Ортопедические методы лечения при костной пластике нижней челюсти

05 Марта в 5:58 2210 0


Предоперационные ортопедические мероприятия

Предоперационные ортопедические мероприятия состоят в совместном с хирургом-стоматологом обследовании и планировании предстоящей операции, изготовлении фиксирующих аппаратов, если оно входит в план лечения, определении последующей тактики лечения больного. Продолжительность предоперационного периода обычно 1— 2 нед. Эти мероприятия можно проводить и в амбулаторных условиях, до госпитализации больного. Основной задачей врача-ортопеда является изготовление фиксирующего аппарата, так как при костной пластике нижней челюсти необходимо обеспечить жесткую фиксацию фрагментов для создания нормальных условий трансплантату.

Оперативные способы фиксации фрагментов могут решить эту задачу, но их следует применять лишь тогда, когда возможности консервативного закрепления исчерпаны (недостаточное количество зубов или полное их отсутствие, обширные дефекты за зубным рядом). При достаточном количестве зубов на фрагментах челюсти фиксацию можно обеспечить при помощи внутри-внеротовых межчелюстных аппаратов жесткой несъемной конструкции. Из съемных аппаратов пригодна для этих целей лишь шина Ванкевич, которая может быть использована при обширных дефектах и отсутствии зубов. Типичным примером несъемных фиксирующих конструкций является аппарат, состоящий из ряда металлических коронок, укрепленных на зубах нижней челюсти и на их антагонистах. К щечной поверхности коронок припаяны четырехгранные втулки, в которые устанавливают П-образную скобку в сомкнутом состоянии челюсти. Этот аппарат был предложен А. И. Бетельманом, модифицирован И. М. Оксманом. Изготовление подобных аппаратов и фиксацию на зубах проводят за 2—4 дня до операции, а закрепление фрагментов с помощью П-образной скобки осуществляется после пересадки трансплантата в конце операции. Фиксирующими аппаратами пользуются до полного приживления трансплантата. Сроки их снятия совпадают со сроками начала протезирования.

Послеоперационные ортопедические мероприятия. Послеоперационные ортопедические мероприятия включают в себя наблюдение за состоянием фиксирующих аппаратов, снятие их, изготовление зубных протезов в соответствующие сроки и динамическое наблюдение за больными совместно с хирургом-стоматологом.

Сроки начала протезирования после костной пластики нижней челюсти зависят от вида опухоли, объема и вида хирургического вмешательства. Если при удалении доброкачественной опухоли одномоментно производится костная пластика, то протезирование проводят в интервале от 2 до 4 мес в зависимости от приживления трансплантата.

При удалении злокачественной опухоли в день операции первичная остеопластика производится редко, поэтому показано непосредственное протезирование. Сроки начала костной пластики могут быть различными. Они определяются специалистами по онкостоматологии. Если через определенный промежуток времени проведена костная пластика, то протезирование следует начать не ранее чем через 6 мес. При этом необходимым условием является отсутствие воспалительных явлений в области костного трансплантата. Наличие свищей, отека служит противопоказанием к протезированию.

Каковы основные задачи протезирования после костной пластики нижней челюсти? Во-первых, создание благоприятных условий для окончательного приживления и функциональной перестройки трансплантата, защита его от влияния стягивающих рубцов и деформации. Во-вторых, формирование полноценного протезного ложа для последующего протезирования. В-третьих, восстановление функции жевания, речи, внешнего вида и уменьшение патологических проявлений, обусловленных стрессовым воздействием. Все эти задачи решаются в процессе пользования полноценными протезами.

Клинико-лабораторные этапы протезирования после костной пластики осуществляются в соответствии с общими принципами ортопедического лечения больных с дефектами и деформациями зубочелюстной системы. Однако имеются и свои особенности. К ним следует отнести: 1) необходимость частой замены протезов, особенно в первое время после костной пластики, поскольку форма протезного ложа изменяется в связи с интенсивной перестройкой костного трансплантата и перестает соответствовать форме базиса протеза; 2) сложности фиксации протеза и рационального распределения нагрузок на опорные зубы и ткани протезного ложа, особенно при малом количестве зубов и Рубцовых изменениях вокруг трансплантата; 3) трудности анатомической постановки искусственных зубов в протезах вследствие отсутствия места в межальвеолярном промежутке, которое связано со смещением трансплантата или фрагментов нижней челюсти.

Достижение оптимальной эффективности протезирования после костной пластики возможно лишь при учете указанных особенностей. Например, своевременная тактика, коррекция или полная замена протезов может быть успешно выполнена при динамическом наблюдении за больными со сроками осмотров в первое время после операции через 1—3—6—12 мес. В последующем периодичность осмотров может быть 2 раза в год.

Показанием к замене протеза новым является резкое несоответствие базиса протезному ложу. Оно проявляется плохой устойчивостью протеза, попаданием пищевых комков под базис и перегрузкой опорных зубов или воспалительными изменениями слизистой оболочки протезного ложа. При незначительных несоответствиях можно добиться успеха путем перебазировки и коррекции окклюзионных взаимоотношений. Все эти меры проводятся с учетом описанной выше первой особенности протезирования.

Учитывая вторую особенность (трудность фиксации) протезирования, после костной пластики следует по возможности шире применять цельнолитые бюгельные протезы с шинирующими многозвеньевыми кламмерами. Их количество и расположение на зубах, способ соединения с базисом должны быть подчинены двум основным требованиям: обеспечению максимальной устойчивости протеза во время функции и распределению нагрузок адекватно состоянию опорных тканей и в том числе и трасплантата.

При малом количестве зубов или полном их отсутствии для обеспечения фиксации протеза нужно использовать ретенционные возможности протезного ложа или создавать их оперативным способом (углубление преддверия полости рта, иссечение рубцовьгх тканей и т. д.).



Третья особенность — трудности конструирования протезов вследствие недостатка места для зубов и базиса — требует применения методов, описанных при ортопедическом лечении неправильно сросшихся переломов.

Создания места и условий для полноценного протезирования можно добиться дополнительным хирургическим вмешательством. Однако это нежелательно, поскольку многократные операции тяжело переносятся больными. Поэтому вполне допустимо конструирование протезов с определенными отклонениями от общепринятой анатомической формы искусственных зубов, их положения в базисе. А сами базисы с целью упрочнения их могут быть литыми.


Дефекты лица

Причиной дефектов лица являются в основном огнестрельные ранения, ожоги, оперативные вмешательства по поводу новообразований, специфические инфекционные заболевания (нома, сифилис). Дефекты лица бывают изолированными, например носа, уха, и сочетанными — с разрушением нескольких анатомических областей лица и челюстей. Это особая категория больных. Обезображивание лица причиняет им тяжелые психические страдания.

Основным методом лечения является хирургическое восстановление лица. Ортопедические методы при этом используются как вспомогательные. Лишь в отдельных случаях, когда имеются противопоказания к оперативным вмешательствам, протезирование является единственным способом устранения дефектов лица.

Ортопедические мероприятия при восстановительных операциях носа. Пластические операции при неполных или полных дефектах носа всегда заканчивают наложением формирующей повязки. В носовые ходы вводят резиновые трубки, обернутые йодоформной марлей, а на боковые скаты носа с обеих сторон укладывают плотные валики из марли. Все это закрепляют полосками лейкопластыря (см. учебник по хирургической стоматологии).

Эту задачу более рационально можно решить с помощью ортопедических аппаратов, которые представляют собой индивидуально изготовленные приспособления для формирования полости носа и воздухоносных путей, а также наружных контуров носа. Примером такого формирующего аппарата является конструкция, предложенная 3. Я. Шуром. Она состоит из паяной коронковой шины, укрепленной на верхних зубах, съемной дуги с внеротовыми стержнями и формирующего приспособления. Последнее включает в себя каркас в виде полой пластмассовой пирамиды, открытой к дефекту, и пелот, который состоит из двух половин, соединенных с помощью проволоки. Каркас служит для формирования внутренней поверхности носа, а пелоты — его наружных контуров.

Протез носа. В редких случаях, когда отсутствуют возможности хирургического восстановления носа, или на этапе ожидания операции применяют метод протезирования, который включает моделирование, выбор материала, создание фиксирующих приспособлений, лабораторное изготовление, припасовку протеза по отношению к тканям, ограничивающим дефект носа.

Моделирование искусственного носа проводится на маске лица из глины или воска. Для изготовления точной маски (модели) лица слепок следует снимать эластической массой, укрепив его снаружи гипсом непосредственно на лице больного. При этом надо пользоваться имеющимися фотографиями лица больного до повреждения. Конфигурацию профиля наружного носа можно построить на боковой телерентгенограмме головы, используя математические методы (М. 3. Миргазизов).

В качестве конструкционного материала используются эластические и твердые пластмассы. Последние имеют определенные преимущества: они пропускают свет, легко принимают желаемые форму и цвет. Для укрепления протеза носа учитывают ретенционные свойства самого дефекта и механические приспособления: очковая оправа, пружины и соединительные устройства.

Внутренняя поверхность протеза содержит продольные и поперечные эластичные отростки в соответствии с ретенционными углублениями и нишами, имеющимися или созданными хирургическим способом в области дефекта. У корня искусственного носа монтируется фиксирующее устройство для соединения с очковой оправой.

Если дефект носа сочетается с дефектом верхней челюсти и неба, искусственный нос укрепляют к челюстному протезу. При таком способе фиксации происходит взаимное укрепление протезов, что значительно улучшает их стабильность во время функции.

При припасовке протеза особое внимание должно быть уделено границам прилегания его к поверхности лица. Нужно добиваться плотного, малозаметного перехода границ протеза на кожу лица и их стабильности при сокращении мимической мускулатуры.

Протез ушной раковины. Врожденные и приобретенные дефекты уха устраняются, как правило, хирургическим способом. Существует возможность протезирования ушной раковины. Искусственное ухо изготавливают из эластической пластмассы. Моделируют его по форме противоположной ушной раковины. Укрепляют при помощи пружин и используют ретенционные свойства наружного слухового прохода. Если эти способы укрепления окажутся недостаточными, то создают защепки из микростебля в области сосцевидного отростка.

Протезирование дефектов орбиты. При разрушениях или хирургическом удалении глазного яблока его заменяют искусственным глазом. Глазное протезирование осуществляется в рамках офтальмологической помощи. Необходимость участия врачей стоматологов-ортопедов возникает при сочетанных повреждениях верхней челюсти и области орбиты.

При дефектах орбиты глазной протез соединяют с протезом орбиты. Для дополнительного укрепления протезов используют очковую оправу.

При сочетанных дефектах конструкция протеза может быть довольно сложной, поскольку она рассчитана на одновременное замещение утраченных зубов, альвеолярного отростка, тела челюсти, неба, орбиты и глаза. Соответственно этому в протезе можно выделить зубную, челюстную, лицевую и глазную части.

Такой сложный, многофункциональный протез бывает разборным. Глазная часть протеза соединяется с челюстно-лицевой частью с помощью шарниров.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова
Похожие статьи
показать еще
 
Стоматология и ЧЛХ