Эфферентные методы в лечении и профилактике акушерских кровотечений

12 Декабря в 16:18 544 0


Акушерские кровотечения остаются одной из ведущих причин материнской смертности. Причинами кровотечений являются различные осложнения во время беременности, родов и послеродовом периоде, обусловленные нарушением отделения и прикрепления плаценты, сократительной деятельности матки, эмболией, околоплодными водами и др. 

Для акушерских кровотечений характерны резкий дефицит объема циркулирующей крови, нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляционная форма гипоксии. 

Непосредственной причиной летальных исходов является полиорганная недостаточность, развивающаяся в постреанимационном периоде у женщин, перенесших массивную кровопотерю. Ведущей причиной возникновения синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) является смешанная гипоксия и ее последствия. Развивающийся ДВС-синдром усугубляет нарушения регионального кровообращения. 

В комплексной терапии синдрома полиорганной недостаточности, развивающегося вследствие массивных кровотечений, значительное место стали занимать эфферентные методы лечения. Использование плазмафереза и гемофильтрации позволило в значительной степени снизить смертность при данной патологии. 

Дискретный плазмаферез осуществляют не позднее, чем через 8—12 часов после достижения хирургического гемостаза, т. е. в 1 и 2 стадиях постреанимационного периода, что предотвращает развитие полиорганной недостаточности. Плазмаферез проводится по общепринятой методике, предложенной В. В. Рыжко и В. М. Городецким. Эксфузируется до 70% объема циркулирующей плазмы. Плазмозамещение осуществляют следующим составом: 70% донорской свежезамороженной плазмы и 30% коллоидными растворами (реополиглюкин, HAES-steril (крахмал), альбумин). Процедуре плазмафереза (ПА) должна предшествовать предварительная коррекция выявленных нарушений, особенно гиповолемии и выраженной гипопротеинемии. 

Проведение ПА приводит к нормализации системной гемодинамики и показателей гемостаза. Происходит восстановление диуреза. 

ПА может также эффективно использоваться при острой печеночной и начальной стадиях острой печеночной недостаточности. Применение этого метода эфферентной терапии позволяет восстановить нарушенную белковосинтетическую функцию печени, удалить билирубин и его токсические метаболиты. Следует отметить, что проведение ПА у этих больных требует адекватного восполнения свежезамороженной плазмой или белковыми препаратами на фоне гепатопротекторной терапии, глюкокортикоидов, регуляции водно-электролитного равновесия. 

При развитии «шокового» легкого наиболее целесообразным является проведение, гемофильтрации. Это позволяет удалить биологически активные вещества и токсины, вызывающие повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла в легких, уменьшить объем жидкости в системе малого круга кровообращения, улучшить кислородно-транспортную функцию гемоглобина. 

Эфферентные методы лечения существенно снижают летальность и способствуют предотвращению инвалидизации женщин в постреанимационном периоде после массивной кровопотери. Однако более широкое использование профилактических мер, особенно в группе женщин «высокого риска» по кровотечению, позволяет уменьшить частоту послеродовых кровотечений. К этой группе относят:

1. Беременных женщины с хроническим течением ДВС-синдрома; 

2. Беременных с поздними гестозами; 

3. Наличие в анамнезе повышенной кровоточивости, кровотечений при аборте, предыдущих родах, тромбоцитопатии, болезнь Виллебранда; 

4. Беременных с множественными миоматозными узлами; 

5. Беременных с антифосфолипидным синдромом, длительно получавших антиагрегантную и антикоагулянтную терапию; 

6. Антенатальную гибель плода. 

Основным решением проблемы профилактики кровотечений в группах «высокого риска» являются различные способы ауто-, гемо- и плазмодонорства; лечение кровотечений предполагает использование современных способов восполнения кровопотери, а именно: 
  • предоперационную заготовку компонентов крови, 
  • управляемую гемодилюцию, 
  • интраоперационную реинфузию крови.
Предоперационная заготовка компонентов крови включает дозированный одно- или многократный забор крови или ее компонентов до оперативного вмешательства с последующим их переливанием во время операции. 


Показаниями к аутоплазмодонорству являются: 
1. Рубец на матке, 
2. Возраст первородящей, 
3. ОПГ-гестоз,
4. Миома матки, 
5. Предлежание плаценты, 
6. Анатомически узкий таз. 

Общими противопоказаниями являются кардиоваскулярная патология, патология сосудов головного мозга, анемия (гемоглобин менее 90 г/л, гематокрит ниже 35 г/л), гипопротеинемия (общий белок ниже 50 г/л). Относительным противопоказанием является отсутствие венозного доступа. 

При переливании аутоплазмы исключается риск посттрансфузионных, инфекционных и метаболических осложнений. В связи с этим аутоплазмодонорство должно найти более широкое применение в акушерстве. Обоснованием этого являются: 
  • отсутствие возникновения анемии, сокращение перерывов между сеансами аутоплазмодонорства, отказ от препаратов железа; 
  • свежезамороженная плазма имеет больший, чем кровь, срок хранения, сохраняя при этом все свои качества, и дает возможность заготовки этого компонента крови перед родоразрешением. 
В последние годы в отечественной и зарубежной литературе все большее место занимает проблема аутотрансфузии с целью возмещения кровопотери. Показаниями для реинфузии в акушерстве являются: 
1. Повторное кесарево сечение, 
2. Кесарево сечение и консервативная миомэктомия, 
3. Кесарево сечение с ампутацией или экстирпацией матки, 
4. Варикозное расширение вен матки. 

Кровь из операционной раны аспирируется с помощью насоса в специальную емкость, смешивается с антикоагулянтом, затем поступает в сепаратор, где во время операции промывается физиологическим раствором. Конечным продуктом является эритроцитарная взвесь с гематокритом около 60%. У сепараторов нового поколения предусмотрен особый режим высококачественной отмывки реинфуцируемой крови, делающий процедуру безопасной даже при кесаревом сечении.

Срок жизни отмытых эритроцитов равен таковому обычных. Отмывание эритроцитов существенно снижает уровень свободного гемоглобина, уменьшая риск возможной нефротоксичности реинфузируемых аутоэритроцитов. Необходимо отметить, что наличие в брюшной полости раствора фурацилина, небольших количеств спирта, йода, околоплодных вод, мекония не является противопоказанием для реинфузии, поскольку эти вещества вымываются во время промывания при высокой скорости вращения. 

Абсолютным противопоказанием к реинфузии служит наличие в брюшной полости кишечного содержимого; как относительное противопоказание можно рассматривать наличие у больной злокачественного новообразования. 

Большие перспективы открывает методика криоконсервирования эритроцитов, которые могут храниться до 1 года, а при создании особых условий до 5 лет. В этом случае создается банк аутокрови, что дает возможность забора эритроцитов вне беременности, а во время родоразрешения их возврат. 

Высокая эффективность и отсутствие осложнений открывают методу интраоперационной реинфузии крови широкие перспективы при кесаревом сечении и других оперативных вмешательствах, где предполагается значительная кровопотеря. 

Необходимо отметить, что к каждому методу эфферентной терапии, используемому в лечении и профилактике кровотечений, существуют свои показания и противопоказания. Однако их рациональное использование в сочетании с адекватной инфузионно-трансфузионной терапией позволяет существенно снизить применение донорской крови, избежать опасности заражения ВИЧ-инфекцией и гепатитом, значительно уменьшить заболеваемость и летальность вследствие массивных кровотечений.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии
Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой
Похожие статьи
  • 07.04.2013 14134 39
    Изосенсибилизация и иммуноконфликт в акушерстве и неонатологии

    Проблема иммунологических взаимоотношений плода и материнского организма до последнего времени остается актуальной и объединяет ряд вопросов, требующих незамедлительного решения в акушерстве и микропедиатрии. Установление того факта, что изоантигенная несовместимость по отдельным факторам крови може...

    Основы акушерства
  • 10.01.2014 10699 22
    Прелиминарный период

    Прелиминарный период наблюдается у 33% беременных, при сроке беременности 38-40 недель.  Нормальный прелиминарный период характеризуется редкими, слабыми схваткообразными болями внизу живота и в пояснице, возникающими на фоне нормального тонуса матки. Длительность его может достигать 6-8 часов. Зрел...

    Основы акушерства
  • 04.12.2013 10393 20
    Техника катетеризации подключичной вены

    При подключичном доступе могут быть использованы несколько точек в подключичной области: точки Аубаниака, Вильсона и Джилеса. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы; точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; то...

    Основы акушерства
показать еще
 
Акушерство и гинекология