Реографические исследования

05 Марта в 21:56 6108 0


Реография — метод исследования пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов различных органов и тканей, основанный на графической регистрации изменений полного электрического сопротивления тканей. В стоматологии разработаны методы исследования кровообращения в зубе — реодентография; в тканях пародонта — реопародонтография; околоушной области — реоартрография.

Реографию применяют для ранней и дифференциальной диагностики, оценки эффективности лечения. Исследования проводят с помощью различных марок реографов — аппаратов, позволяющих регистрировать изменения электрического сопротивления тканей, и специальных датчиков. Запись реограммы производят на пишущих приборах.

ortopedicheskaya_stomatologia_64.JPG
Рис. 64. Датчики для реографии (а) и схема реопародонтограммы (б). Объяснение в тексте.


Для проведения реопародонтографии применяют серебряные электроды площадью 3x5 мм, один из которых накладывают с вестибулярной стороны (токовый), второй (потенциальный) — с небной или язычной стороны вдоль корня исследуемого зуба.

Такое расположение электродов называют поперечным. Электроды закрепляют на слизистой оболочке с помощью медицинского клея или липкой ленты. Заземляющие электроды крепят на мочке уха.

Подключив датчики к приборам и проведя калибровку, приступают к записи. Одновременно для удобства расчета записывают электрокардиограмму (ЭКГ) во II отведении и дифференциальную реограмму (РГ) с постоянной времени 10 с.

В реограмме (рис. 64) различают восходящую часть — анакроту, вершину; нисходящую часть — катакроту, инцизуру и дикротическую волну.

Качественная оценка РГ состоит из описания ее основных элементов и признаков (особенностей):

• характеристика восходящей части (крутая, пологая, горбовидная);
• форма вершины (острая, заостренная, плоская, аркообразная, двугорбая, куполообразная, в виде петушиного гребня);
• характер нисходящей части (плоская, крутая);
• наличие и выраженность дикротической волны (отсутствует, сглажена, четко выражена; расположена посередине нисходящей части, в верхней трети, близка к основанию кривой);
• наличие и расположение дополнительных волн на нисходящей части (количество, расположение ниже или выше уровня дикротической волны).

Особо отмечают наличие венозной и пресистолической волн.

Венозная волна располагается в самом конце нисходящей части РГ. Она возникает при венозном застое в исследуемой области и обусловлена обратным толчком крови вследствие повышенного давления в венах перед систолой. Пресистолическая волна располагается в начале восходящей части РГ. Возникновение ее связано с сокращением предсердий, когда возникает толчок в области основания аорты, который проводится по артериальным стволам. Венозная и пресистолическая волны затрудняют количественный анализ РГ. Дополнительные волны на нисходящей части РГ возникают при неустойчивости сосудистого тонуса.

Для типичной РГ характерны: крутая восходящая часть, острая вершина, плавная нисходящая часть с дикротической волной посередине и четко выраженной инцизурой.

Повышение сосудистого тонуса (спазм сосудов) характеризуется крутой восходящей частью, плоской вершиной и крутой нисходящей частью со сглаженной дикротической волной в верхней трети РГ.

При снижении сосудистого тонуса наблюдаются крутая восходящая часть, заостренная вершина, четко выраженная инцизура, смещение инцизуры к основанию кривой и острая дикротическая волна. Для РГ при атеросклерозе характерны пологая восходящая часть, куполообразная (сглаженная) вершина, пологая нисходящая часть со слабо выраженной дикротической волной. Количественный анализ РГ проводят с помощью треугольника, измерителя и карандаша. Все аплитудные показатели РГ измеряют в миллиметрах, временные — в секундах.

Для определения амплитуды РГ проводят линию основания РГ, которая соединяет две низшие точки одной кривой; эта линия должна быть горизонтальной. Из высшей точки кривой (вершины) на эту горизонтальную линию опускают перпендикуляр, который называют высотой, или амплитудой, РГ — \ (см. рис. 64). Амплитуда РГ является показателем интенсивности кровенаполнения исследуемого участка. Увеличение ее под действием функциональных проб или лечения (при том же усилении сигнала, при котором производили первоначальную регистрацию РГ) отражает улучшение кровоснабжения тканей вследствие включения в кровообращение резервных, ранее временно не функционировавших сосудов.

Амплитуду РГ сравнивают с высотой калибровочного (К) стандартного импульса обычно величиной 0,1 Ом (см. рис. 64). Это соотношение называют реографическим индексом: РИ = -тВеличину РИ выражают в омах: РИ = л *0,1 Ом.

Расстояние по горизонтальной линии отточки начала подъема до амплитуды составляет время подъема восходящей части РГ (а), отражает растяжимость сосудистой стенки и позволяет судить об относительной скорости кровотока. Этот показатель является постоянным для возрастных групп (увеличивается с возрастом и при наличии патологии). При сравнении двух РГ скорость кровотока больше там, где величина а меньше, следовательно, сосудистая стенка более эластична и податливая. Судить об изменениях РГ можно и по так называемой дифференциально й реограмме (ДРГ), которая является первой производной РГ. ДРГ регистрирует скорость пульсовых колебаний кровенаполнения во времени. Эту скорость характеризует амплитуда ДРГ (см. рис. 64). Следовательно, по амплитуде ДРГ можно определить изменение скорости кровотока. ДРГ обычно регистрируют одновременно с РГ.

Время спуска нисходящей части кривой РГ соответствует расстоянию от амплитуды до точки окончания дикроты; Р отражает состояние венозного оттока.

Индекс эластичности (ИЭ) — отношение амплитуд h. быстрого (h,) и медленного (h3) кровенаполнения (ИЭ = -г-х "з х 100%); характеризует эластичность сосудов; при патологии резко понижается. В норме равен 80—90%.

Для расчета индекса периферического сопротивления (ИПС) из низшей точки инцизуры опускают перпендикуляр на основание РГ.

Его обозначают как амплитуду низшей точки инцизуры — h4 (см. рис. 64, б). ИПС есть отношение амплитуд низшей точки инцизуры и быстрого кровенаполнения: ИПС = -г• 100%. Он характеризует состояние периферического сопротивления; при патологии резко возрастает. В норме равен 70— 80%.

Дикротический индекс (ДИ) — отношение амплитуды инцизуры к амплитуде РГ. ДИ = -г • 100%, отражает состояние артериол; при патологии увеличивается или уменьшается. Так, например, при атонии ДИ равен 20—30%, при спазме — 80-90%.

Показатель тонуса сосудов (ПТС) — отношение периода восходящей части РГ к длительности одной кривой — Т. ПТС = Y Ю0%, изменяется при снижении или повышении тонического напряжения сосудистой стенки (функциональные изменения сосудов). В норме равен 13—15%.

Диастолический индекс (ДС) — отношение амплитуЛУ ды дикротического зубца к амплитуде РГ. ДС = -г • 100%, отрап 2 жает состояние оттока крови в исследуемых тканях; при патологии уменьшается или увеличивается.



Применяя функциональные пробы, в частности жевательную нагрузку (В. Н. Копейкин) в течение различного времени, можно вьыснить характер изменения кровообращения при жевании (рис. 65), определить наличие компенсаторных возможностей в сосудистой системе пародонта, влияние того или иного вида ЭКГ — электрокардиограмма; а — фоновое состояние гемодинамики; б — гемодинамика при нанесении угловой нагрузки 2 кг; ДРГ — дифференциальная реопротеза на кровоток, лечебный эффект ортопедического вмешательства.


ortopedicheskaya_stomatologia_65.JPG
Рис. 65. Реопародонтограммы.


При изучении реопародонтограмм следует учитывать функциональную значимость основных параметров.

Т — длительность реографической волны в секундах. Представляет собой сумму длительности анакротической и катакротической фаз. Отражает время существования избыточного объема крови в исследуемой области. При постоянной объемной скорости оттока Т будет изменяться прямо пропорционально объемной скорости притока, а при постоянстве объемной скорости притока— обратно пропорционально изменениям объемной скорости оттока; определяется также частота пульса.

Буквой а обозначают длительность анакротической фазы реографической волны в секундах, в течение которой поступающий объем крови растягивает сосудистую стенку и до максимума расширяет просвет сосуда.

Участок подъема, или восходящее колено, характеризует скорость и характер кровенаполнения сосудов, которые в свою очередь зависят от состояния сосудистой стенки, ее эластичности, тонуса. В случае изменения трансмурального давления в периодонте при смещении зуба, функционального спазма, атеросклероза, увеличения ригидности сосудистой стенки на реографической кривой происходит удлинение времени восходящего колена (увеличение времени подъема), изменяется форма вершины: плато, арка. Изменена будет и форма нисходящей части — отмечается сглаживание дикротической волны.

При сдавлении сосудов периодонта величина их раскрытия обратно пропорциональна степени сдавления. Сам процесс раскрытия сосудов в зонах сдавления будет более продолжительным.

Длительность катакротической фазы реографической волны — Р, в течение которой преобладает отток крови. Длительность и форма зависят от тонуса сосудистых стенок, степени их пережатия, условий венозного оттока и частоты сердечных сокращений. Если эта часть РПГ становится выпуклой, то это свидетельствует о затрудненном венозном оттоке. Смещение к вершине добавочной волны с предшествующей инцизурой отражает явления расслабления сосудистого тонуса, а смещение к основанию — повышение его.

Значения h2 и РИ (реографический индекс, измеряется в омах) отражают максимальную величину избыточного объема крови в артериальной части сосудистого русла исследуемой области. Чем эти показатели больше, тем больше крови притекает к органу. Достаточно эффективно они отражают величину раскрытия сосудистого русла. Сравнение показателей фоновых реограмм с показателями после применения функциональных проб позволяет судить о кровоснабжении тканей: увеличение свидетельствует об усилении кровенаполнения, уменьшение — об ухудшении кровенаполнения. Однако если возрастает сопротивление оттока, то тот же пульсовой объем обеспечит большие величины РИ. Наоборот, снижение сопротивления оттоку при фиксированном пульсовом объеме может привести к уменьшению РИ. Открытие и закрытие артериовенозных анастомозов (шунтов) при постоянной величине пульсового объема вызовет изменения РИ как в сторону уменьшения (при открытии), так и в сторону увеличения (при закрытии).

h3 — амплитуда дикротической вырезки, измеряется в омах. Отражает величину избыточного объема по окончании фазы быстрого оттока. С увеличением объемной скорости притока и уменьшением объемной скорости оттока нарастает, косвенно отражает величину общего периферического сопротивления сосудов в исследуемой области.

h4 — амплитуда дикротической волны, измеряется в омах.

Дикротическая волна периферического пульса есть результат отражения пульсовой волны от сосудов, образующих общее периферическое сопротивление, т. е. амплитуда дикротической волны зависит от параметров пульсовой волны и условий ее отражения.

Пульсовая волна определяется главным образом величиной пульсового объема и скоростью его поступления в исследуемую область. Если параметры пульсовой волны стабильны, то амплитуду дикротической волны определяет общее периферическое сопротивление оттоку. Чем больше сопротивление, тем лучше условия для отражения, при падении периферического сопротивления отражательная его способность уменьшается. Морфологический субстрат общего периферического сопротивления — резистивные артериальные сосуды: артериолы и прекапиллярные сфинктеры.

ДИ — дикротический индекс — отношение амплитуды дикротической вырезки к реографическому индексу в процентах. Введение в знаменатель РИ позволяет исключить рост значения ДИ при увеличении пульсового объема притока и в большей мере выявить влияние общего периферического сопротивления. Поэтому коэффициент рассматривается как показатель общего периферического сопротивления: чем больше его величина, тем выше сопротивление оттока.

ДС — диастолический индекс — отношение амплитуды дикротической волны к реографическому индексу в процентах. Введение в знаменатель показателя РИ позволяет до некоторой степени исключить влияние на опорный параметр величины амплитуды дикротической волны, величины объемной скорости притока крови. В результате коэффициент получил название показателя гомогенности общего периферического сопротивления.

ПТС — показатель тонуса сосудов, называется также реографическим коэффициентом. Он позволяет определить повышение или снижение тонического напряжения сосудистой стенки и в фоновых измерениях судить об органических изменениях стенки сосуда.

ИРЕС — индекс состояния растяжимости сосудистой стенки в единицу времени. Это отношение амплитуды реоволны к длительности анакроты.

Отражает изменение просвета сосудов в момент или после действия функциональной пробы.

Перечисленные показатели позволяют достаточно полно анализировать гемодинамические изменения: максимальную величину избыточного объема, объемные скорости притока и оттока, растяжимость, эластичность, величину общего периферического сопротивления.

Кроме того, сопоставление различных показателей дает основание предполагать изменение функции артериовенозных анастомозов, соотношения притока и оттока крови. В частности, при уменьшении РИ велика вероятность непосредственного перехода крови из артериального русла в венозное, минуя капиллярное кровообращение.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова

Похожие статьи
показать еще
 
Стоматология и ЧЛХ