Клинические этапы лечения съемными протезами

05 Марта в 21:09 4759 0


После объективного исследования и клинического анализа состояния зубочелюстной системы для окончательного решения о конструкции съемного пластиночного или бюгельного протеза, правильного расположения на опорных зубах элементов фиксации и опор необходимо с помощью эластических слепочных материалов получить слепки с обеих челюстей и отлить диагностические модели. Последние изучают визуально и в параллелометре. В соответствии с клинической картиной, выбранными системами фиксации и конструкцией протеза определяют ось введения и выведения протеза, расположение линии обзора, проводят планирование будущего протеза. В ходе этого предварительного этапа, завершающего диагностический процесс, необходимо оценить анатомическую форму коронок опорных зубов и их положение в зубной дуге при определенной оси введения протеза с точки зрения функционального назначения и эстетики, определить положение линии обзора для расположения ретенционных и опорных частей кламмера и других видов фиксации. Необходимо определить место и сточить ткани зуба для размещения окклюзионных накладок. Следует обратить внимание на то, чтобы направление основания ложа совпадало с направлением гребня беззубого участка альвеолярного отростка и расстояние между антагонистами было не менее 1, 0 мм. В противном случае литая окклюзионная накладка не будет иметь достаточной жесткости. Если этого расстояния трудно достичь за счет формирования углубления в пределах слоя эмали, допускается сошлифовывание вершины бугорка антагониста. И в том, и в другом случае завершают пришлифование полировкой поверхности эластическим вулканитовым кругом с последующим однодвухразовым покрытием поверхности фторлаком.

С учетом этих вмешательств на эмали непременным условием является отсутствие предрасположенности к кариесу. В противном случае, а также при наличии пломб на опорных зубах, их атипичной форме, исключающей зоны ретенции при любом наклоне моделей, при решении предварительно один из дефектов восполнить мостовидным протезом (так называемый прием перевода подкласса дефекта в класс по Кенеди) на данном этапе проводится лечение искусственными коронками, коронками под опорно-удерживающие кламмеры, телескопическую, штанговую или замковую систему фиксации. Принципиально важным положением является необходимость подчинения препарирования зубов и восстановления формы коронки с типичным теперь расположением линии обзора.

Для изготовления съемного протеза слепок можно снять обычным, общепринятым способом с применением гипса и эластических слепочных масс. При резко отличающейся податливости слизистой оболочки протезного ложа необходимо применять методику снятия «дифференцированного» слепка. Этим достигается такая нивелировка податливости слизистой оболочки, которая так необходима при взаимодействии ее с базисом протеза.

При следующем клиническом приеме необходимо определить и зафиксировать положение моделей в центральной окклюзии по тем же правилам, что и при лечении несъемными конструкциями зубных протезов. После этого врач вместе с зубным техником проводит окончательное изучение рабочих моделей в параллелометре, планирует конструкцию протеза для ее изготовления.

Следующим клиническим этапом является проверка конструкции съемных пластиночных протезов во рту у больного перед окончательным его изготовлением. Вначале необходимо проверить конструкцию на модели, в окклюдаторе или артикуляторе. Контролируют правильность изготовления систем фиксации, их расположения на опорных зубах; устойчивость конструкции на модели, нет ли баланса; правильность расстановки искусственных зубов; правильность границ базиса, плотность контактов между зубными рядами в зафиксированной в окклюдаторе центральной окклюзии. Только после этого можно переходить к проверке положения протезов во рту пациента. Перед этим необходимо учесть, что, если у пациента не фиксирована высота прикуса, целесообразно первоначально установить нижнюю челюсть в положение относительного физиологического покоя и по нанесенным ориентирам измерить расстояние между ними. Затем в рот вводят протезы и просят пациента (под контролем рук врача) сомкнуть зубные ряды. Если центральная окклюзия была определена правильно, то изменений по сравнению с положением в окклюдаторе не будет.

Проводят также правильность зафиксированной высоты нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии. Наличие плотных одновременных контактов между естественными зубами-антагонистами и между искусственными зубами со своими антагонистами, а также если измеренное расстояние между нанесенными ориентирами в центральной окклюзии будет на 2— 3 мм меньше, чем при покое, то в этих случаях следует считать установленную высоту нижнего отдела лица правильной, правильно определена центральная окклюзия. Любые отклонения в плотности смыкания естественных или искусственных зубов-антагонистов, несовпадение срединно-сагиттальной плоскости между центральными резцами указывают на неправильно определенную центральную окклюзию и диктуют необходимость заново определить и зафиксировать центральную окклюзию. Далее следует проверить совпадение цвета естественных зубов с цветом искусственных и их положение в зубном ряду с эстетических позиций.

Кроме этого, во рту проверяют все те признаки, что и на моделях. Допускается проверка произношения отдельных звуков или слов, но необходимо быть осторожным в своих заключениях, так как фиксация протезов на этом этапе изготовления может быть и недостаточной.

При применении бюгельного протеза обязательно проводят этап проверки качества металлического каркаса. Каркас должен с легким усилием накладываться на зубной ряд, кламмеры плотно охватывать зубы, а окклюзионные накладки хорошо прилегать к окклюзионным поверхностям и не нарушать смыкания естественных зубов при всех окклюзионных движениях. Каркас не должен балансировать, дуга должна равномерно отстоять от слизистой оболочки. Если каркас протеза не размещается на зубах, то необходимо изменить путь введения его и, если надо, провести припасовку: с помощью копировальной бумаги выявить участки, мешающие наложению каркаса. Выявленные участки, а ими могут быть некоторые участки непружинящих частей кламмеров, стачивают карборундовыми фасонными головками.

Если фиксация каркаса на зубах плохая, устанавливают причину. Плохая фиксация каркаса может быть обусловлена неправильно определенной или выполненной ретенционной частью кламмера. Если каркас балансирует, то необходимо изготовить новый каркас, для чего следует вновь снять слепки.

Заключительный клинический этап — припасовка и наложение протезов во рту, рекомендации пациенту о правилах пользования протезами и гигиене полости рта.

При правильно проведенной параллелометрии и соблюдении всех технологических процессов в лаборатории съемные пластиночные протезы и бюгельные протезы без труда погружаются на протезное ложе и хорошо фиксируются. Необходимо лишь проверить характер смыкания зубных рядов не только в центральной, но и в передних и боковых окклюзиях. Цель — исключить возникновение контактов на отдельных зубах, добиться «скользящей» окклюзии, что достигается с помощью копировальной бумаги, методом окклюзиограммы. При сложности погружения протезов визуально, а также с помощью копировальной бумаги определяют ретенционные точки, устраняют их металлической фрезой, фиссурными борами, исключив симптом «баланса» неравномерного прилегания базиса. Следует внимательно осмотреть поверхность протеза, обращенную к слизистой оболочке, устранить артефакты, бережно относясь ко всей поверхности в целом. Необходимо проверить правильность положения фиксирующих и опорных элементов, качество фиксации протезов и, наконец, точность границ базиса соответственно переходной складке, уздечкам и тяжам слизистой оболочки. Убеждаются в правильности положения протеза, отсутствии жалоб у больного и дают пациенту рекомендации о правилах пользования протезом.



Процесс адаптации к съемным протезам сложный, и в первые минуты возможно ожидать различные проявления отрицательной реакции (период возбуждения). Она может проявляться в резком возбуждении рвотного центра, нарушении речи, обильной саливации; в появлении общего дискомфорта во рту и как следствие — повышенной возбудимости и раздражительности пациента. В острых случаях целесообразно протез вывести изо рта и через некоторое время вновь ввести, проделав эти манипуляции несколько раз. Пациенту не рекомендуют в первые часы после фиксации протезов самостоятельно выводить протезы изо рта, пояснив, что чем дольше протезы будут находиться во рту, тем быстрее наступит привыкание к ним. Рекомендуют снимать протезы только после еды, полоскать рот и смывать пищевые остатки с протеза. Советуют пациенту в течение первых дней (неделя, 10 дней или более в зависимости от характера течения адаптационного периода) оставлять протезы во рту и на ночь, предварительно перед сном почистив зубы и протез со всех сторон. Утром после завтрака рекомендуется вывести протез, прополоскать рот и протез, почистить зубы. При проявлении воспалительной реакции — болезненность слизистой оболочки протезного ложа — целесообразно явиться к врачу для коррекции протеза. После нее рекомендуются — 1—2 раза в день полоскания отварами ромашки, календулы, соком подорожника и другими противовоспалительными средствами. В дальнейшем протез на период сна хранят в чистом виде, в закрытом сосуде с водой. Все эти рекомендации остаются в силе на весь период пользования съемными протезами.

Этим достигается хорошее гигиеническое содержание полости рта с протезом, исключаются нежелательные осложнения.

Обязательным является назначение явиться к врачу на следующие сутки для контроля и возможной необходимости в проведении коррекции базиса протеза. Нередко субъективные ощущения пациентов не совпадают с истинной клинической картиной.

Поэтому визуальный контроль, уточнение травмирующих зон с помощью, химического карандаша, а также определение зон повышенной компрессии слизистой оболочки под базисом протеза с помощью слеп очных масс «Дентол», «Репин» и др., дополнительная коррекция окклюзионной поверхности с помощью копировальной бумаги являются необходимыми мерами профилактики осложнений.

На рис. 131—133 представлены варианты дефектов зубных рядов, варианты врачебных решений по выбору конструкций съемных протезов. Схемы на рисунках позволят студенту самостоятельно осмыслить обоснование выбора конструкции съемного протеза.

ortopedicheskaya_stomatologia_131.1_.JPG

Рис. 131. Протезы, применяемые при лечении адентий. а — варианты I класса по Кенеди; б — варианты II класса по Кенеди.


Прогноз

Искусственные зубы в съемных протезах — пластмассовые или фарфоровые. Ставят их точно по центру гребня альвеолярного отростка (соблюдение этого условия контролируют на этапе проверки конструкции протеза).


ortopedicheskaya_stomatologia_133.JPG


Несоблюдение этого правила ведет к ряду осложнений: опрокидыванию протезов, перегрузке опорных зубов, повышенной атрофии костной ткани протезного ложа или к перелому базиса, особенно пластмассового.

Длительное наблюдение за состоянием протезов с искусственными зубами из пластмассы позволило установить повышенную их истираемость. Это не только снижает жевательную эффективность, но может вызвать ряд осложнений, таких, как травматический узел, феномен Попова — Годона, развитие глубокого резцового перекрытия с изменением топографоанатомических взаимоотношений как зубных рядов, так и элементов височнонижнечелюстных суставов. Чаще всего такое состояние субъективно не проявляется: дискомфорта и болевых ощущений больной не испытывает (отсутствие субъективных симптомов объясняет ся наличием в зубочелюстной системе, в каждом ее органе, высоких приспособительных и компенсаторных свойств).

Биометрическими исследованиями при сомкнутых зубных рядах, т. е. в состоянии названной нами вторичной (измененной) окклюзии, может быть установлено, что глубина резцового перекрытия, расстояния между клыками-антагонистами, междесневое расстояние изменены. Если глубина резцового перекрытия в случаях включенных дефектов с дистальной опорой в пределах нормы, то при потере моляров и вторых премоляров она увеличивается до 4,9+0,3 мм, расстояние между центрами клыков — до 2,3±0,2 мм, междесневое расстояние — 14,3±0,1 мм. Дополнительная потеря первых премоляров или истирание зубов из пластмассы ведет к дальнейшему снижению окклюзионной высоты и смещению нижней челюсти дистально. При этом глубина резцового перекрытия нарастает и доходит до 6,4+0,1 мм, расстояние между клыками — 1,9±0,3 мм.

Сопоставление данных изменений глубины резцового перекрытия с параметрами соотношения клыков и величиной межокклюзионного пространства доказывает, что истирание искусственных жевательных зубов ведет к нарушению топографоанатомических соотношений сохранившихся зубных рядов и перемещение нижней челюсти во вторичную (измененную) окклюзию.

В большинстве клинических случаев эти явления сопровождают ся снижением окклюзионной высоты. Это смещение происходит в двух плоскостях — вертикальной и сагиттальной. Подтверждением смещения нижней челюсти дистально является изменение характера ее движения: увеличение амплитуды движения нижней челюсти из вторичной измененной центральной окклюзии вперед по сравнению с нормой. О смещении нижней челюсти в ряде случаев и в третьей плоскости — трансверсальной свидетельствует смещение линии центра. По миограмме определяются фиксированный центр жевания, развивающаяся асимметрия мышечных сокращений, по рентгенограмме — нарушение взаимоотношений элементов в височно-нижнечелюстном суставе. Поэтому обязательным является использование в группе жевательных зубов только искусственных зубов из фарфора.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова
Похожие статьи
показать еще
 
Стоматология и ЧЛХ