Теоретические и клинические основы выбора метода лечения съемными протезами

05 Марта в 21:24 3104 0


Обязательным условием применения несъемных зубных протезов различной конструкции является наличие включенных дефектов. Однако значительные по протяженности дефекты не позволяют применить эти конструкции.

На рис. 118 приведены схемы дефектов зубных рядов III и IV классов по Кенеди, когда невозможно применение несъемных протезов, а показаны только съемные. Например, к включенным дефектам IV класса можно отнести отсутствие 321| 12345 . Изготовление в таких ситуациях несъемного протеза, как правило, приведет в процессе пользования им к перегрузке опорных зубов.

Следовательно, при I, II и в ряде случаев III и IV классах дефектов показано применение съемных протезов. По конструкции съемные протезы можно разделить на две основные группы: пластиночные протезы и бюгельные протезы (см. рис. 99). По способу передачи жевательной нагрузки на ткани протезного ложа съемные зубные протезы значительно отличаются друг от друга. Съемные пластиночные протезы передают вертикальную жевательную нагрузку на подлежащие ткани через слизистую оболочку, мало приспособленную к восприятию значительного давления.

Опирающиеся (бюгельные) протезы занимают как бы промежуточное положение между мостовидными и съемными пластиночными протезами, так как жевательная нагрузка через базис протеза и систему опорно-удерживающих кламмеров распределяется на слизистую оболочку протезного ложа и периодонт опорных зубов. Опирающиеся протезы в зависимости от класса дефекта зубного ряда и способа фиксации на челюсти в функциональном отношении могут приближаться или к мостовидным. или к пластиночным.

Съемные протезы имеют конструктивные особенности, которые определяет врач. При выборе конструкции протеза учитывают данные поликлинического обследования больного. Определяющими показателями являются величина и локализация дефекта в зубном ряду.

Исходя из протяженности и локализации дефекта, необходимо в первую очередь определить, почему нельзя применять несъемный протез, аргументировать эти соображения для себя, а потом грамотно объяснить это пациенту. Ортопедические вмешательства следует относить к плановым оперативным вмешательствам.

Из этого вытекает, что врач не имеет права начинать свои действия, не объяснив четко и подробно, что и почему именно это он будет делать, в какой последовательности и ожидамый лечебный эффект.

Основные элементы съемных протезов

В съемном протезе различают: 1) базис — основная часть протеза; 2) седловидную часть — участок базиса в области отсутствующих зубов; 3) приспособления для фиксации аппарата — кламмер, кламмерная система; 4) искусственные зубы, размещаемые в базисе.

Кламмер (нем. Klammer — скобка, зажим) — приспособление, часть протеза, расположенная на зубе с целью удержания протеза и перераспределения жевательного давления.

Базис протеза может быть выполнен из однородного материала — пластмассы или металла и иметь максимальные границы. Такой протез называют пластиночным. Замена части пластмассового базиса на металл и соответственное уменьшение границ базиса обусловливает применение другого вида съемного протеза — бюгельного (от нем. Bugel — дуга). Такой протез не является дуговым, а содержит дугу как элемент конструктивной особенности. Поэтому в бюгельном протезе различают: 1) базис (базисы), иногда эти участки протеза называют седловидной частью; 2) приспособления для фиксации аппарата; 3) бюгель — видоизмененную часть базиса, который с системой кламмеров составляет металлический каркас протеза; 4) искусственные зубы, размещаемые в базисе (базисах).

Границы протезов. Базисом съемного пластиночного протеза является пластинка из пластмассы или металла, на которую укрепляются искусственные пластмассовые или фарфоровые зубы и удерживающие кламмеры. Базис протеза лежит на альвеолярных отростках и твердом небе и должен точно соответствовать макро- и микрорельефу протезного ложа.

Величина базиса пластиночного протеза на верхней челюсти зависит от числа сохранившихся зубов и вида кламмеров. Чем больше зубов на челюсти, тем меньших размеров допустим базис, и наоборот, уменьшение числа сохранившихся зубов обусловливает необходимость увеличения границ базиса протеза. На размеры базиса влияют также степень атрофии альвеолярных отростков, степень податливости и подвижности слизистой оболочки и порог ее болевой чувствительности. Чем больше степень атрофии, степень податливости и выше чувствительность, тем большей должна быть площадь базиса протеза.

Граница базиса пластиночного протеза располагается только в пределах пассивно-подвижных тканей (рис. 119). На верхней и нижней челюстях со щечной и губной поверхностей периферический край базиса протеза в области отсутствующих зубов проходит по переходной складке, обходя подвижные уздечки и тяжи слизистой оболочки преддверия рта. С язычной стороны на нижней челюсти граница базиса перекрывает внутреннюю косую линию и заканчивается на переходной складке, в дистальном отделе граница базиса заканчивается у основания слизистого бугорка. При большей потере зубов и хорошо выраженном слизистом бугорке желательно, чтобы базис протеза перекрыл его, тем самым увеличив его границы и уменьшив удельное давление на подлежащие ткани. В переднем отделе при наличии сохранившихся зубов базис всегда перекрывает зубные бугорки резцов и клыков, а в области премоляров и моляров доходит почти до окклюзионной поверхности.

На верхней челюсти базис протеза охватывает альвеолярные бугры, а длина дистальной границы зависит от числа сохраненных зубов, выраженности альвеолярных отростков. В одних случаях ее увеличивают до максимальных размеров, т. е. до линии А, а в других — она может быть разумно уменьшена. В переднем отделе, у небной поверхности сохранившихся зубов, граница базиса обычно проходит в пришеечной области (до зубных бугорков). Это определяется видом прикуса или величиной резцового перекрытия. В области жевательных зубов граница базиса доходит до клинического экватора сохранившихся зубов.

При дефектах I, II и III классов или подклассах можно изменить площадь и форму базиса. При повышенном рвотном рефлексе, при включении в конструкцию опорно-удерживающих систем фиксации в ряде случаев границу базиса оканчивают в передней трети или на середине твердого неба.

ortopedicheskaya_stomatologia_119.JPG
Рис. 119. Границы базисов съемных пластиночных протезов на нижнюю (а) и верхнюю (б) челюсти.


По профессиональным показаниям (улекторов, артистов, дикторов, музыкантов и др.), а также при повышенной болевой чувствительности в области резцового сосочка и rugae palatini целесообразно уменьшить площадь базиса в переднем отделе.

При этом необходимо учитывать, что в данном случае происходит увеличение давления на ткани протезного ложа до 17% на единицу площади. Степень увеличения давления не пропорциональна уменьшению площади, а находится в прямой зависимости от особенностей строения слизистой оболочки протезного ложа (В. Т. Коробко). При значительной податливости слизистой оболочки протезного ложа степень возрастания давления больше, чем при малоподатливой слизистой оболочке.

Сочетание всех показаний с учетом состояния слизистой оболочки при дефектах этих классов позволяет уменьшить площадь базиса как в переднем, так и в заднем отделах. Базис располагается поперечно на границе средней и дистальной третей свода твердого неба и имеет практически дугообразную форму. Необходимо помнить, что пластмассовый базис при такой форме теряет прочность. Поэтому целесообразно заменять пластмассу на сплав металла. В сочетании с опорно-удерживающими системами фиксации пластиночный протез в этих случаях фактически «трансформируется» в бюгельный.

С вестибулярной стороны базис в области естественных зубов прерывается. При одиночно стоящих зубах можно его не прерывать по зоне переходной складки, что способствует лучшей фиксации и стабилизации протеза.

Границы базисов бюгельных протезов зависят от конструктивных особенностей последних, но в основном определяются топографией зон перехода пассивно-подвижной слизистой оболочки в активно-подвижную. Одновременно большое значение при определении границ съемного протеза имеют строение и анатомические особенности костного остова челюстей. Отсюда метод пальпации при обследовании каждого пациента играет существенную роль.

При наличии острой внутренней косой линии (рис. 120, а) врач обязан сопоставить топографию ее расположения с зоной переходной складки. Основное правило размещения края базиса съемного протеза в этих случаях основывается на обязательном перекрытии этой линии, без перехода на ткани дна полости рта (рис. 120, б). При значительных выраженности и остроте внутренней косой линии врачебная тактика сводится к следующему: 1) на рабочей модели косую линию изолируют с помощью свинцовой пластинки толщиной 0,2—0,3 мм в процессе изготовления в зуботехнической лаборатории съемного протеза. Такая изоляция позволяет создать в области косой линии свободное пространство, что исключает соприкосновение с костным остовом и ущемление слизистой оболочки альвеолярной части при смещении протеза под влиянием жевательного давления;

ortopedicheskaya_stomatologia_120.JPG
Рис. 120. Топография внутренней косой линии нижней челюсти и переходной складки (а) и граница съемного протеза (б).


2) в зоне косой линии при изготовлении протеза в лаборатории создают двухслойный базис. В этих случаях к слизистой оболочке, а следовательно, и к костному остову челюсти примыкает слой не жесткой, а эластичной пластмассы, жевательное давление, смещая базис протеза, не может травмировать слизистую оболочку, так как эластичная пластмасса, компенсирующая смещение протеза, не давит на нее.

Недоведение границы протеза до уровня внутренней косой линии возможно лишь при значительном вертикальном размере альвеолярной части и малой податливости слизистой оболочки к вертикальному давлению. В этих случаях край базиса протеза не должен доходить до косой линии на расстояние, равное максимальной степени сдавления слизистой оболочки, покрывающей альвеолярную часть беззубого участка челюсти.



Аналогичны правила определения границ протеза на нижнюю челюсть с вестибулярной стороны в области наружной косой линии и протеза на верхнюю челюсть в области скуловой дуги. На верхней челюсти для предотвращения травмы слизистой оболочки в области скуловой дуги край протеза не доводят до костного выступа на уровень степени податливости слизистой оболочки к давлению.

Следует отметить, что базис съемного пластиночного протеза незначительно влияет на распределение жевательного давления между слизистой оболочкой беззубого альвеолярного отростка и сохранившимися зубами при вертикальном воздействии сил жевательного давления. Особенно четко это прослеживается в случаях замещения дистальных дефектов в зубных рядах, когда жевательное давление на искусственные зубы за счет податливости слизистой оболочки альвеолярного отростка смещает седловидную часть базиса протеза (вниз на нижней челюсти, вверх на верхней челюсти) и отводит базис, прилегающий к слизистой оболочке в области передних зубов. Пространственное смещение этого участка пластиночного протеза ведет к ущемлению слизистой оболочки в области группы передних зубов. Кроме того, постоянное прилегание базиса к слизистой оболочке десневого края способствует микротравме ее и со временем вызывает воспалительные процессы различного характера (рис. 121). Способ предотвратить побочное действие базиса съемного протеза — исключить прилегание его к слизистой оболочке маргинального пародонта и альвеолярной десны. Эти условия позволяет создать бюгельный съемный протез, конструктивные особенности которого постоянно совершенствуются.

О границах базиса съемного протеза врач может принять решение только после тщательного обследования костного остова челюстей в области отсутствующих зубов, состояния слизистой оболочки протезного ложа, конкретного определения зон пассивно-подвижной слизистой оболочки, активно-подвижной слизистой оболочки, нейтральной зоны. Топография этих зон должна быть определена при всех движениях нижней челюсти и активных сокращениях мимической и жевательной мускулатуры.

Кроме того, границы базиса протеза по зоне переходной складки уточняют следующим образом. Пациента просят полуоткрыть рот. Врач осматривает область переходной складки в участках отсутствующих зубов. Визуально оценив соотношение наиболее отдаленных от центра участков альвеолярных отростков, область свода, преддверия рта при этом положении нижней челюсти, врач просит больного медленно раскрыть рот и наблюдает за изменением положения слизистой оболочки переходной складки к центру альвеолярного отростка. Затем просят больного максимально открыть рот и произвести разнообразные мимические движения (врач не убирает свои пальцы изо рта пациента), при этом следят за изменением топографии переходной складки, уточняя положение и выраженность губных, щечных, язычных складок.

При таких положениях челюсти определяют оптимальные границы базиса съемного протеза.

Для соединения базисов на верхней челюсти применяют дуги или литые небные пластинки.

ortopedicheskaya_stomatologia_121.JPG
Рис. 121. Воздействие базиса пластиночного протеза на альвеолярную десну.
а — момент статического прилегания базиса к десне вому краю; б — момент смещения базиса при жевательном давлении на искусственные зубы.


В зависимости от топографии дефектов зубного ряда дугу располагают в переднем, среднем или заднем отделе твердого неба и на расстоянии от слизистой оболочки. Ширина дуги колеблется от 5 до 15 мм. Иногда в конструкцию опирающегося протеза вводят две небные дуги — переднюю и заднюю, соединенные между собой.

Небные пластинки имеют значительно большую ширину, но меньшую толщину, чем дуги; они могут покрывать до половины площади твердого неба.

На верхней челюсти расположение дуги пластины в большей степени зависит от класса (или подкласса) дефекта (по Кенеди). Так, для дефектов I —II классов типичным является «заднее» положение, при котором средняя часть имеет изгиб к линии А, а концевые отделы располагаются в проекции первых постоянных моляров. При дефекте III класса типичны «заднее» и «среднее» положения дуги, т. е. дуга располагается на границе средней и дистальной третей твердого неба. Дуга-пластина при дефекте IV класса, как правило, совпадает с конструкцией седла для искусственных зубов и поэтому имеет переднее положение. В зависимости от конкретных клинических условий возможны другие варианты, в частности сочетание переднего и заднего положений дуг-пластин.

Необходимо отметить, что соединяющая дуга играет важную роль в распределении жевательного давления.

Расположение дуги по отношению к слизистой оболочке: ее границы и степень отстояния от нее — определяются кинетикой протеза в процессе жевания. Другими словами, необходимо знать топографию дефекта, степень податливости слизистой оболочки беззубого участка и виды кламмеров, применяемых в протезе. Это особенно важно при наличии концевых дефектов. При нагружении свободно оканчивающейся седловидной части протеза происходит смещение вокруг опорных зубов. Это ведет к тому, что дуга протеза приближается в своей нижней части к десне. Аналогично за счет смещения протеза на верхнюю челюсть задний край бюгеля будет ближе подходить к слизистой оболочке твердого неба. Поэтому дуга протеза на нижнюю челюсть на всем своем протяжении должна отстоять от слизистой оболочки несколько неравномерно: у верхнего края на 0,5—0,6 мм, у нижнего — не менее чем на 1 мм. Дуга протеза на верхнюю челюсть отстоит от слизистой оболочки на 0,6—1,0 мм.

Невыполнение этих требований, как правило, ведет к образованию пролежней. Внесение исправлений в металлический каркас нежелательно, так как истончение чревато переломом его или уменьшением жесткости.

В бюгельном протезе для соединения отдельных элементов базисов и опорно-удерживающих кламмеров применяют металлическую дугу. Дуга может быть изготовлена из металлической пластинки (гнутая) или отлита из металла одновременно с фиксирующими петлями базиса и опорно-удерживающими кламмерами.

ortopedicheskaya_stomatologia_122.JPG
Рис. 122. Определение местоположения дуги бюгельного протеза на нижнюю челюсть (схема).


Соединяющая дуга должна быть жесткой и не деформироваться под воздействием сил жевательного давления. На нижней челюсти дугу располагают с язычной стороны, на середине от дна полости рта до шеек зубов. Она должна отстоять от слизистой оболочки. Это делается для того, чтобы в момент погружения протеза в податливые ткани дуга не травмировала слизистую оболочку и уздечку языка (рис. 122). В отдельных случаях, например, если очень незначительно пространство между дном полости рта и десневым краем, функцию соединяющей дуги может выполнять многозвеньевой оральный кламмер. При лингвальном наклоне передних зубов, а иногда и премоляров, чтобы фиксировать протез, дугу следует отвести от слизистой оболочки альвеолярной части и на большее расстояние, иначе дуга при введении протеза в рот попадет на режущие края зубов. Однако чем на большее расстояние отстает дуга от альвеолярной части, тем больше она становится ощутимой для языка и может травмировать уздечку языка. Целесообразно перенести дугу в преддверие рта, расположив ее по тем же правилам, что описаны ранее.

Основное требование к дуге — обеспечить абсолютную жесткость каркаса протеза, так как наличие пружинящих свойств дуги не способствует перераспределению давления между опорными зубами. Дуга протеза на нижнюю челюсть имеет форму полуэллипса, длинный диаметр которого 4—5 мм, а в протезе на верхнюю челюсть — 10 мм, толщина — 2—3 мм. В последние годы дугу протеза на верхнюю челюсть заменяют плоской, расширенной в переднезаднем направлении пластинкой.

ortopedicheskaya_stomatologia_123.JPG
Рис. 123. Виды удерживающих (I) и опорно-удерживающих (II) кламмеров.


Ширина ее составляет не менее 2 см, а толщина — 0,6—0,7 мм. Такая форма дуги улучшает дикцию и не причиняет неудобств при глотании пищи. В конструкции бюгельного протеза выделяют такие составляющие его звенья, как дута, седловидная часть и кламмерная система; эти звенья, соединенные в единую конструкцию, называют «металлический каркас бюгельного протеза».

В удержании съемных протезов на челюстях взаимодействуют три основных фактора.

Первый фактор — физический. Адгезия (прилипаемость) двух поверхностей, смоченных жидкостью (слюной), хотя и находит проявление, однако величина сил удержания от вертикального смещения в 300 г/см2 ничтожно мала и не решает проблемы фиксации съемных протезов.

Второй фактор — анатомическая ретенция. Хорошо выраженные альвеолярные возвышения, альвеолярные отростки, высокий куполообразный свод твердого неба, безмышечные зоны в ретромолярной области на нижней челюсти способствуют хорошей фиксации протезов, однако не решают полностью проблему фиксации съемных протезов.

Третий фактор — механический. Среди механических средств фиксации съемных зубных протезов в настоящее время применяются следующие системы: кламмерная и телескопическая (коронковая, рельсовая, замковая). Наибольшее распространение в клинике получила кламмерная система фиксации (рис. 123).

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова
Похожие статьи
показать еще
 
Стоматология и ЧЛХ