Внутридисковое пункционное лечение папаином, гидрокортизоном или аутокровью

18 Марта в 16:43 1236 0


Папаин извлекается из дынного дерева, произрастающего в тропиках и субтропиках. Этим ферментом давно пользовались для отторжения струпов, разжижения слизи, мокроты, для удаления угрей, при лечении экземы (Glasser S., 1940). Он, кроме того, оказывает ингибирующее действие на свертывающую систему крови, повышая антитромбиновую активность и мобилизуя эндогенный гепарин (Monkhause F., 1955). 

Одно из главных свойств папаина заключается в его избирательном «переваривании» белковых структур хряща: A.Thomas (1956), вводя внутривенно кроликам папаин, наблюдал обвисание ушей у животных. Отщепляя белок от мукополисахаридно-белкового комплекса хряща, папаин вызывает деградацию хондромукопротеина основного межклеточного вещества хрящевых колец трахеи, эпифизов трубчатых костей, ушей. A.Hulth и O.Westerborn (1959), S.Spicer и J.Bryant (1957), R.McClusky (1958), N.P.Smyth et al. (1965) применяли папаин в эксперименте, а в 1964 г. — в клинике, вводя энзим в межпозвонковые диски пункционным путем.

В экспериментах НАЧудновского (1965) было показано, что самым чувствительным элементом диска к препарату является пульпозное ядро и что некротизированная часть хряща в 100 раз чувствительнее к нему, чем здоровая. Это дало возможность, используя очень малые дозы папаина, «очищать» диск от некротизированного пульпозного вещества, не повреждая здоровую его часть. Гистологическое исследование показало, что некробиотический процесс протекает бурно в первые 3-4 суток. Затем постепенно начинают преобладать явления репарации. Через 7 дней волокнистая ткань замещает некротизированное пульпозное ядро, а через 9 центральная часть диска заполняется волокнистым хрящом. Через полгода он дифференцируется в оформленный соединительнотканный хрящ. Спондилографическое исследование с использованием функциональных проб показало, что через 1-1,5 года в 85% наблюдалось ограничение подвижности в тех сегментах, в которые вводится папаин. Теоретические предпосылки и экспериментальные обоснования позволили применить метод в клинике (Калинкин А.И., 1966; Wiltsle J. et al., 1975 и др.).

До папаинизации дисков в прошлом рекомендовали пункцию и дискографию 3-4 поясничных дисков, уточнив таким образом, какие из них поражены остеохондрозом. В настоящее время эту информацию дает ЯМР-исследование, причем с учетом характера поражения — из-за дегенеративно-«сухого» или отечного диска (McCulloch J., Macnab J., 1983). Через те же иглы вводили папаин. В настоящее время пользуются югославским препаратом Lekozim, выпускаемым во флаконах (порошок). Доза зависит от степени поражения диска. При выраженном остеохондрозе вводят 5-6 мг, при начальных формах — 3-5 мг (из расчета 10-15 АОЗ на один диск). Препарат разводится 2% раствором новокаина в объеме 1 мл на диск. После папаинизации больной соблюдает строгий режим в течение 4-5 недель. Для лучшей иммобилизации позвоночника используется растяжение на наклонной плоскости. 

В первые сутки корешковая боль исчезает, а поясничная у некоторых даже усиливается. Она приобретает распирающий характер, отдает в область крестца, копчика, в крылья подвздошных костей, сопровождается напряжением мышц спины. У части больных отмечены поздние поясничные боли на 3-5 неделе вследствие аутоиммунных процессов при разрушении тканей пульпозного ядра (Путшщева Л.А. с соавт., 1970). К1975 г. В.В.Калинкин и Н.АЛудновский представили данные о лечении. Стойкое улучшение поданным 3-10-летнего катамнеза получено в 87%. Неудачи составили 10%. В 3,4% дископункционное лечение повторялось. Из 108 больных, инвалидов II и III групп, 69 вернулись к труду. В последующем о подобных результатах сообщали Б.М.Церлюк и соавт. (1970), А.И.Казьмин, С.Т.Ветрилэ (1978), R.Steinmeier et al. (1987) и др. По данным обзора C.Watls et al. (1975), люмбальный нуклеолизис с 1964 г. применен почти у 10 000 больных. Хорошие результаты получены в 50-91%. Приводим соответствующее наблюдение.

Больная Б.
, 37 лет, крановщица. С 30 лет испытывала периодические боли в пояснице и правой ягодице, позже они стали распространяться на икроножную область, а за два года до поступления в отделение — и на левую ногу, в которой стала испытывать мучительные парестезии. Для уменьшения болей принимала коленно-локтевое положение, отметила наклонность к запорам.

В отделении ходит с палочкой, в постели поворачивается с трудом. Поясничный кифосколиоз выпуклостью вправо с ограничением подвижности назад и вправо. Напряжение многораздельной мышцы и разгибателя спины справа. Симптом Ласега слева — 40°, справа — 70°, боль отдает в поясницу. Слегка гипотрофичны передние боль-шеберцовые мышцы, а на правой ноге снижена и сила разгибателя I пальца. Слева чуть снижен ахиллов рефлекс, очень легкая гипоальгезия в зонах Si с обеих сторон. Болезненны межостистые связки l_iv-v и Lv-vi- Ликвор вытекал под давлением 110 мм НгО, при пробе Квекенштедта — быстрый подъем до 210 мм и спуск до 130 мм. Состав — в норме. Переходный пояснично-крестцовый позвонок (люмбализация S|), уплощение дисков Liv-v и Lv-vi. На пневмомиелограмме на уровне Lv-vi оболочки отодвинуты кзади. В диск Lv-vi 1 мл кардиотраста введен без труда, но инъекция прекращена из-за сильнейших («знакомых» больной) болей в левой ноге. В диск Lv-vi с трудом введено 0,4 мл, а в диски Ц.щ и Lm-iv безболезненно введено 1,1 мл контраста. На дискограммах патологическим оказался диск Ц/л/ь сплющенность, задние трещины, имеется задняя срединная грыжа Ц/л/ь Через три часа после дискографии в диск LV-vi было введено 7 мг папаина в 1 мл 2% раствора новокаина. 



На второй день испытывала сильную распирающую боль в пояснице и ногах, больше в левой. Не могла ее выпрямить. Была некоторая задержка мочеиспускания. На третий день мочеиспускание стало нормальным, боли после назначения обезболивающих средств беспокоили меньше, ноги поднимала с трудом. Боли в пояснице и ногах значительно уменьшились через 12 дней после папаинизации. Стало легче вытягивать ноги. Ласег с обеих сторон — 60°. Больная оставалась в отделении в течение двух месяцев и 20 дней. Проводилось растяжение на наклонной плоскости. За месяц до выписки боли и кифосколиоз исчезли.

Оставались гипоальгезия в сегментах Si, ограничение движений в пояснично-крестцовом отделе.

Через 7 лет больная сообщила, что результатами лечения довольна. Прежние боли в ногах исчезли, и только при физической нагрузке испытывает боли в пояснице и грудной клетке. После лечения в течение года была инвалидом II группы, затем в течение 2 лет— инвалидом III группы, сменила профессию — стала учетчицей. Дважды получала курортное лечение.

Показаниями к введению папаина (и, возможно, других энзимов) в диск можно считать упорные и рецидивирующие компрессии корешка протрузией и невыпавшей грыжей диска, рецидивирующие приступы люмбаго. Считаются показанными и тяжелые люмбальгии при неэффективности консервативного лечения. Папаин нецелесообразно вводить там, где компрессия нервных тканей происходит за счет коллагеновых волокон, на которые он не действует (выраженный оболочечный или эпидуральный рубцовый процесс, костные разрастания), при массивных компрессиях конского хвоста, отшнуровавшихся грыжах.

Фиброз диска можно вызвать и введением аутокрови. Г.А.Марголин и В.А.Попов (1990) предложили такой способ без предварительного лизиса пульпозного ядра. В межостистые промежутки вводят иглы, как при люмбальной пункции. Прокалывают насквозь твердую мозговую оболочку и проникают в диск. Вводят 60% раствор верографина, не более 2 мл. Руководствуясь дискограммами, из здоровых дисков иглы извлекают, а в пораженном диске иглу оставляют на 50 минут — до рассасывания контраста. Затем в диск вводят смесь по 1 мл крови больного и 1% раствора совкаина (или 5% лидокаина). Вслед за этим — положение на щите в течение месяца. Еще проще введение в диск быстрозастывающего клея (Хелимский A.M., 1992).

К инъекционным методам воздействия на пораженный участок ПДС относят и так называемую дерецепцию диска. Внутридисковая блокада новокаином впервые осуществлена в 1966 г. (Осна А.И., Попелянский Я.Ю., 1996). В последующем была разработана методика пролонгирования этого эффекта последующим введением через ту же иглу 0,5-1 мл 96° спирта. Метод логически оправдан при рефлекторных синдромах — ликвидируется источник патологической им-пульсации. Эффективность данной операции и показания к ней требуют дальнейшего изучения.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)
Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология