Клинические этапы лечения несъемными мостовидными протезами

05 Марта в 21:26 4311 0


Закончив диагностический процесс и определив, что лечение частичной адентии возможно, применив мостовидный протез, необходимо выбрать число и конструкцию опорных элементов: от вида конструкции зависит характер препарирования опорных зубов.

В качестве опор в клинике чаще применяют искусственные коронки. К более сложным видам опорных элементов относятся вкладки, полукоронки, штифтовые зубы или «культевые конструкции». Общее требование, предъявляемое к опорным зубам под мостовидные протезы — параллельность вертикальных поверхностей опор между собой (рис. 115). Если в отношении двух опор в виде штампованных или литых коронок можно «на глаз» определить их параллельность между собой после препарирования, то при увеличении числа опор оценить параллельность стенок коронок отпрепарированных зубов трудно. Уже на этом этапе лечения несъемными мостовидными протезами возникает необходимость изучить диагностические модели до препарировки или после нее, чтобы создать параллельные между собой поверхности всех опорных зубов. Исходным моментом при этом является ориентация при нахождении параллельности на 1— 2 зуба, как правило, расположенных ближе к передним. Однако нередки случаи, когда поиск параллельности, особенно на верхней челюсти, заставляет больше ориентироваться на моляры.


ortopedicheskaya_stomatologia_115.JPG
Рис. 115. Вид препарированных под мостовидный протез опорных зубов.


Наклоняя столик параллелометра, а следовательно, и диагностическую модель, проводят анализ расположения клинического экватора, определяя тем самым объем снимаемых тканей при препаровке. Выбрав положение модели, при котором экватор на всех опорных зубах ближе подходит к дешевому краю, принимают его за оптимальный вариант. На зубах карандашом проводят линию экватора, т. е. отмечают зоны наибольшего стачивания твердых тканей. Положение (наклон) модели записывают, так как это определяет путь введения протеза для его фиксации на отпрепарированных зубах.

Желательно проверить в параллелометре качество препаровки. Если достигнута параллельность всех стенок на культях препарированных опорных зубов, не будет обозначаться линия клинического экватора — штифт анализатора у всех зубов будет проходить по уровню десневого края.

После препарирования зубов необходимо снять слепки с обеих челюстей. Слепок может быть обычным (гипсовый, из эластических масс), если в качестве опор используются металлические штампованные коронки. Во всех остальных случаях практически всегда необходимо получать двойной, уточненный слепок.

При значительном снятии твердых тканей коронок с целью предохранения пульпы необходимо покрыть зубы временными колпачками (металлическими) или временными пластмассовыми коронками. Как меру профилактики следует считать и покрытие препарированной поверхности фторлаком.

Следующий клинический этап — определение центральной окклюзии. Задача состоит в том, чтобы при введении в рот восковых базисов с прикусными валиками путем их коррекции (срезают или наращивают валик) достичь плотного контакта между собой естественных антагонистов и окклюзионных плоскостей валиков. Затем на одном из валиков делают диагональную нарезку (одну, две или три), на другой накладывают восковой валик диаметром 2—3 мм, разогревают его, вводят восковые базисы с прикусными валиками в рот и просят пациента сомкнуть зубы.

Разогретый восковой валик целесообразно размещать напротив максимального количества естественных зубов. Если отсутствуют передние зубы, необходимо нанести на вестибулярной поверхности валика срединно-сагиттальную линию (положение центральных резцов).

Если на сохранившихся антагонирующих зубах наблюдается стертость эмали и дентина, в результате чего снижена высота нижнего отдела лица в центральной окклюзии, а также если сохранившиеся зубы не имеют антагонистов, необходимо на окклюзионных валиках вначале установить нормальную высоту нижнего отдела лица в центральной окклюзии, а после этого ее зафиксировать.

Исходным моментом является определение высоты нижнего отдела лица при относительном физиологическом покое нижней челюсти. Закономерность состоит в том, что высота нижнего отдела лица в центральной окклюзии на 2—4 мм меньше этого расстояния.

ortopedicheskaya_stomatologia_116.JPG
Рис. 116. Последовательность введения на протезное ложе несъемного протеза (стрелками указаны участки зуба, подлежащие стачиванию).


Исходя из этого, путем уменьшения высоты окклюзионного валика или его наращивания добиваются этой разницы, т. е. нужной высоты. При этом принимают во внимание положение губ, щек, выраженность носогубных и подбородочной складок. Заключительный этап— фиксация — не отличается от описанного выше.



Нередки случаи, когда после установления высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии при наличии зубов, не имеющих антагонистов, окклюзионная плоскость имеет нетипичное искривление. Развившаяся деформация должна быть устранена.

Третьим клиническим этапом является припасовка опорных элементов: коронок, полукоронок, штифтовых зубов и др. В случаях изготовления паяного мостовидного протеза на данном этапе проводят проверку и припасовку штампованных коронок. Закономерности припасовки коронок аналогичны припасовке одиночных конструкций. Завершается этап снятием слепков (возможно, с повторным определением центральной окклюзии), подбором цвета пластмассы для облицовки металлического каркаса. При использовании цельнолитых конструкций слепки не снимают, а проводят оценку всех элементов каркаса протеза и пути его введения (рис. 116). Заключительный этап—проверка конструкции мостовидного протеза, если протез металлокерамический — коррекция покрытия по отношению к рядом стоящим зубам и антагонистам. Следует тщательно проверить, не давит ли промежуточная часть на десневые сосочки, между ними должен быть зазор 0,2—0,3 мм. После нанесения глазури и общей припасовки мостовидный протез фиксируют фосфат-цементом.

В последние годы начинают применяться несъемные мостовидные протезы, фиксируемые к интактным коронкам опорных зубов с помощью клеевых композиций (рис. 117). Опорными элементами этих протезов являются видоизмененные окклюзионные накладки или цельнолитые кламмера. Преимуществом таких протезов является исключение этапа препарирования опорных зубов.


ortopedicheskaya_stomatologia_117.JPG


В конце лечения необходимо предупредить пациента о гигиеничном содержании рта, особенно области расположения мостовидного протеза, а также обязательном один раз в год посещении врача для осмотра. В совокупности это меры профилактики различного характера осложнений при таком массовом виде лечения стоматологических больных.

При обследовании пациента одновременно с потерей зубов можно обнаружить ряд самостоятельных заболеваний, таких как множественный кариес, полное отсутствие коронковой части зуба, патологическая стертость, гингивиты, периодонтит. Диагноз в таких случаях может быть записан следующим образом: частичная вторичная адентия, полный дефект коронковой части |4, патологическая стертость передней группы зубов верхней челюсти, радикулярная киста JJ2. Наличие сопутствующих заболеваний обязывает врача изменить тактику: больного обязательно направляют на лечение к соответствующему специалисту. В соответствии с выставленным диагнозом определяются этапность и последовательность всех врачебных действий, что оформляется записью в истории болезни. Так, в соответствии с приведенным выше диагнозом примерный план лечения может быть следующим:

1) депульпирование и пломбирование за верхушку корня J_(2;
2) депульпирование _2[1_ 3 с целью изготовления культовых вкладок со штифтом (при пломбировании каналов оставить свободным для штифта 2 /3 нижней части канала);
3) лечение хронического периодонтита корня [4 (предусмотреть свободное место в верхних 2 /3 канала для штифтов);
4) изготовление культовой коронки на [4, изготовление культевых вкладок со штифтом в 21|23;
5) изготовление металлокерамической коронки на [4;
6) изготовление бюгельных протезов на верхнюю и нижнюю челюсти с опорными кламмерами на 2 4-5 с амортизаторами жевательного давления в области 4h '• > искусственные зубы из фар5(4 фора;
7) изготовление одиночных фарфоровых коронок на 32 1|123.

Особого рассмотрения заслуживают случаи частичной адентии при изменениях в околоверхушечных тканях опорных зубов.

ortopedicheskaya_stomatologia_118.JPG
рис. 118. Дефекты зубных рядов, требующие применения съемных зубных протезов (схема).


Тактика стоматолога любого профиля должна основываться на том положении, что любой вид протеза обусловливает повышенную нагрузку на опорные зубы и плохо вылеченные процессы вокруг верхушки корня могут дать вспышку после проведенного ортопедического лечения. Поэтому врач ортопед-стоматолог обязан предвидеть эти осложнения и настоять на повторном лечении.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова
Похожие статьи
показать еще
 
Стоматология и ЧЛХ