Экстракорпоральная гемокоррекция в акушерстве и гинекологии

05 Декабря в 10:56 1773 0


В процессе эволюции на протяжении тысячелетий в организме человека сформировалась сложная и многоступенчатая система защиты и коррекции постоянства внутренней среды — гомеостаза. Она состоит из трех основных компонентов: 
  • микросомальная монооксигеназная система детоксикации печени: здесь в результате окисления и ферментативных процессов вещества, поступившие по воротной вене из кишечника, а также эндогенные токсичные соединения, образовавшиеся в процессе метаболизма, превращаются в нетоксичные водорастворимые соединения, которые метаболизируются далее в других органах и тканях; 
  • иммунная система обеспечивает распознавание чужеродных веществ-антигенов, взаимодействие антитела с антигеном — образование иммунного комплекса, который затем фагоцитируется и подвергается деградации лизосомальными ферментами; опсониновая система способствует прилипанию микроорганизмов, клеточного детрита, продуктов коагуляции к плазматической мембране фагоцитов; иммунная система также отвечает за элиминацию собственных аномальных, в том числе и опухолевых, клеток; 
  • конечные продукты вышеуказанных процессов выводятся из организма посредством следующих систем: почек, желудочно-кишечного тракта, легких и кожи. 
Потребность в применении эфферентных методов (efferens — удаление) возникает тогда, когда собственные системы детоксикации нарушены (иммунодепрессия, почечная, печеночная недостаточность и другие состояния) или не справляются с возросшей нагрузкой (при экзогенных и эндогенных интоксикациях). 

Методы лечения, направленные на удаление из организма различных патологических продуктов, применялись с древнейших времен — использовались мочегонные, слабительные, рвотные, потогонные средства. Наиболее близким по механизму действия эфферентных методов было кровопускание, позволяющее выводить избыточное количество циркулирующей крови и токсические вещества, растворенные в ней. Плазмаферез является более безопасным способом, при котором удаляется не цельная кровь, а ее жидкая часть. Сорбционные методики обладают еще большей избирательностью. 

В акушерстве и гинекологии, как и в других областях клинической медицины, методы эфферентной терапии или экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГК) применяются в тех случаях, когда традиционные методы лечения острого или хронического эндотоксикоза, аутоиммунного процесса или заболевания, связанного с выраженными нарушениями гемореологии оказываются неэффективными. В этих ситуациях патогенетически обоснованным является проведение методов ЭГК. 

Под экстракорпоральной гемокоррекцией понимают направленное количественное и качественное изменение клеточного, белкового, водно-электролитного, ферментного, газового состава крови путем обработки крови вне организма (К. Я. Гуревич, А. Л. Костюченко, 1995). 

Основными лечебными эффектами ЭГК являются детоксикация, иммунокоррекция, реокоррекция, повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам (табл. 1), основанные на следующих процессах: диффузии, фильтрации, сорбции, гравитации, фотомодификации крови. 

Таблица 1
Специфические эффекты экстракорпоральной гемокоррекции (по К. Я. Гуревичу, A. JI. Костюченко, 2000) 
ЭффектМеханизмы реализации
Детоксикация Элиминация патологических субстанций
Биотрансформация патологических субстанций
«Деблокирование» биологических систем детоксикации (элиминации и биотрансформации)
Выведение продуктов свободнорадикального окисления и увеличение активности факторов антиоксидантной защиты 
Реокоррекция Снижение вязкости крови
Повышение пластичности клеток крови
Снижение агрегационных свойств клеток крови
Удаление части плазменных факторов свертывания
Удаление клеток крови
Вазодилатация 
ИммунокоррекциияЭлиминация антигенов, антител, циркулирующих иммунных комплексов, цитокинов, иммунокомпетентных клеток
«Деблокирование» иммунной системы
Изменение функционирования системы фагоцитирующих мононуклеаров (влияние на функциональные свойства мембран иммунокомпетентных клеток)
Деблокирующий эффектКритическое снижение уровня регуляторных веществ и последующее повышение чувствительности систем детоксикации к нейроэндокринным регуляторным воздействиям

Кроме специфических эффектов методов ЭГК существуют неспецифические, связанные с контактом крови с поверхностями магистралей, запускающие защитные реакции организма — гемодинамические эффекты, активация эндокринной системы (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы), перераспределение крови. 

Нежелательными эффектами эфферентных методов являются реакции, связанные с введением инфузионных, трансфузионных сред, стабилизаторов крови. 

Основным механизмом действия методов ЭГК считается элиминация — удаление каких-либо субстанций из плазмы крови, с поверхности клеток и т. д. Характер удаляемых веществ определяет предпочтительный метод ЭГК (табл. 2), поэтому в каждом конкретном случае необходимо представлять, удаление каких субстанций способно разорвать порочные круги, сформировавшиеся в ходе развития болезни. 

Таблица 2
Выбор экстракорпоральной операции в зависимости от типа удаляемых субстанций (A. Л. Костюченко, 2000)
Тип удаляемых субстанцийОсновной путь естественной элиминацииПредпочтительная операция ЭГК
Газообразные веществаВыделяются через легкиеГемоксигенация
ВодаВыделяются через почкиУльтрафильтрация
Гемофильтрация
Электролиты и другие низкомолекулярные гидрофильные веществаВыделяются через почкиГемодиализ
Гемодиафильтрация
Среднемолекулярные гидрофильные вещества (с молекулярной массой от 500 до 5000 дальтон)Выделяются через почкиГемодиализ Гемодиафильтрация Гемосорбция
Плазмосорбция
Гидрофобные низко- и среднемолекулярные вещества, связанные с белками или клетками кровиБиотрансформируются в печени или легких с последующим удалением через почки и ЖКТ. Приобретают свойства гаптенов и поглощаются клетками иммунной системыПлазмаферез
Плазмофильтрация Неселективные сорбционные методы
Комбинированные операции с ЛОК, УФО, НЭХО, озонированием крови
Высокомолекулярные соединения (белки, иммунные комплексы, эндотоксины)Элиминируются клетками системы мононуклеарных фагоцитовПлазмаферез Плазмофильтрация Селективные и неселективные сорбционные методы
Преципитационные методы
Бактерии, вирусыЭлиминируются клетками системы мононуклеарных фагоцитовНеселективные сорбционные методы
Клетки кровиРазрушаются в печени, селезенке, костном мозгеЦитаферезы 

Выбирая тот или иной метод ЭКГ, необходимо учитывать механизм его воздействия на макроорганизм, индивидуальные особенности организма и характер течения патологического процесса, возможные неспецифические эффекты, проанализировать показания и противопоказания к методу, сформулировать цель его применения. Кроме того, следует реально представлять, что методы экстракорпоральной гемокоррекции не являются самостоятельными методами терапии, они эффективны только на фоне адекватной базисной терапии. 

Эфферентные методы в акушерстве применяют в следующих ситуациях: 
  • постреанимационный период у больных с массивными кровотечениями; 
  • гнойно-септические осложнения; 
  • ранние токсикозы беременных; 
  • гестозы; 
  • резус-сенсибилизация и сенсибилизация по системе АВО; 
  • экстрагенитальная патология при беременности (сахарный диабет, бронхиты, бронхиальная астма, пиелонефрит, гепатит, холецистит, гипертензионный синдром, хронический неинфекционный гепатит, миастения, аллергическая болезнь);
  • невынашивание беременности на фоне хронического ДВС-синдрома или антифосфолипидного синдрома; 
  • инфекционные заболевания репродуктивной сферы (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, хламидиоз и др.); 
  • заболевания крови (дисгаммаглобулинемия, гипервискозный синдром, иммунные и аутоиммунные заболевания); 
  • хроническая фето-плацентарная недостаточность инфекционного и неинфекционного генеза;
  • аутоплазмодонорство при подготовке к родоразрешению. 
Показания к эфферентным методам в гинекологии: 
  • хронические воспалительные заболевания половой сферы; 
  • инфекционные заболевания репродуктивной сферы (синдром скрытых секс-инфекций); 
  • предменструальный синдром; 
  • климактерический синдром; 
  • синдром гиперстимуляции яичников; 
  • профилактика послеоперационных осложнений и реабилитация больных в послеоперационном периоде. 
Ниже мы приводим краткую характеристику основных операций ЭГК. 

Гемодиализ — метод гемокоррекции, в основе которого лежат механизмы молекулярной диффузии и ультрафильтрации. При этом из циркулирующей экстракорпорально крови через полупроницаемую мембрану в диализирующий раствор происходит перенос низкомолекулярных веществ и воды. 

Основными показаниями к применению гемодиализа являются: 
  • терминальная стадия хронической почечной недостаточности; 
  • острая почечная недостаточность любого генеза; 
  • гиперкалиемия вследствие нарушения функции почек, надпочечников, избыточного применения растворов калия при неэффективности традиционной терапии; 
  • декомпенсированный метаболический ацидоз или алкалоз при неэффективности традиционной терапии; 
  • азотемия на фоне почечной недостаточности. 
В основе изолированной ультрафильтрации и гемофильтрации лежат процессы фильтрационного и конвекционного переноса воды, низко— и среднемолекулярных веществ через полупроницаемую мембрану из циркулирующей экстракорпорально крови. 

Показаниями к применению этих методов являются: 
  • органная дисфункция любого генеза с развитием отечных синдромов при заболеваниях сердца, печени, почек на фоне нестабильных гемодинамических показателей, гипотензии при неэффективности консервативных мероприятий; 
  • сепсис, септический шок, полиорганная недостаточность;
  • гипергидратация при неправильном плазмозамещении, осложнения диализной терапии, не корректирующиеся с помощью стандартного гемодиализа. 
Гемосорбция основана на выведении из крови больного токсических эндогенных и экзогенных субстанций путем экстракорпоральной перфузии крови через сорбент. Недостатком этого относительно доступного метода является необходимость катетеризации центральных вен, травматизация форменных элементов и значительные сдвиги в свертывающей системе. 

Необходимо отметить, что показания к этому методу в настоящее время значительно сузились и предпочтение отдается менее травматичным операциям — плазмаферезу и энтеросорбции. Основными показаниями для гемосорбции являются: 
  • острые отравления; 
  • абстинентные синдромы при наркомании, алкоголизме и токсикомании; 
  • тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний (брюшной тиф, вирусный гепатит и другие); 
  • тяжелая эндогенная интоксикация хирургического и терапевтического генеза. 
При лимфосорбции дренируется грудной лимфатический проток, проводится экстракорпоральная сорбционная обработка лимфы и реинфузия больному. Этот метод применяется при острых деструктивных процессах, септических очагах в брюшной полости, печеночной недостаточности. 

Плазмаферез представляет собой операцию по избирательному удалению плазмы из крови больного и замене ее компонентами крови или кровезаменителями. Эта операция может проводиться как прерывистым (дискретным) способом, так и непрерывным — с использованием аппаратов фирм «Гемонетик», «Дидеко», «Бакстер», ПФ-10, основанных на использовании сил гравитации. 

Одним из вариантов метода является мембранный плазмаферез. Единственный отечественный производитель мембранных плазмофильтров — ЗАО «Плазмофильтр» в Санкт-Петербурге. Эта разновидность плазмафереза используется в детской практике, в выездных условиях, у больных с «плохими» венами. Причиной ограниченного применения данного метода является недостаточная производительность.

Показаниями к проведению плазмафереза в акушерстве являются: 
  • ранние токсикозы беременных; 
  • гестозы; 
  • резус-сенсибилизация и сенсибилизация по системе АВО; 
  • хроническая фето-плацентарная недостаточность; 
  • вирусоносительство (генитальный герпес, цитомегаловирус и др.); 
  • антифосфолипидный синдром; 
  • экстрагенитальная патология — заболевания почек и печени (пиелонефриты, гепатиты, холециститы), сахарный диабет, бронхиальная астма, хронические пневмонии, бронхиты, гипертензионный синдром, миастения, аллергические состояния; 
  • заболевания крови (дисгаммаглобулинемия, иммунные и аутоиммунные заболевания); 
  • эндогенные интоксикации (пельвиоперитониты, эндометриты, пневмонии и т.д.); 
  • профилактика синдрома полиорганной недостаточности у больных с массивным кровотечением; 
  • аутоплазмодонорство при подготовке к родоразрешению. 
Противопоказаниями к применению плазмафереза являются выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, гипопротеинемия (белок < 55 г/л), анемия (Ht < 30%), гипокоагуляция. Относительными противопоказаниями являются отсутствие венозного доступа, аллергические реакции на коллоидные и белковые препараты, исходная гипотония (АДсист. < 90 мм рт. ст.). Если гипотония поддается коррекции введением 200—400 мл полиглюкина, плазмаферез может быть проведен после нормализации гемодинамических показателей. 


Учитывая большое количество показаний для этого метода в акушерстве, мы посчитали необходимым привести здесь технику и методику проведения наиболее распространенного способа — дискретного плазмафереза. 

После пункции вены, предварительной гемодилюции и стабилизации крови гепарином производится забор крови в пластиковые мешки с консервантом (цитратом натрия) дробно по 300—400 мл 2—3 раза. Затем кровь центрифугируется при скорости вращения ротора 2500—5000 об./мин согласно паспорту центрифуги. При этом происходит разделение цельной крови на эритроциты и плазму. Плазму удаляют, форменные элементы крови реинфузируют. Для нейтрализации цитрата натрия внутривенно вводится глюконат кальция. С целью возмещения дефицита объема циркулирующей крови вводят инфузионные средства различной направленности в зависимости от исходного состояния больной (реополиглюкин, альбумин, кристаллоиды). 

Расчет удаляемой плазмы производится по следующим формулам:

1. Определяется объем циркулирующей крови (ОЦК) у данного больного 
ОЦК = М • Кк, 
где М — масса тела в кг, Кк — количество крови на кг массы: в зависимости от массы тела от 55 до 70 мл/кг.

2. Объем циркулирующей плазмы (ОЦП) 
ОЦП = ОЦК • (100% - Ht) 

3. Количество удаляемой плазмы (КУП) 
КУП = ОЦП • П • 1,05, 
где П — процент предполагаемого объема удаляемой плазмы; 1,05 — коэффициент пересчета на количество консерванта. 

При проведении плазмафереза возможно развитие следующих осложнений: 

1. Развитие коллапса, особенно у больных с гипотонией; купируется введением коллоидных и кристаллоидных растворов. 

2. Сердечная недостаточность, отек легких в результате введения большого количества декстранов. Необходимо строгое соблюдение баланса вводимой и выводимой жидкости, контроль степени гидратации в динамике. 

3. Анемия и симптомы стенокардии у больных с низким уровнем гемоглобина. Назначается антианемическая терапия, в том числе переливание эритромассы не более 3—5 суток хранения. 

4. Гипертермия или озноб при непереносимости каких-либо инфузионных сред. Для профилактики этого осложнения рекомендуется введение антигистаминных средств перед началом процедуры. Эффективно введение кортикостероидов. 

5. Нарушение электролитного состава крови (гипокалиемия, гипокальциемия) могут проявляться сердечной аритмией. Обязателен контроль электролитов крови и коррекция возникших нарушений. 

Плазмофильтрация проводится с использованием фильтров, которые, в отличие от гемодиализных фильтров, задерживающих субстанции с низкой молекулярной массой (мочевину, креатинин, электролиты), извлекают из крови белковые молекулы с молекулярной массой 660 тыс. — 3 млн. дальтон. После разделения крови на сепараторе (или мембранном фильтре) эритроциты возвращаются пациентке, а плазма перед возвратом проходит через фильтр. Фильтры задерживают белковые субстанции, иммунные комплексы, липопротеины низкой плотности, в то время как альбуминовая фракция белков практически полностью проходит через фильтр и возвращается пациентке. Частично возвращаются IgG (55%) и IgA (40%), липопротеины высокой плотности. 

Показаниями к применению плазмофильтрации являются: 
  • эндогенные интоксикации (пельвиоперитониты, воспалительные заболевания женской половой сферы); 
  • острая печеночная недостаточность, хроническая почечная недостаточность; 
  • сахарный диабет, тиреотоксикоз; 
  • иммунные нарушения (резус-сенсибилизация, аутоиммунные заболевания, антифосфолипидный синдром, гломерулонефриты, васкулиты и др.); 
  • гестозы, гипертензионный синдром у беременных; 
  • поливалентная форма аллергии. 
Противопоказаниями к применению плазмофилътрации являются: гипокоагуляция, гипотония (АДсист. < 80 мм рт. ст.), отсутствие венозного доступа. 

Преимуществом плазмофильтрации перед лечебным плазмаферезом является сохранение плазменных факторов свертывания крови; отсутствие необходимости замещения белковыми препаратами даже у беременных. 

Цитаферез — метод ЭГК, основанный на удалении определенных клеточных компонентов в крови больного и замене их компонентами крови или кровезаменителями. Данный метод используется в основном в гематологической практике. 

Гемоксигенация — метод, в основе которого лежит оксигенация крови при ее перфузии в экстракорпоральном контуре — показан, в основном, у больных с острым легочным повреждением (РДСВ), тяжелыми пневмониями, тяжелыми декомпенсированными стадиями эндотоксикоза различного генеза. 

В акушерской практике нашел применение такой способ детоксикации организма, как непрямое электрохимическое окисление (НЭХО), заключающийся во введении в организм человека раствора сильного окислителя — гипохлорита натрия. Основным показанием к применению этого метода являются тяжелые эндотоксикозы, связанные с гнойно-септическими осложнениями, резистентность микрофлоры к антибиотикам. 

При этих же состояниях показано проведение озонирования крови путем внутривенной инфузии озонированных растворов (физиологического раствора натрия хлора, глюкозы, реополиглюкина) с концентрацией озона 0,4 — 6 мг/л. 

Показаниями к применению озонированных растворов в акушерстве и гинекологии являются: острые и хронические заболевания наружных и внутренних половых органов, секс-инфекции, кондиломатоз, кандидоз гениталий, генитальный герпес; септические состояния; вторичный иммунодефицит; дистрофические процессы вульвы; профилактика послеоперационных осложнений, реабилитация больных в послеоперационном периоде; гестозы беременных, анемии беременных, хроническая фето-плацентарная недостаточность. 

Противопоказания к применению озона: острые психозы и реактивные состояния; геморрагический синдром. 

В последнее время опубликован ряд исследований и методических рекомендаций, посвященных использованию методов фотомодификации крови в акушерстве. Эти методы гемокоррекции основаны на воздействии на кровь вне организма или в сосудистом русле фотонов-квантов оптического излучения ультрафиолетового, видимого и инфракрасного диапазонов, имеющихся в солнечном спектре. Фотоны путем воздействия на биомолекулы крови запускают фотобиологические процессы, реализующиеся на уровне клетки, системы или целого организма.

Лечебное действие квантового облучения крови обусловлено следующими моментами: 

1) иммунокоррекцией (стимуляцией общих и местных факторов иммунной защиты), активацией антиоксидантной системы; 

2) противовоспалительным эффектом (повышением бактерицидной активности сыворотки крови и лизоцима, повышением резистентности клеток к патогенным агентам), а также снижением патогенности микроорганизмов и повышением их чувствительности к антибиотикам; 

3) стабилизацией гемодинамики за счет нормализации тонуса резистивных сосудов; 

4) изменением гемостатического потенциала крови, улучшением реологических свойств крови; 

5) нормализацией микроциркуляции на фоне сосудорасширяющего и противоотечного эффектов; 

6) стимуляцией регенеративных и обменных процессов, стимуляцией эритропоэза; 

7) обезболивающим, детоксикационным, десенсибилизирующим, гипохолестеринемическим эффектом; 

8) нормализацией газового состава и кислотно-основного равновесия крови. 

В основе лечебного действия квантовых методов и, в частности, лазерного облучения крови, лежит рефлекторный ответ организма, реализуемый нейрогуморальной системой путем активной биорегуляции, изменяющей интенсивность биохимических и биофизических процессов с улучшением трофики тканей. 

Иммуностимулирующие свойства методов фотомодификации крови (ультрафиолетовое облучение крови, эдоваскулярное лазерное облучение крови — ЭЛОК) используются для профилактики и терапии гнойно-воспалительных осложнений в акушерстве, хронических урогенитальных инфекций, таких как генитальный герпес, цитомегаловирус, хламидиоз, микоплазмоз и др.; для лечения хронических воспалительных заболеваний половой сферы; для стимуляции репарации и эпителизации; при рубцово-спаечных процессах. 

Лазеротерапия начала применяться в гинекологической эндокринологии, в частности, для лечения функциональных нарушений центров регуляции менструального цикла. Ее применение обосновано при снижении уровня рецепции к гормонам в тканях. Под действием лазерного излучения происходит увеличение количества альфа- и бета-рецепторов в клетках органов-мишеней, что позволяет значительно улучшить эндокринную регуляцию системы репродукции. 

Реокоррегирующее влияние ЭЛОК применяется в акушерстве для лечения хронической фето-плацентарной недостаточности инфекционного и неинфекционного генеза (М. Г. Газазян, О. А. Васильева, 2000). В литературе имеются сообщения об эффективности включения квантовых методов в комплексную терапию гестозов (В. К. Ярославский с соавт., 1996; В. В. Ветров, М. Н. Маслова, 2000). 

Противопоказания к применению процедур фотогемотерапии: 
  • заболевания крови; 
  • гипокоагуляция; 
  • злокачественные новообразования; 
  • соматические заболевания в стадии декомпенсации; 
  • активный туберкулез; 
  • гипертиреоз; 
  • лихорадочные состояния; 
  • миомы матки; 
  • истинные опухоли и ретенционные кисты яичников; 
  • внутренний и наружный генитальный и экстрагенитальный эндометриоз; 
  • фиброзно-кистозная, узловая или смешанная мастопатия; 
  • фотодерматозы. 
Больных, которым требуется проведение того или иного метода ЭГК, целесообразно обследовать, используя следующий алгоритм: 
1) данные анамнеза — длительность заболевания, ухудшение самочувствия, боли и их локализация, изменение массы тела; 
2) клинический осмотр больного с оценкой состояния жизненно важных функций (сознание, дыхание, кровообращение, характер гидратации и функция почек); 
3) акушерское и гинекологическое исследование (срок беременности, состояние матки); 
4) полный клинический анализ крови с определением количества тромбоцитов и показателя гематокрита; 
5) определение группы и резус-принадлежности крови больного; 
6) анализ крови на сифилис, ВИЧ-носительство, HbS-антиген и антитела к гепатиту С; 
7) определение содержания общего белка и альбуминов крови, глюкоза и электролиты крови; 
8) определение основных показателей свертывания крови (хронометрические тесты коагуляции, ПТИ, количества фибриногена, при коагулопатиях — тестов паракоагуляции, спонтанного фибринолиза, толерантности к гепарину, антитромбина-III);
9) клинический анализ мочи с оценкой мочевого осадка; 
10) у беременных женщин дополнительно требуются ультразвуковое исследование, кардиотокография плода после 32 нед. беременности.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
  • 07.04.2013 14242 39
    Изосенсибилизация и иммуноконфликт в акушерстве и неонатологии

    Проблема иммунологических взаимоотношений плода и материнского организма до последнего времени остается актуальной и объединяет ряд вопросов, требующих незамедлительного решения в акушерстве и микропедиатрии. Установление того факта, что изоантигенная несовместимость по отдельным факторам крови може...

    Основы акушерства
  • 10.01.2014 10765 22
    Прелиминарный период

    Прелиминарный период наблюдается у 33% беременных, при сроке беременности 38-40 недель.  Нормальный прелиминарный период характеризуется редкими, слабыми схваткообразными болями внизу живота и в пояснице, возникающими на фоне нормального тонуса матки. Длительность его может достигать 6-8 часов. Зрел...

    Основы акушерства
  • 04.12.2013 10531 20
    Техника катетеризации подключичной вены

    При подключичном доступе могут быть использованы несколько точек в подключичной области: точки Аубаниака, Вильсона и Джилеса. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы; точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; то...

    Основы акушерства
показать еще
 
Акушерство и гинекология