Эфферентные методы в лечении гестозов у беременных

12 Декабря в 16:25 818 0


Несмотря на значительные успехи в профилактике и лечении гестоза, эта патология остается одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. В последние 10 лет наряду с медикаментозными способами воздействия при гестозах стали широко использовать эфферентные методы (плазмаферез, энтеросорбцию), лимфоцитотерапию, фотомодификацию крови. 

Показаниями к применению этих методов у беременных являются: 
  • экстрагенитальная патология (гипертоническая болезнь, заболевания печени, почек и др.); 
  • нарушения жирового обмена; 
  • возраст матери старше 30 лет; 
  • аутоиммунные нарушения; 
  • наличие в анализе тяжелых форм гестоза; 
  • длительно существующая инфекционная патология. 
Помимо клинических симптомов гестоза (повышение артериального давления, отеки, протеинурия) показаниями у беременных могут служить изменения симптоматики гестоза. У больных с легким и среднетяжелым течением гестоза показанием для плазмафереза является отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 7 и более дней. При проведении лечебного плазмафереза необходимо, особенно при среднетяжелых формах гестоза, адекватное плазмозамещение. При каждой процедуре обязательное использование белковых препаратов. 

Помимо этого необходимым является введение реологически активных коллоидов — реополиглюкина или реоглюмана, уменьшающих вязкость крови, предотвращающих агрегацию форменных элементов крови и восстанавливающих кровоток в системе микроциркуляции. Для ресуспензии эритроцитов используют физиологический раствор. Объем эксфузии при данной терапии составляет в среднем 600 ± 75 мл плазмы. Сеансы у женщин с гестозом легкой и средней степени проводят с интервалом 1—2 дня 2—3 раза. При тяжелых формах гестоза лечебный плазмаферез необходимо начинать на фоне седации под строгим контролем гемодинамических показателей, ЦВД, диуреза при объеме эксфузии плазмы в среднем 800 ± 150 мл. 

Расчет удаляемой плазмы производится по следующим формулам: 
ОЦК = М х Кк, 
где М — масса тела в кг, Кк — количество крови на кг массы в зависимости от массы; 
ОЦП = ОЦК х (100% - Ht); 
КУУ (количество удаляемой плазмы) = ОЦП x n x l,05, 
где n — процент предполагаемого объема удаляемой плазмы. 

Противопоказаниями для лечебного плазмафереза являются выраженные органические изменения сердечно-сосудистой системы. Относительными противопоказаниями являются: отсутствие венозного доступа, гипопротеинемия (белок ниже 50 г/л), анемия (гематокрит менее 30 г/л). 

При выраженной гипопротеинемии необходимо проведение плазмосорбции (плазмофильтрации). Используемые для этой операции волоконные фильтры практически полностью пропускают альбуминовую фракцию белка, которая возвращается больной. Частично возвращаются IgG (55%), IgA (40%), липопротеины низкой плотности. Преимуществом плазмосорбции перед ПА является сохранение плазменных факторов свертывания крови и отсутствие необходимости замещения белковыми препаратами. 

После проведения ПА увеличивается содержание альбумина, снижается содержание креатинина и холестерина, щелочной фосфатазы. Происходит нормализация гемостазиологических показателей: снижается коагуляционный потенциал крови за счет плазменного и тромбоцитарного звена. Активность ингибиторов свертывания и фибринолиза и фибринолитический потенциал остаются на прежнем уровне. Внутрисосудистое свертывание крови ослабевает. Благодаря снижению вязкости крови и улучшению ее реологических свойств нормализуется микроциркуляция. 


Купирование ангиоспазма и повышение сократительной способности миокарда приводят к восстановлению органного и периферического кровотока. Повышение уровня гемоглобина, степени его насыщения кислородом, ударного и минутного объема сердца, снижения артериального давления и общего периферического сосудистого сопротивления повышают показатели объемного транспорта кислорода по циркуляторному и гемическому типу. 

После проведения ПА меняются показатели фетоплацентарного комплекса, происходят изменения в состоянии плода. Улучшение кровообращения в системе мать—плацента—плод обусловлено увеличением содержания эстрадиола и прогестерона, увеличение содержания плацентарного лактогена указывает на стимуляцию функции плаценты. Снижение периферической сосудистой резистентности в системе мать—плацента—плод значительно сокращают частоту нарушений фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока. 

Особое место при терапии гестоза занимают такие методы эфферентной медицины, как гемофильтрация и изолированная ультрафильтрация. Эти методы целесообразно использовать при среднетяжелых формах гестоза, особенно при наличии патологии почек. Суть их заключается в конвекционном освобождении крови от воды и растворимых в ней веществ. Достигается это путем создания повышенного положительного гидростатического давления со стороны крови или разрежения с внешней стороны полупроницаемой мембраны. Замена значительной части воды тела освобождает организм путем конвекции от большого количества растворенных в воде соединений (мочевина, креатинин и др.). Точное замещение потерь жидкости позволяет избежать осложнений даже при высокой скорости обмена жидкости благодаря сохранению стабильной осмолярности внутренних сред организма. 

Для предотвращения развития тяжелого гестоза с синдромом полиорганной недостаточности применяют иммуноцитотерапию и спленоперфузию. Использование аллогенных лимфоцитов в комплексе терапевтических мероприятий у беременных с гестозом позволяет в 92% продлить беременность до срока своевременных родов. 

Показаниями к проведению плазмафереза с последующей лимфоцитотерапией являются среднетяжелые формы гестоза, сочетанные формы (гестоз на фоне гипертонической болезни, заболевания почек, эндокринная патология, иммунопатология, наличие в анализе преэклампсии и эклампсии). После проведения ПА через 2—3 дня вводится 30—50 млн аллогенных лимфоцитов мужа внутрикожно на предплечье женщин в 8—10 точках. 

Не менее перспективными методами можно считать иммуносорбцию и спленоперфузию. Они обеспечивают детоксикационный, иммунокорригирующий и реологический эффекты благодаря фильтрации крови, сорбции токсинов и клеточного детрита. 

В объяснении лечебного действия эфферентных методов лечения при гестозе помимо их специфического эффекта следует учитывать, что факт эксфузии плазмы сам по себе запускает механизм активации эндогенных реакций симпато-адреналовой системы. 

Таким образом, механизмы лечебного действия эфферентных методов лечения беременных с гестозом обусловлены следующими факторами:
  • гемореологической коррекцией и улучшением микроциркуляции; 
  • депрессорным эффектом;
  • иммунокорригирующим эффектом; 
  • повышением чувствительности организма к медикаментозным веществам, которые применяются в комплексной терапии гестозов.
Избранные лекции по акушерству и гинекологии
Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой
Похожие статьи
  • 07.04.2013 14185 39
    Изосенсибилизация и иммуноконфликт в акушерстве и неонатологии

    Проблема иммунологических взаимоотношений плода и материнского организма до последнего времени остается актуальной и объединяет ряд вопросов, требующих незамедлительного решения в акушерстве и микропедиатрии. Установление того факта, что изоантигенная несовместимость по отдельным факторам крови може...

    Основы акушерства
  • 10.01.2014 10741 22
    Прелиминарный период

    Прелиминарный период наблюдается у 33% беременных, при сроке беременности 38-40 недель.  Нормальный прелиминарный период характеризуется редкими, слабыми схваткообразными болями внизу живота и в пояснице, возникающими на фоне нормального тонуса матки. Длительность его может достигать 6-8 часов. Зрел...

    Основы акушерства
  • 04.12.2013 10465 20
    Техника катетеризации подключичной вены

    При подключичном доступе могут быть использованы несколько точек в подключичной области: точки Аубаниака, Вильсона и Джилеса. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы; точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; то...

    Основы акушерства
показать еще
 
Акушерство и гинекология