Кардиотокография как метод оценки сердечной деятельности плода

11 Декабря в 9:16 3575 0


В настоящее время кардиотокография (КТГ) представляет один из ведущих методов оценки состояния плода в анте- и интранатальном периодах. Современные кардиомониторы плода основаны на принципе Допплера; их использование позволяет регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода, которые преобразуются в изменения частоты сердечных сокращений и предстают в виде светового, звукового и графического изображений. 

Приборы оснащены также датчиками, позволяющими регистрировать одновременно сократительную деятельность матки и движения плода. Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) кардиотокографию. Во время беременности используется только непрямая кардиотокография; она же наиболее распространена и в родах, так как применение наружных датчиков практически не имеет противопоказаний и абсолютно безвредно. 

Наружный ультразвуковой датчик помещают на переднюю брюшную стенку матери в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода, а наружный тензометрический датчик накладывают в область правого угла матки. При использовании во время родов внутреннего метода регистрации специальный спиралевидный электрод закрепляют на конце головки плода. 

Изучение КТГ начинают с определения базального ритма. Под базальным ритмом понимают среднюю величину между мгновенными значениями сердцебиения плода, сохраняющуюся неизменной за период 10 мин и более, при этом не учитывают акцелерации и децелерации. Нормальный базальный ритм варьирует в пределах 120—160 уд/мин (в среднем — 140—145 уд/мин). Снижение базального ритма ниже 120 уд/мин оценивают как брадикардию, а увеличение более 160 уд/мин — как тахикардию. 

В первом периоде родов тахикардия встречается чаще и имеет более выраженный характер. В связи с этим выделяют умеренную (161<—180 уд/мин) и тяжелую (свыше 181 уд/мин) тахикардию. Степень тяжести тахикардии соответствует степени выраженности гипоксии плода. О снижении резервных возможностей плода в большей степени свидетельствует брадикардия. Постоянная брадикардия может быть признаком врожденного порока сердца плода. Так же, как и тахикардия, брадикардия по степени тяжести подразделяется на умеренную (119—100 уд/мин) и выраженную (менее 100 уд/мин). 

При характеристике базального ритма необходимо учитывать его вариабельность, т. е. частоту и амплитуду мгновенных изменений частоты сердечных сокращений плода (мгновенные осцилляции). Подсчет частоты и амплитуды мгновенных осцилляций проводят в течение каждых последующих 10 мин. Амплитуду осцилляций определяют по величине отклонения от базального ритма, частоту — по количеству осцилляций за 1 минуту. 

В клинической практике наибольшее распространение получила следующая классификация типов вариабельности базального ритма
  • немой (монотонный) ритм, характеризующийся низкой амплитудой — 0—5 уд/мин; 
  • слегка ундулирующий — 5—10 уд/мин; 
  • ундулирующий — 10—15 уд/мин;
  • сальтаторный — 25—30 уд/мин. 
Вариабельность амплитуды мгновенных осцилляций может сочетаться с изменением их частоты (в норме 7—12 осцилляций в минуту). 

КТГ является одним из ведущих методов диагностики состояния плода в антенатальном периоде. Использование кардиомониторного наблюдения за плодом при осложненном течении беременности позволяет своевременно выявить гипоксию плода, оценить эффективность ее лечения, прогнозировать исход родов и, тем самым, выработать оптимальный метод родоразрешения. Запись КТГ проводят в положении женщины на левом боку в течение 40—60 мин. Необходимо отметить, что регистрация стабильной качественной записи КТГ, способствующая проведению адекватного анализа состояния плода, возможна только с 32-й недели беременности. 

Существуют различные методы визуальной интерпретации кардиотокограмм. Для стандартизации оценки данных кардиотокографии следует придерживаться единой классификации, предложенной перинатальным комитетом FIGO в 1985 г. В антенатальном периоде кардиотокограммы классифицируют как нормальные, подозрительные и патологические. 

Критериями нормальной кардиотокограммы являются следующие: 
  • базальный ритм в пределах 110—150 уд/мин; 
  • амплитуда вариабельности базального ритма — 5—25 уд/мин; 
  • децелерации отсутствуют или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие; 
  • идентифицируются 2 и более акцелерации на протяжении 10 мин записи. 
При регистрации подобного типа кардиотокограмм даже в течение короткого периода наблюдения запись можно не продолжать.

Для подозрительной кардиотокограммы характерно: 
  • базальный ритм в пределах 110—100 уд/мин и 150—170 уд/мин; 
  • амплитуда вариабельности базального ритма — между 5 и 10 уд/мин - более чем за 40 мин исследования или более 25 уд/мин; 
  • отсутствие акцелераций более чем за 40 мин записи; 
  • спорадические децелерации любого типа, кроме тяжелых. 
Обнаружение подобного типа кардиотокограмм дает основание для проведения любого из стрессовых тестов, позволяющих более точно оценить состояние плода (хотя этот вопрос является дискуссионным). 

К патологическим типам кардиотокограмм относят следующие: 
  • базальный ритм менее 100 или более 170 уд/мин; 
  • вариабельность базального ритма менее 5 уд/мин, наблюдаемая на протяжении более чем 40 мин записи; 
  • выраженные вариабельные децелерации или выраженные повторяющиеся ранние децелерации; 
  • длительные децелерации; 
  • синусоидальный тип, характеризуется < 6 уд/мин, амплитудой <10 уд/мин и продолжительностью 20 мин и более. 
С целью унификации и упрощения трактовки данных антенатальной КТГ предложена балльная система оценки (табл. 1). 

Таблица 1
Шкала оценки сердечной деятельности плода во время беременности (Савельева Г.М., 1984)

ПАРАМЕТРЫ ЧСС

0 баллов

1 балл

2 балла

Базальная ЧСС, уд/мин

<100; >180

100-200

120-160

Частота осцилляций/мин

<3

3-6

>6

Амплитуда осцилляций/мин

5 или синусоидальная

5—9 или >25

6 или 10—25

Акцелерации

отсутствуют

периодические

спорадические

Децелерации

поздние, длительные или вариабельные

поздние, кратковременные или вариабельные

отсутствуют или ранние


Оценка 8—10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода, 5—7 баллов указывает на начальные признаки нарушения его жизнедеятельности, 4 балла и менее — на серьезные изменения состояния плода. 

Помимо анализа сердечной деятельности плода в покое, большую помощь в оценке резервных возможностей фетоплацентарной системы с помощью антенатальной КТГ оказывают функциональные пробы. Наибольшее распространение получили нестрессовый (НСТ) и стрессовый (окситоциновый) тесты. 

Сущность нестрессового теста заключается в изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на его движения. При нормальном течении беременности в ответ на шевеление плода ЧСС в среднем увеличивается на 10 мин и более. В этом случае тест считается положительным. Если в ответ на движения плода акцелерации возникают менее чем в 80% наблюдений, тест расценивается как отрицательный. При отсутствии изменений ЧСС в ответ на шевеления плода НСТ отрицательный, что свидетельствует о наличии внутриутробной гипоксии плода. Появление брадикардии и монотонности сердечного ритма также указывают на страдание плода. 

Окситоциновый тест основан на изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на индуцированные сокращения матки. Для проведения теста внутривенно вводят раствор окситоцина (0,01 ЕД/1 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы). Тест оценивают как положительный, если в течение 10 мин при скорости введения окситоцина 1 мл/мин наблюдается не менее 3 сокращений матки. При достаточных компенсаторных возможностях фетоплацентарной системы в ответ на сокращение матки наблюдается нерезко выраженная кратковременная акцелерация или ранняя непродолжительная децелерация. Выявление поздних, особенно W-образных, децелераций свидетельствует о фетоплацентарной недостаточности. 

Противопоказаниями к проведению окситоцинового теста являются: аномалия прикрепления плаценты, ее частичная преждевременная отслойка, угроза прерывания беременности, наличие рубца на матке. 

Задача мониторного наблюдения в процессе родов заключается в своевременном распознавании ухудшения состояния плода, что позволяет осуществить адекватные терапевтические меры, а при необходимости ускорить родоразрешение. 

Для оценки состояния плода в родах изучают следующие параметры кардиотокограммы: базальный ритм частоты сердечных сокращений, вариабельность кривой, а также характер медленных ускорений (акцелераций) и замедлений (децелераций) сердечного ритма, сопоставляя их с данными, отражающими сократительную деятельность матки. 

При неосложненных родах могут встречаться все типы вариабельности базального ритма, но наиболее часто присутствуют слегка ундулирующие и ундулирующий ритмы. 

Критериями нормальной кардиотокограммы в интранатальном периоде считают: 
  • базальный ритм ЧСС 110—150 уд/мин; 
  • амплитуда вариабельности базального ритма 5—25 уд/мин. 
К признакам подозрительной кардиотокограммы в родах относят: 
  • базальный ритм 170—150 уд/мин и 110—100 уд/мин; 
  • амплитуда вариабельности базального ритма 5—10 уд/мин более чем за 40 мин записи или более 25 уд/мин; 
  • вариабельные децелерации. 
Диагностика патологической кардиотокограммы в родах основывается на следующих критериях: 
  • базальный ритм менее 100 или более 170 уд/мин; 
  • вариабельность базального ритма менее 5 уд/мин на протяжении больше чем 40 мин наблюдения; 
  • выраженные вариабельные децелерации или выраженные повторяющиеся ранние децелерации; 
  • длительные децелерации; 
  • поздние децелерации; 
  • синусоидальный тип кривой. 
Следует подчеркнуть, что при использовании КТГ во время родов необходим мониторный принцип, т. е. постоянное динамическое наблюдение на протяжении родов. Диагностическая ценность метода повышается при тщательном сопоставлении данных КТГ с акушерской ситуацией и другими методами оценки состояния плода. 

Важно подчеркнуть необходимость обследования всех рожениц, поступающих в родильное отделение. В последующем запись кардиотокограмм может производиться периодически, если первичная запись оценена как нормальная в течение 30 мин и более, а роды протекают без осложнений. Непрерывную запись кардиотокограммы проводят при патологическом или подозрительном типах первичной кривой, а также у беременных с отягощенным акушерским анамнезом.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии
Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой
Похожие статьи
  • 07.04.2013 14260 39
    Изосенсибилизация и иммуноконфликт в акушерстве и неонатологии

    Проблема иммунологических взаимоотношений плода и материнского организма до последнего времени остается актуальной и объединяет ряд вопросов, требующих незамедлительного решения в акушерстве и микропедиатрии. Установление того факта, что изоантигенная несовместимость по отдельным факторам крови може...

    Основы акушерства
  • 10.01.2014 10772 22
    Прелиминарный период

    Прелиминарный период наблюдается у 33% беременных, при сроке беременности 38-40 недель.  Нормальный прелиминарный период характеризуется редкими, слабыми схваткообразными болями внизу живота и в пояснице, возникающими на фоне нормального тонуса матки. Длительность его может достигать 6-8 часов. Зрел...

    Основы акушерства
  • 04.12.2013 10545 20
    Техника катетеризации подключичной вены

    При подключичном доступе могут быть использованы несколько точек в подключичной области: точки Аубаниака, Вильсона и Джилеса. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы; точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; то...

    Основы акушерства
показать еще
 
Акушерство и гинекология