 1, 2).

Таблица 1
Характеристика местных анестетиков, используемых для эпидуральной анестезии (В. А. Корячкин, В. И. Страшнов, 1998)
Анестетики,
концентрация
(%)
Макс.
разовая
доза
(мг)
Сила
действия
Токсич-
ность
Начало
эффекта
(мин)
Длитель-
ность
действия
(ч)

Лидокаин 2%

400

1,0

1,0

8-12

До 1,3

Тримекаин 2,5%

400

0,45

1,0

7-10

1,0-1,5

Бупивакаин 0,5%

150

4,0

2,0

10-12

3,0-3,5

Прилокаин 2%

900

0,65

0,77

10-13

2,0-3,0

Мепивакаин 2%

400

1,0

1,8

7-15

3,0-5,0

Этидокаин 1%

300

4,0

5,5

10-12

4,0-6,0

Азакаин 0,75%

420

3,5

3,6

25-30

5,0-10,0

Незакаин 2%

800

0,5

0,3

1-2

0,5-1,0


Таблица 2
Трансплацентарная проницаемость местных анестетиков (В. А. Корячкин, В. И. Страшнов, 1998)
Местный анестетикКоэффициент проницаемости

Лидокаин

0,45-0,7

Тримекаин

0,46-0,67

Бупивакаин

0,26-0,45

Мепивакаин

0,7

Прилокаин

1,0-1,2

Этидокаин

0,14-0,35

Дозировка анестетика

Доза местного анестетика определяется его концентрацией и объемом. 

1. Для выключения симпатической иннервации достаточно 0,5% раствора лидокаина. 

2. Для обеспечения сенсорной блокады без мышечной релаксации (в I периоде родов) достаточна концентрация — 1—1,5% раствор лидокаина, 2% раствор тримекаина и 0,25% раствор бупивакаина в объеме 10—12 мл анестетика. 

3. Для полной мышечной релаксации и сенсорной блокады по окончании сгибания и внутреннего поворота головки плода дополнительно вводят 10—12 мл 2% раствора лидокаина, 2—3% раствора тримекаина, 0,5% раствора бупивакаина. 

Учитывая фармакологические особенности действия различных анестетиков, можно обеспечить дифференцированную блокаду в соответствии с ситуацией: 

Таблица 3
Фармакологические особенности действия различных анестетиков (В. А. Светлов, С. П. Козлов, 1996) 

Препараты

Активность

Симпатическая

Сенсорная

Моторная

Лидокаин

+++

+++

+++

Тримекаин

+++

+++

+

Бупивакаин

+++

+++

+

Этидокаин

++

++

+++

Ультракаин

+++

+++

+++


Объем вводимого анестетика рассчитывают на количество сегментов.

Сегментарная дозировка варьирует в зависимости от возраста. В молодом возрасте, кроме распространения анестетика в краниальном и каудальном направлениях, происходит его утечка через межпозвоночные отверстия. С увеличением возраста больного вследствие уплотнения клетчатки и склеротических изменений в сосудах этот эффект уменьшается, с чем связано уменьшение дозировки. 

В среднем применяется дозировка 1,5 мл раствора анестетика на сегмент. 

Иннервация (сегменты): Th7- Th12 — 5 дерматомов; L1- L5 — 5 дерматомов; S1-S5 — 5 дерматомов. 

Имеет значение рост (и, соответственно, величина эпидурального пространства). Так, пациентке в возрасте 16—20 лет при росте выше 150 см требуется до 2 мл на сегмент. При росте ниже 150 см в более старшем возрасте достаточно 1 мл на сегмент. 

Существует несколько более точных способов расчета необходимого объема местных анестетиков.

Таблица 4
Сегментарная дозировка 2% раствора лидокаина (В. А. Корячкин, В. И. Страшное, 1998) 

Возраст

Мл/сегм

Методика расчета

20-30

1,75-1,6

Объем 2% раствора лидокаина =

(мл/сегм.) • 1,5 • число сегм.

40-50

1,5 -1,4

60-70

1,25-1,1

80

1,0


Расчет по формуле: 
Объем 2,5% раствора тримекаина на 1 сегм.(мл) = 3,113 — 0,0252 • возраст больного (г) 

Расчет на кг массы тела больного: 
Объем анестетика (2,5% раствор тримекаина) = 15 — 17 мг/кг на час операции 

Используя вышеприведенные способы расчета для беременных, необходимо помнить, что вследствие уменьшения объема эпидурального пространства у женщин при беременности за счет расширения венозных сплетений, общая дозировка у этого контингента снижается на 1/3 от расчетной (!). 

Препаратом выбора за рубежом является бупивакаин. Для индукции в эпидуральную анальгезию вводят 6-8 мл 0,25% раствора этого анестетика с последующим введением 0,125% или 0,25% раствора болюсно или путем инфузии. 

Для снижения дозы бупивакаина (с целью уменьшения его токсического действия и нежелательной миоплегии) возможно первоначальное введение в эпидуральное пространство 6—8 мл 0, 125% раствора бупивакаина с 50— 100 мкг фентанила вначале и поддерживающей инфузией 0,0625% бупивакаина со скоростью 10 мл/час и добавлением 2 мкг/мл фентанила. Такая методика предпочтительнее у первородящих в I периоде родов. При перидуральном введении 1,5 мкг/кг фентанила максимальная его концентрация в плазме крови определялась через 5 мин, продолжительность аналгезии составляла 60 мин. Необходимо помнить о возможных побочных действиях опиатов на плод. 

В раствор местного анестетика (лидокаина, мепивакаина, тримекаина) при болюсном введении целесообразно добавлять симпатомиметики: вызывая сужение сосудов, они уменьшают абсорбцию местных анестетиков в системный кровоток, активируют α-2-адренорецепторы спинного мозга и, тем самым, увеличивают длительность и качество блокады. Обычно добавляют адреналин в концентрации 1: 200 000, или 1 каплю раствора адреналина на 5—10 мл раствора местного анестетика. Необходимо упомянуть, что на продолжительность блокады прилокаином, бупивакаином и этидокаином симпатомиметики не влияют. 

Качество эпидуральной анальгезии можно повысить комбинацией местных анестетиков и наркотических анальгетиков (лидокаин + морфин или фентанил). 

В настоящее время разрешенными фармакопеей России к применению эпидурально наркотическими анальгетиками является морфин и фентанил. При добавлении к раствору местных анестетиков доза морфина составляет 1 мг, фентанила — 50—100 мкг (с учетом снижения дозировки у беременных в 2 раза).

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
  • 07.04.2013 14185 39
    Изосенсибилизация и иммуноконфликт в акушерстве и неонатологии

    Проблема иммунологических взаимоотношений плода и материнского организма до последнего времени остается актуальной и объединяет ряд вопросов, требующих незамедлительного решения в акушерстве и микропедиатрии. Установление того факта, что изоантигенная несовместимость по отдельным факторам крови може...

    Основы акушерства
  • 10.01.2014 10741 22
    Прелиминарный период

    Прелиминарный период наблюдается у 33% беременных, при сроке беременности 38-40 недель.  Нормальный прелиминарный период характеризуется редкими, слабыми схваткообразными болями внизу живота и в пояснице, возникающими на фоне нормального тонуса матки. Длительность его может достигать 6-8 часов. Зрел...

    Основы акушерства
  • 04.12.2013 10465 20
    Техника катетеризации подключичной вены

    При подключичном доступе могут быть использованы несколько точек в подключичной области: точки Аубаниака, Вильсона и Джилеса. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы; точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; то...

    Основы акушерства
показать еще
 
Акушерство и гинекология