История развития эфферентных методов в акушерстве и гинекологии

06 Апреля в 19:01 1777 0


Родоначальником и предшественником эфферентных методов лечения явилось кровопускание, служившее в течение многих веков одним из основных методов медицинской помощи. По мнению проф. Захарьина ГА, история кровеизвлечения началась, «вероятно, вместе с историей медицины». Факты, свидетельствующие об использовании этого лечебного приема со времен глубокой древности у различных народов, указывают на то, что жизненный опыт, полученный на охоте, при травмах, сражениях, закономерно приводил к заключению о целесообразности этой процедуры.

Первое письменное упоминание о применении кровопускания связывают с Подалиром, сыном Эскулапа, который пустил кровь дочери царя Дамеша, упавшей с крыши дома. После выздоровления царевны Дамеш выдал ее замуж за Подалира, добавив в качестве приданого остров Кария. Через семь веков Гиппократ сообщает, что кровопускание вошло во всеобщее употребление. Сам он предпочитал пускать кровь при острых болезнях у людей в расцвете лет, сохранивших силу, сообразно сложению тела, времени года, возрасту, закрепив предварительно желудок, посадив на голодную диету и запретив употребление вина.

Во времена Галена кровопускание применялось почти при всех заболеваниях. В XI веке выдающийся врач Востока Ибн-Сина указывал на три вида извлечения крови: через надрез сосуда, отсасыванием рожком и постановкой пиявок, рекомендуя проводить это лечение при эпилепсии, умопомешательстве, подагре, болезни сосудов, климаксе, апоплексии, геморрое, ишиасе, кровохарканье у больных не старше 60 и не моложе 14 лет и предпочтительно в начале болезни. Противопоказанием он считал сильную лихорадку, беременность, истощение, длительную болезнь, малокровие.

В средние века кровопускание проводилось не только с лечебной, но и с профилактической целью. О популярности этой процедуры говорит то, что в 1456 году в Майнце на латинском языке публикуется «Ежемесячный календарь кровопусканий и слабительных на 1457 год», явившийся первой печатной медицинской книгой.

К середине XIX века большинство врачей исключили кровопускание из своей практики, но оставались специалисты, которые, используя этот метод, добивались определенных успехов.

В начале XX века кровопускание используют при подагре, крупозной пневмонии, грудной жабе, атеросклерозе, диабетической коме, гипертонической болезни, при отравлениях сулемой. Исследуются последствия кровопускания и механизм его действия, определяются показания и противопоказания, изучается объем циркулирующей крови, который, по данным красочного метода, оказывается у мужчин от 66 до 98 мл/кг (в среднем 77,7 мл/кг веса), а у женщин от 55 до 85 мл/кг (в среднем 66,1 мл/кг). Большое значение для совершенствования метода гемафереза сыграло открытие изогемаагглютинационных групп крови Landsteiner (1900) и резус-фактора Landsteiner et Viner (1940). Проведенная Hart в 1925 году операция заменного переливания крови у новорожденного с гемолитической болезнью с успехом используется в современной практике, позволяющая снизить смертность новорожденных от гемолитической желтухи в три раза.

Если операции обменного переливания и перфузионного замещения крови явились прямым развитием кровопускания, то плазмаферез стал боковым его ответвлением. Результаты первых экспериментальных операций удаления плазмы были опубликованы P. Morawitz в 1906 году. Он проводил собакам кровопускание из сонной артерии, вводя в яремную вену эритроциты от другой собаки, разбавленные раствором Локка. В 1909 году С. Fleig опубликовал статью об аутотрансфузии отмытых эритроцитов как процедуре промывания крови при токсемии и гетеротрансфузии отмытых эритроцитов при анемии.

В 1914 году группа авторов — Юревич В.А. и Розенберг М.К. — публикует работу об эксфузии у кроликов 3/4 ОЦК с замещением физраствором и возвратом отмытых аутоэритроцитов при экспериментальном отравлении. Михайловский И.П., изучая проблемы лечения уремии, холемии и отравлений, проводит эксфузию 2/3 литра крови у собак с замещением жидкостью Локка.

В то же время Abel J. et al. доложили о результатах экспериментов на собаках, которым после введения антикоагулянта порциями удалялась кровь с последующим центрифугированием и возвратом разбавленных физраствором эритроцитов. Данными авторами был предложен термин «плазмаферез». В основе его лежит греческий корень «аферезис», что значит «удаление», «выведение». С этого времени плазмаферез стал использоваться при лечении больных с нефритом.

В 1929 году Irving et al. впервые использовали плазмаферез у больных с эклампсией, что позволило снизить материнскую смертность с 53% до 6%. Производилась эксфузия 1 л крови во флаконы с цитратным раствором, центрифугированием и возвратом эритроцитов.

В 1944 году Waldenstrom J. использовал плазмаферез при лечении синдрома, названного впоследствии его именем, позволивший прекратить кровоточивость у этих больных.

В 1946 году Крамаренко Е.Ю. открыла эру донорского плазмафереза. Получая каждые 5 дней от донора по 500 мл крови, автор каждый раз возвращал эритроциты от предыдущей кро-водачи, что позволило за два месяца накопить от донора 2,5 л плазмы, без изменения у донора гемоглобина, цветного показателя и СОЭ. Данные методики использовал Grifols-Lucas J. (1952) для донорского плазмафереза.

В последующие годы ПА находился в стадии экспериментального изучения, и лишь в 50-е годы с развитием центрифужной и пластикатной технологий ПА, а позднее и различные модификации цитафереза начинают применяться в клинической практике.

В 50-е годы используются фракционаторы крови для получения от доноров гипериммунной антибактериальной плазмы. В 1959 году Skoog W. et Adams W. демонстрируют возможность снижения уровня парапротеина с 7,5 до 4,5 г% без существенного изменения уровня других плазменных белков у больного с макроглобулинемией Вальденстрема путем 15 кровопусканий по 500 мл через день с возвратом эритроцитов от предыдущей процедуры. Всего у пациентов удалялось 5700 мл плазмы, содержащей 500 мг белка.

Использование для разделения крови центрифуг, которые стали доступными и относительно недорогими, качественно изменило процедуру, значительно ускорив и упростив ее проведение. Это способствовало быстрому распространению метода. С этого времени плазмаферез и его модификации прочно вошли в клиническую практику Всего насчитывается более 200 нозологических форм, при которых сообщалось об эффективном использовании экстракорпоральных методов терапии.

В 60-е годы эксфузионные методы стали применяться в клинической практике у больных парапротеинемическими гемобластозами. Мокеева В.А. и соавт. (1964—69) в серии работ сообщили об успешном использовании ПА в нашей стране при лечении осложненных форм макроглобулинемии Вальденстрема и миеломной болезни. Powell L. (1968) и Bowman L. et al. (1968) применили ПА при явлениях тяжелой резус-сенсибилизации у беременных.

70-е годы характеризуются внедрением непрерывнопоточных фракционаторов, позволяющих значительно увеличить объемы удаляемой плазмы. Группа специалистов из Манчестера (Turn-berg L., 1972) впервые использует ПА при лечении гиперлипидемии и ксантоматозной нейропатии, позволяющий снизить уровень холестерина с 1200 до 420—700 мг% и уменьшить ксантоматоз, что положило начало целому направлению в лечении различных форм гиперхолестеринемии. С этого же времени плазмаферез стал использоваться у больных с перитонитами, гнойными заболеваниями легких, остеомиелитами, заболеваниями крови, осложненными гнойной инфекцией.

Lundberg А (1972) внедрил ПА в неврологическую практику, применив его у пациенток с полиневропатией Рефсума. В последующем ПА используется при лечении острой демиелинизирующей полирадивулоневропатии Гийена-Барре и хронической прогрессирующей демиелинизирующей полиневропатии, а также при боковом амиотрофическом склерозе.

Начиная с работы Pinching A. J. (1976), вышла серия статей о включении ПА в комплексную терапию миастении. Появились публикации Jones J.V. и Hamblin Т. (1976) о клиническом улучшении течения системной красной волчанки после проведения ПА. Simon Т. et al. (1979) и Goldman J. et al. (1979) указали на положительный эффект при использовании ПА у больных с ревматоидным артритом.

В 1978 году вышли работы об использовании плазмацитафереза у больных с сахарным диабетом. Betteridge D. et al. после ПА у 35-летней пациентки с сахарным диабетом добились снижения уровня сывороточных триглицеридов, нормализации исходно повышенного содержания фибриногена и снижения вязкости крови. Dandona P. et al. (1979), благодаря двум курсам лечебного ПА предотвратили повреждение роговицы у 57-летней больной с нарастающей экзофтальмией. С этого же времени расширяется использование плазмацитафереза в дерматологической практике. Auerbach R. et al. (1979) и Meurer М. et al. (1979) отметили улучшение течения вульгарной пузырчатки, проведя 6-8 сеансов плазмафереза. Dau Р. (1979) отметил значительный регресс высыпаний псориаза у 69-летний после проведения плазмаферезов с плазмоэксфузией 3 л. Появились сообщения об успешном применении ПА при дерматомиозите и склеродермии.



Большие надежды стали возлагать на экстракорпоральные методы детоксикации при лечении гнойно-септических заболеваний органов грудной и брюшной полости.

По данным Воробьева А.И. и соавт. (1989), раннее повторное массивное плазмозамещение при синдроме длительного сдавления позволяло не только сохранять поврежденные конечности, но и сокращало, а иногда и предотвращало анурическую стадию течения заболевания. Аналогичные результаты были получены от применения экстракорпоральных методов в комплексном лечении детей с синдромом длительного сдавления.

С работы Калинина А.П. и соавт. (1982) началось применение эксфузионных методов в лечении тиреотоксикоза. Баженов А.А. и Форнель М.Б. (1987) применили плазмаферез для коррекции иммунологических и гемодинамических нарушений у больных с аутоиммунным тиреоидитом Хашимото, получив обнадеживающие результаты.

С 1981 г. после работ Скачиловой Н.Н. и Тимошенко Л.И. ПА стал применяться в нашей стране при резус сенсибилизации беременных (84). Грязнова И.М. (1981) у этих больных использовала гемосорбцию. Баркаган З.С. стал использовать ПА у женщин с невынашиванием беременности, в крови которых циркулируют антикоагулянты волчаночного типа. Bersinger W.I. (1981) сообщил об использовании плазмообмена и иммуноадсорбции для удаления антител при трансплантации костного мозга, несовместимого по антигенам АВО.

80-е и начало 90-х годов отмечены дальнейшим распространением экстракорпоральных методов в клинической практике, совершенствованием селективных методов афереза, расширением сферы его использования при различных патологических состояниях.

В настоящее время используются такие модификации плазмафереза, как каскадная плазмофильтрация, при которой на первом фильтре выделяется плазма, из которой на вторичном фильтре удаляются крупномолекулярные субстанции (липопротеиды, циркулирующие иммунные комплексы). Плазмаферез является этапом при проведении криоафереза, при котором отделенная плазма охлаждается, центрифугируется и производится удаление криоосадка. В последние годы на основе плазмафереза разрабатываются специфические сорбционные методы, в частности LDL-аферез, или удаление липопротеидов низкой плотности: на первом этапе выделяют плазму, используя центрифужную или фильтрационную технологию, на 2-м этапе — пропускают полученную плазму через колонки с сорбентами, обладающими большой специфичностью к липопротеидам низкой плотности.

Эта же схема применяется при использовании колонок с протеином А и другими специфическими сорбентами. Данные методики, очевидно, могут найти применение в гинекологической практике у больных с нейроэндокринным синдромом и ожирением, при котором, как правило, отмечается повышение уровней холестерина, триглицеридов, ЛПНП.

Особенно широко плазмаферез и плазмосорбция используются в лечении различных форм гиперхолестеринемии и атеросклероза. Так, наряду с сепараторным плазмаферезом началось внедрение методов селективного удаления холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) с помощью гепарин-агарозы, моноспецифических антител против человеческих ЛПНП на активированной сафарозе, методом двойной фильтрации, отделяя на первом этапе плазму от клеточных элементов, а на втором — задерживая на мембране ЛПНП и другие крупно-дисперсные комплексы, с возвратом пациенту альбуминов и других более мелких соединений.

Изолированная ультрафильтрация (ИУФ), описанная в 1976 году J. Bergstrom и гемофильтрация (ГФ), предложенная в 1975 году L. Henderson, применялась первоначально у больных с почечной недостаточностью, затем были использованы для устранения гипергидратации в лечении сердечной недостаточности при ишемической болезни сердца, врожденных и приобретенных пороках сердца, кардиомиопатии, резистентности к диуретикам, лечении нефротического синдрома, гиперосмолярной комы, тяжелых экзогенных интоксикаций.

В последние годы гемофильтрация находит более широкое применение в акушерско-гинекологической практике у больных после массивных кровотечений с формированием острой почечной недостаточности. ГФ у данных больных способствует коррекции таких важнейших показателей гомеостаза, как рН крови и осмомолярность плазмы, сопровождается конвективным переносом большого числа веществ среднемолекулярной массы.

С 70-х годов в нашей стране получила распространение сорбционная терапия. Гемосорбция (ГС) позволяет существенно изменять гемостатические потенциалы периферической крови путем удаления из нее факторов свертывания и противосвертывания, стимулировать клеточное звено иммунитета, регулировать уровень гематокрита, объем циркулирующей крови, количество тромбоцитов, микрогемоциркуляцию. Впервые перфузию крови через адсорбенты в эксперименте произвели Muirhead и Reid в 1948 году. Пропуская кровь собак с экспериментальной почечкой недостаточностью через ионообменную смолу, они добились снижения уровня мочевой кислоты.

В 1955 году их опыты были повторены Bronninman и Pini. Первое сообщение о клиническом применении ГС принадлежит Shechter и соавт., которые в 1958 году перфузировали кровь больной, находящейся в коме в связи с циррозом печени, через ионообменную смолу-эмберлит. В 1964 году Bock, Yatzidis опубликовали данные о проведении ГС с использованием в качестве адсорбентов активированного угля у собак с уремией. Было доказано, что активированный уголь поглощает из крови креатинин, мочевую кислоту, индикан, фенолы, гуанидиновые основания, органические кислоты.

В дальнейшем развитии проблемы гемосорбции сыграли работы Chang (1964—1975) по капсулированию угольных частиц в полупроницаемые, совместимые с кровью естественные и искусственные мембраны, что позволяет значительно меньше травмировать форменные элементы крови, а также уменьшить опасность эмболии угольными частицами. С 70-х годов ГС используется у больных с алкогольным циррозом печени, с массивным некрозом печени в результате вирусного гепатита и отравления гепатотропными ядами. Пионером в применении ГС при лечении экзогенных отравлений, по-видимому, следует считать Yatzidis (1965), который использовал колонки с активированным углем при адсорбции барбитуратов из крови больных. В последующем была доказана эффективность ГС при лечении отравлений снотворными, нейролептиками, мепробоматом, дигиталисом, атропином и другими соединениями.

В настоящее время ГС используются при лечении аллергических и аутоиммунных заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы, позволяя значительно снизить дозы глюкокортикоидов. ГС все чаще используется как метод интенсивной терапии у больных с заболеваниями печени, при вирусном и хроническом гепатите, менингококковой инфекции, лептоспирозе.

В акушерско-гинекологической практике ГС применяется в основном при септических состояниях, в комплексной терапии поздних токсикозов беременности, при резус-конфликте.

В акушерстве и гинекологии эфферентные методы (плазмаферез, плазмофильтрация, гемосорбция, гемофильтрация) нашли свое применение при лечении больных с перитонитами, возникшими после гинекологических и акушерских операций, септических абортов, при гнойных тубоовариальных образованиях, при массивных кровотечениях с целью профилактики и лечения полиорганной недостаточности, при лечении тяжелых токсикозов беременности, у беременных, инфицированных вирусом генитального герпеса и цитомегаловирусом. При этих состояниях удаление из организма эндотоксинов, аутоантител, иммунных комплексов, повышение активности иммунокомпетентных клеток, фагоцитоза, улучшение микроциркуляциии, реологических свойств крови приобретает ведущее значение.

В заключение следует отметить, что медициной накоплен многовековый опыт использования эфферентных методов лечения, и появление плазмацитафереза, плазмо- и гемосорбции, плазмо- и гемофильтрации, было не случайным, а скорее закономерным явлением, отражающим возросший уровень знаний и технологических возможностей.

В.Н. Кулаков, В.Н. Серов, A.M. Абубакирова, Т.А. Федорова
Похожие статьи
  • 07.04.2013 14185 39
    Изосенсибилизация и иммуноконфликт в акушерстве и неонатологии

    Проблема иммунологических взаимоотношений плода и материнского организма до последнего времени остается актуальной и объединяет ряд вопросов, требующих незамедлительного решения в акушерстве и микропедиатрии. Установление того факта, что изоантигенная несовместимость по отдельным факторам крови може...

    Основы акушерства
  • 10.01.2014 10741 22
    Прелиминарный период

    Прелиминарный период наблюдается у 33% беременных, при сроке беременности 38-40 недель.  Нормальный прелиминарный период характеризуется редкими, слабыми схваткообразными болями внизу живота и в пояснице, возникающими на фоне нормального тонуса матки. Длительность его может достигать 6-8 часов. Зрел...

    Основы акушерства
  • 04.12.2013 10465 20
    Техника катетеризации подключичной вены

    При подключичном доступе могут быть использованы несколько точек в подключичной области: точки Аубаниака, Вильсона и Джилеса. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы; точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; то...

    Основы акушерства
показать еще
 
Акушерство и гинекология