Дифференциально-диагностические тесты при токсико-химических и аллергических стоматитах

05 Марта в 20:16 3695 0


Основными задачами диагностики являются установление этиологического фактора (специфического аллергена, токсинараздражителя), а также выявление фонового заболевания, изменяющего реактивность организма. Решающее значение имеют данные анамнеза, характерные жалобы больного, клиническая картина.

1. Оценка качества и правильности конструкций зубных протезов. Такая оценка помогает дифференцировать воспаление, обусловленное механическим раздражением, от воспаления аллергического и токсико-химического генеза. Причинами механического раздражения могут быть длинные, острые края протезов, шероховатость внутренней поверхности съемного протеза, деформированный базис, увеличение жевательного давления на отдельные участки протезного ложа вследствие неправильной методики снятия слепков, неправильной анатомической постановки зубов; технические ошибки, нарушение фиксации протезов, длинные широкие коронки, неправильное моделирование промежуточной части мостовидных протезов, коронок и т. д.

2. Осмотр слизистой оболочки рта. Пр и осмотре слизистой оболочки рта выявляются разлитое или очаговое воспаление, «отсутствие» воспаления. Очаговое воспаление связано с механическим раздражением, травмой протезом. Разлитое воспаление чаще токсического или аллергического генеза. Видимое «отсутствие» воспаления отмечается у лиц со значительной атрофией слизистых оболочек.

3. Химико-спектральный анализ биологических сред (слюна). Исследуют смешанную слюну больного, собранную в количестве 4—8 см3 утром натощак в пузырек, вымытый кипяченой водой. Анализ слюны на наличие микроэлементов производят в спектральной лаборатории. Спектрограммы оценивают качественно и количественно. Увеличение содержания железа, меди, марганца, серебра, золота, никеля и др., а также изменение качественного состава (появление новых микропримесей: титана, хрома, свинца, олова, кадмия др.) свидетельствуют о выраженном электрохимическом процессе. Для тяжелых металлов-токсинов (медь, кадмий, свинец, олово и др.) возможно определить критическую величину концентрации (Пкр ) , превышение которой вызывает токсический эффект. Например, для меди больше 1 • 10" 3 %, кадмия, свинца, олова больше 1 • 10~6 %. Гаптены никель, хром, кобальт определяются в количестве 1 • 10" 6 % или более.

4. Определение рН. В норме рН слюны 6,9—7,0. При воспалении в полости рта, при выраженных электрохимических процессах, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, плохом гигиеническом уходе за полостью рта и др. рН может сдвигаться в кислую сторону (5,5—6,0). Кислотообразование в зубном налете ведет к местному кратковременному и значительному снижению рН до 4,5-4,0.

5. Измерение разности потенциалов (или микротоков) в полос ти рта между металлами — металлами; металлами — слизистыми оболочками, очагами воспаления. Разность потенциалов определяют с помощью приборов: потенциометров, микроамперметров. За норму взяты показатели между протезами из золотых сплавов (900-я проба) у практически здоровых людей: разность потенциалов до 50 мВ, микротоки до 1— 3 мкА.

6. Болевая чувствительность слизистой оболочки под протезами. Показателем качества протеза является также болевая чувствительность слизистой оболочки под протезами. Так, локальное воспаление характеризуется только локальным повышением порогов болевой чувствительности (от 10 до 30 г/мм2 ). При значительной атрофии и истонченности слизистой оболочки протезного поля болевая чувствительность повышается (более 10 г/мм2 ).

7. Гигиеническая оценк а протезов. Необходимо осмотреть протезы с гигиенических позиций, так как плохой уход за протезами приводит к появлению обильной микробной флоры. На протезах и слизистых оболочках может развиваться гриб Candida albicans. В этих случаях следует взять соскоб. Если при этом выражены явления глоссалгии, то соскоб следует взять и с языка.

8. Клинический анализ крови. Кровь на анализ берут у больного без протеза, с протезом, спустя 2 ч ношения протеза. Токсико-химическая реакция характеризуется лейкоцитозом, уменьшением количества эритроцитов, увеличением СОЭ, а аллергическая реакция —лейкопенией, лимфоцитозом, моноцитозом, уменьшением уровня сегментоядерных нейтрофилов (табл. 14, 15).


Таблица 14. Данные клинического анализа крови при токсической реакции на акриловый протез.
Показатель кровиБез протезаС протезом, спустя 2 ч
Эритроциты 3,9—5,0 • 10^12/л4,2- 10^12/л3,9-10^12/л
Гемоглобин 120,0-160,0 г/л144,0 г/л140,0 г/л
Лейкоциты 4,0-9,0 • 10г/л4,7- 7,3 -10г/л
Нейтрофилы сегментоядерные (47-72 %) 2,000-5,500-10г/л57%65%
Лимфоциты (19-37%) 1200-3,000 • 10г/л34%27%
СОЭ мм/ч42 0


Таблица 15. Данные клинического анализа крови при аллергии на акриловый протез.
Показатель кровиБез протезаС протезом
Лейкоциты 4,0—9,0 • 10^9/л6,4-10^9/л4,6 • 10^9/л
Нейтрофилы сегментоядерные 47—72 %51%44%
Эозинофилы 0,5—5 %)3%3%
Лимфоциты (19-37%) 1*200-3,000- 10^9/л24%37%
Моноциты (3-11%) 0,090-0,600 • 10^9/л7%10%
Плазматические клетки2%1:100


9. Проба с экспозицией. На время (1—2 дня) протез удаляли из полости рта. При этом реакция, как правило, положительная, состояние больного улучшается.

10. Провокационная проба. Введение протеза ухудшает субъективные ощущения и клиническую картину, реакция положительная.

11. Скарификационно-пленочный тест (СПТ). Оспопрививальным ланцетом или инъекционной иглой на сгибательной поверхности предплечья делают параллельно (с промежутками в 3— 4 мм) царапины длиной 10 мм так, чтобы не появилось крови. На скарификации наносят спиртовые растворы солей: хлорид никеля NiCl, нитрат кобальта CO(NO3) 5%, хромат калия К2Сг207 0,5 %; сверху покрывают пленкообразующим составом (пленкообразователем служит клей БФ медицинского назначения). Контролем служит пленкообразователь. Реакцию оценивают через 48 ч по общепринятой в аллергологии четырехбалльной системе: слабоположительная реакция (+) — эритема до 5 мм; положительная средней степени ( + + ) — инфильтрация и эритема 5 мм; резко положительная ( + + + ) — инфильтрация и эритема 10 мм; положительная резкой степени ( + + + + ) — инфильтрация и эритема 20 мм.

Скарификационно-пленочный тест прост в постановке, безопасен.

12. Лейкопеническая проба. У больного берут кровь из пальца и подсчитывают исходное количество лейкоцитов без протеза в полости рта, натощак, зачем повторно исследуют кровь на лейкоциты через 3 ч ношения протеза. Сопоставляют данные первого и второго анализов.

Уменьшение количества лейкоцитов на 1000 в 1 мм3 свидетельствует о наличии сенсибилизации к пластмассе: проба считается положительной.

Не рекомендуется проведение лейкопенической пробы в острый период аллергии, при повышении температуры тела и других соматических заболеваниях.

13. Тест химического серебрения поверхности акрилового протеза. Внутреннюю поверхность акрилового протеза моют водой с детергеном или другими обезжиривающими веществами, после чего поверхность пластмассы сенсибилизируют в растворе дихлорида олова SnCl2. Механизм действия дихлорида олова сводится к адсорбции его на поверхности пластмассы, создавая центры кристаллизации, которые благоприятствуют последующему процессу восстановления металла.

В основе процесса химического серебрения лежит реакция восстановления серебра из его соединений. Для реакции берут нитрат серебра AgNO3nnH комплексную соль Ag(NH3),В качестве восстановителя используют глюкозу, формальдегид. В результате реакции на внутренней поверхности протеза (наружную поверхность протеза покрывают воском) осаждается тонкий слой серебра.

Проба считается положительной, если исчезают или значительно ослабевают субъективные ощущения. Состояние слизистой оболочки протезного ложа при этом также улучшается.

Для определения природы аллергической реакции на пластмассу можно рекомендовать метод пассивного переноса антител — реакция Овари. Опыты проводят на морских свинках.

Для проведения одного опыта используют 6 животных. Сыворотку крови больного в разведении 1:4 , 1:10 , 1:40 , 1:80 , а также неразведенную сыворотку вводят морским свинкам внутрикожно по 0,1 мл в несколько мест вдоль позвоночника на расстоянии 5 см друг от друга. В качестве контроля вводят сыворотку здорового человека. Через 6 ч вводят 0,5 % раствор синьки Эванса из расчета 0,25 мл на 100 кг массы тела животного. Еще через 20 мин также внутривенно вводится 1 мл антигена. В качестве антигена используют мономер пластмассы «Этакрил», разведенной оливковым маслом: 1:100 . Реакция оценивается по появлению интенсивного окрашивания в определенном месте введения сыворотки, содержащей антитела. Положительная реакция говорит о наличии в крови специфических антител.

14. Тест определения активности ферментов слюны. Результаты биохимических анализов показывают, что активность и удельная активность ферментов смешанной слюны (щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа) при токсической реакции на акриловую пластмассу в 2—4 раза повышается, за исключением кислой фосфатазы, активность которой снижается. Повышение активности ферментов обусловлено выходом тканевых ферментов в смешанную слюну вследствие раздражающего действия химических составляющих акриловых пластмасс. После ортопедического лечения протезами, лишенными красителя, с мягкой прокладкой «Эладент-100» удельная активность названных ферментов полностью не восстанавливается.

Основными тестами для постановки диагноза стоматита токсико-химического генеза являются особенности клинической картины: быстрое появление симптомов жжения, гиперсаливации (при металлических протезах) и гипосаливация (при акриловых протезах и др.); увеличение разности потенциалов (до 50 мВ), сдвиг рН в кислую сторону; превышение критических величин ионов металлов в слюне (Пл , меди > 1 • 10~6 %, Пкр кадмия, свинца, олова >1-10~6 %); уменьшение активности протеиназ, щелочной фосфатазы, ГОТ (глутаматоксалацетатаминотрансферазы), ГПТ (глутаматпируваттрансаминазы), увеличение содержания кислой фосфатазы (при наличии металлических протезов) и увеличение количества ГОТ, ГПТ, ЛДГ, ЩФ (при акриловых протезах). Изменение картины периферической крови — лейкоцитоз, уменьшение уровня эритроцитов, увеличение СОЭ.

Диагноз аллергического стоматита основывается на клинических симптомах, появляющихся через 5—8 лет после повторного протезирования, т. е. имеется выраженный скрытый период сенсибилизации к самым различным аллергенам: никелю, хрому, кобальту, мономеру и т. д.; одинаковые местные и общие реакции на металлы и акрилаты, лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз; положительные кожные пробы на металлы: никель, хром; иммунологические сдвиги: увеличение Е-РОК, Т- и В-лимфоцитов с Рс -рецепторами для IgG; увеличение Т- и О-лимфоцитов к рецептору Сг; снижение уровня SIgA, уровня лизоцима в слюне; положительная реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ).

Основные диагностические тесты при стоматите токсикохимического генеза определяются клиническими, параклиническими, биохимическими методами, а при аллергическом стоматите — иммунологическими и аллергическими.

Дифференциальными тестами могут служить некоторые отличия клинической картины, связанные, по-видимому, с химическим классом токсического вещества (металлы—мономер). Мономер вызывает сильное жжение под протезом, чаще сухость, чем гиперсаливацию. Никель, хром и другие металлы обусловливают более выраженную клиническую симптоматику: гиперсаливация, явления глоссалгии, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и др. Кроме того, большие различия в патогенезе: аллергический стоматит имеет скрытый период (сенсибилизация), а токсико-химическая реакция развивается быстро и переходит в хроническую стадию.

Аллергический стоматит на металлические протезы следует дифференцировать от глоссалгии желудочно-кишечного генеза, кандидамикоза, заболеваний эндокринной системы (диабет, состояние климакса), хронических заболеваний слизистых оболочек (красный плоский лишай, лейкоплакия), снижения окклюзионной высоты (синдром Костена), гальваноза. При глоссалгиях желудочно-кишечного генеза жжение языка, как правило, проходит во время еды. Усиление жжения или появление жжения впервые больные связывают с обострениями патологии желудочно-кишечного тракта. При аллергии на металлические протезы жжение постоянное, усиливается к вечеру, ночью; появляется после ортопедического лечения, повторного, после 10—15 лет ношения металлического протеза. Спектральный анализ слюны при аллергии выявляет изменение качественного состава (свинец, олово, титан и др.) и количественного содержания гаптенов никеля, кобальта, хрома.



Аллергию на металлы необходимо дифференцировать от гальваноза. Причиной аллергического воспаления являются прежде всего не первичные раздражители, а вещества сенсибилизирующего действия. При аллергии в отличие от гальваноза имеет место контакт с сенсибилизирующим химическим агентом (гаптены никель, хром, кобальт и др.), а не с первичными раздражителями. Гальваноз возникает после первого контакта слизистой оболочки рта с раздражителями. Такими раздражителями являются разность потенциалов (микротоки, возникающие между разнородными металлами, металлами и слизистыми оболочками) и микроэлементы, вымываемые в слюну в результате электрохимических реакций между протезами.

Аллергическое контактное воспаление развивается в результате сенсибилизации, повторных, длительных контактов с металлами. Вот почему при аллергии всегда положительные кожные СПТ пробы, а при гальванозе эти реакции чаще отрицательные. При гальванозе не изменена картина крови.

Необходимо проверить размеры нижнего отдела лица. При уменьшении окклюзионнои высоты следует изготовить диагностическую пластмассовую каппу, восстанавливающую высоту нижнего отдела лица. При наличии аллергической реакции при восстановлении высоты нижнего отдела лица жжение в полости рта не исчезает в отличие от синдрома Костена.

Симптом жжения без видимых изменений слизистой оболочки не является типичным для аллергического заболевания. Он встречается чаще у женщин в период менопаузы. В подобных случаях тесты на аллергию остаются отрицательными, а применение других протезных материалов не даст эффекта.

При выявлении обложенного языка, повышенного ороговения его, участков десквамации больного следует направить к врачу-терапевту для обследования желудочно-кишечного тракта. Необходимо взять соскоб с языка (или других участков слизистой оболочки) на наличие гриба Candida.

Из анамнеза необходимо выяснить состояние климакса, наличие диабета. Клинический анализ крови (увеличение содержания сахара в крови > 100 мг%) помогает поставить правильный диагноз. В этом случае больного необходимо направить на консультацию и лечение к врачу-эндокринологу.

Приводим таблицу некоторых дифференциальных показателей аллергического, токсического и механического воспаления, обусловленного материалами зубных протезов.

Лечение и прогноз

Лечение токсико-аллергических стоматитов должно быть комплексным. Ортопедическое лечение токсико-химических и аллергических стоматитов, вызванных акриловыми и металлическими протезами, направлено на устранение этиологического фактора, а также на предупреждение возникновения этих факторов. Обоснованием к замене протеза новыми служит установленный диагноз.

Элиминационная терапия, т. е. устранение аллергена из среды, относится к специфическим методам лечения. Этот вид лечения является профилактическим даже тогда, когда применяется у сенсибилизированных лиц. Элиминирующая терапия проста, результативна, если известны аллергены. Так, микропримеси (гаптены) никель, хром, кобальт как составные части металлических зубных протезов (нержавеющая сталь, хромокобальт и др.) являются причиной аллергии. Исключение контакта со специфическим аллергеном, т. е. удаление металлического протеза из полости рта, прекращает рецидив, способствует выздоровлению.

Перед снятием слепков для изготовления нового протеза следует исключить пользование протезами, вызывающими токсическую реакцию, сроком на 3—5 дней. В это время рекомендуется полоскание полости рта антисептическими растворами, настоями трав (зверобой, зеленый чай) 2—3 раза в день. Полоскания настоями трав устраняют последствия воздействия химических веществ на биологические структуры (ткани полости рта). Питание должно включать продукты, содержащие глюкозу. Известно, что глюкоза в организме становится сильным восстановителем, в том числе и по отношению к гемоглобину.

Вновь изготавливать съемный протез следует качественно: строго соблюдать режим полимеризации, который определяет количество остаточного мономера. Можно изготовить съемный протез с двухслойным базисом — подкладкой из эластичной пластмассы «Эладент-100» или протезы из бесцветной пластмассы.

При наложении съемных протезов необходимо выверить центральную, переднюю и боковые окклюзии, в противном случае нагрузка на подлежащие ткани протезного ложа во время функции жевания будет неравномерной, что в свою очередь способствует большему всасыванию токсина-мономера через сосудистые стенки.

Предложен новый метод лечения, основанный на действии химических веществ, препятствующих влиянию акриловых протезов на организм. Речь идет о покрытии зубных протезов из полиметакриловых пластмасс металлом.

В настоящее время разработаны способы химического восстановления металлов из их соединений для получения пленок серебра, золота, палладия, меди, никеля и др.

Наиболее широко применяются химическое серебрение пластмассовых протезов, золочение, палладирование [Копейкин В. Н., Сафарова Н. И., 1982]. Химическое серебрение поверхности пластмассового протеза основано на реакции восстановления серебра из его соединений. Обычно для проведения реакции берут нитрат серебра или комплексную соль Ag(NH,)2NO3.

В качестве восстановителя применяется формальдегид или глюкоза. В используемом растворе происходит диссоциация комплексного аммиачного серебра по уравнению: Ag(NH3)2NO3 ** Ag(NH3)2 + NO3 Ag(NH3)2 ±5 Ag + 2NH3

Сцепление серебра с пластмассой протеза является механическим процессом, в связи с чем металлизируемая поверхность должна быть микрошероховатой, обезжиренной (спирт, детергент) и тщательно промытой. Для повышения восприимчивости пластмассы ее также сенсибилизируют в растворе дихлорида олова. Молекулы металла адсорбируются на поверхности пластмассы, создавая первичные центры кристаллизации, благоприятствующие последующему процессу восстановления серебра.

Клинические наблюдения показывают, что после химического серебрения акрилового протеза исчезают жалобы на неприятные ощущения во рту, происходит эпителизация пораженных слизистых оболочек. Терапевтический эффект объясняется устранением вредного влияния мономера пластмассы в результате ее экранировки металлизированным слоем, а также выраженным бактериостатическим действием серебра.

Однако серебро, как правило, исчезает с поверхности протеза в течение 2—3 нед. В связи с этим представляет большой интерес изучение кинетики его выделения в слюну и мочу из акриловых протезов, а также выяснение точного срока повторных металлизации для пролонгированного действия серебра при хронических заболеваниях полости рта и зева. Проводится химическое серебрение только небной поверхности изготовленных протезов.

Установлено, что наибольшее количество серебра из посеребренных акриловых протезов поступает в слюну и мочу в первые 3 сут пользования протезом. С целью пролонгирования действия серебра следует проводить металлизацию через каждые 3 сут (рис. 236). Данный метод лечения требует многократных посещений лечебных учреждений с целью повторной металлизации.

ortopedicheskaya_stomatologia_236.jpg
Рис. 236. Кинетика выделения серебра из металлизированных пластмассовых протезов в слюну.
1 — данные химико-спектрального анализа; 2 — данные атомно-абсорбционного анализа.


Золочение поверхности акрилового протеза более надежно, так как адгезия золота с промежуточным подслоем и пластмассой достаточно прочна. Некоторым больным приносит облегчение частичная замена базисного протеза на металл. Предпочтение отдают литым базисам.


Лечение патологических состояний, обусловленных металлическими протезами, состоит в устранении разнородности металлов в полости рта. При проведении ортопедического лечения используют благородные сплавы (сплавы золота, серебряно-палладиевый и др.).

В случае сочетания протезов из сплавов золота с нержавеющей сталью сначала снимают протезы из нержавеющей стали. Как правило, устранение из полости рта аллергена (гаптена), вызвавшего аллергический стоматит, исключение дальнейшего контакта с ним приводят к быстрому разрешению проявлений аллергии. В этот период следует проводить симптоматическое лечение. Комплекс терапевтических мероприятий включает применение седативной, противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии (кальция пантотенат, бромиды, препараты валерианы, димедрол, аскорбиновая кислота и т.д.)Показаны аппликации жирового раствора витамина А, облепихового масла на места жжения слизистых оболочек языка, губ, щек.

Диета больных с аллергией к металлам должна быть полноценной, т. е. содержать необходимое количество белков и витаминов. Не рекомендуется прием острой, кислой пищи, а также продуктов, вызывающих аллергию (кофе, яйца, цитрусовые, клубника и т. д.). Исключаются также минеральные воды как одна из причин ускорения электрохимических процессов в полости рта.

Ортопедическое лечение благородными сплавами (спецсплав, золото) следует начинать спустя 3—4 нед после устранения из полости рта металлических конструкций, амальгамовых пломб, исчезновения субъективных ощущений, признаков воспаления.

В последующем необходимо строго соблюдать правильность технологии изготовления мостовидных конструкций, коронок и др., выдерживать температурный режим, предупреждать растекание, разбрызгивание припоя, добиваться качественного литья, высокого класса полировки, так как технические ошибки способствуют электрохимическим процессам в полости рта и сенсибилизации организма.

Хромирование металлических протезов, что еще имеет место в стоматологической практике, недопустимо, так как в полости рта хромированные протезы подвергаются коррозии и содержание хрома в слюне резко увеличивается. Предпочтение следует отдавать цельнолитым несъемным конструкциям из серебрянопалладиевых сплавов.

Если аллергия к сплавам металла протекает на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринной, нервной системы и т. д., врачу-ортопеду следует проводить комплексное лечение — ортопедическое и лечение у терапевта, эндокринолога, невропатолога, стоматоневролога и др.

Бюгельные конструкции из хромокобальта следует подвергать гальванопокрытию золотом, так как гальванопокрытие нормализует содержание гаптенов хрома, кобальта в слюне.

Уменьшению концентрации ионов металла в среде полости рта способствует крахмальный клейстер (кисели, желе, слизистые супы).

В последнее время получено профилактическое средство, которое при длительном повседневном применении не вызывает нежелательных сдвигов в организме и оказывает защитное (антидот ное) действие. Это пектины — полимерное вещество пищевого происхождения, и получают их из яблок, свеклы, подсолнечника и других растений.

Например, в ЦНИИ кондитерской промышленности разработан мармелад, содержащий 5% или 8% пектина. Такой мармелад выпускается на кондитерской фабрике «Ударница».

Пектины содержат карбоксильные группы, которые соединяются с катионами многих металлов с образованием пектинатов. Они и определяют защитное действие при интоксикации металлами.

Наличие сопутствующих соматических заболеваний требует лечения их у специалистов.

Токсические и аллергические стоматиты, вызванные акриловыми и металлическими протезами, — тяжелые заболевания вследствие серьезного нарушения клинического статуса полости рта, изменений иммунологической, биохимической реактивности, а также поражения вегетативной нервной системы. Ухудшение состояния может наступить после длительного пользования протезами, при кандидозе, у больных с заболеваниями эндокринной системы (диабет, период климакса), обострения заболевания пищеварительной системы. Вопросы гигиенического пользования протезами, своевременной замены старых протезов, устранения разнородности металлических протезов, качества изготовленных протезов очень важны. При раннем распознавании, правильном лечении осложнений не наблюдается (заболевания слизистых оболочек и т. д.).

Больные ограниченно трудоспособны, так как теряют сон, аппетит, страдают канцерофобией. Необходимо лечение основного соматического заболевания.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова

Похожие статьи
показать еще
 
Стоматология и ЧЛХ