Тонические нарушения в ишиокруральных мышцах бедра

18 Марта в 15:36 4652 0


Мышцы задней поверхности бедра в англосакской литературе называются поджилковыми (hamstring) — их дистальные сухожилия ограничивают подколенную ямку (у четвероногих это ахиллово сухожилие). Начинаются в области tuber ischii и прикрепляются к cms, т.е. голени. Отсюда их общее название — ишиокруральные.

Начало длинной головки двуглавой мышцы — на задней поверхности седалищного буфа и дистальной части крестцово-бугорной связки, короткой — на задней поверхности бедренной кости. Прикрепление — на латеральной стороне головки малоберцовой кости, латеральном мыщелке больше-берцовой кости и глубокой фасции голени. Функция — флексия и латеральная ротация в коленном суставе. 

Кроме того, длинная головка способствует вращению бедра. Иннервация — от седалищного нерва и его обеих ветвей. Полусухожильная и полуперепончатая мышцы начинаются от внутренней стороны седалищного бугра и прикрепляются к передне-медиальным отделам большеберцовой кости. Эти мышцы имеют длинные сухожилия, что уменьшает момент инерции сегментов конечности. Они работают при низких энергозатратах, т.к. движения в соседних суставах разнонаправлены (Зациорский В.М. и соавт., 1981). Сложность функции этих мышц определяется тем, что они, участвуя в движении тазобедренного и коленного суставов, являются двусуставными. Латеральная мышца — двуглавая бедра, медиальная — полусухожильная-полуперепончатая.

Условия для миофиброза и нейроостеофиброза в них складываются часто. При спондилолистезе, при гиперлордозе, когда поднимается задний край таза, а значит, и седалищный бугор, т.е. место начала задних мышц бедра, эти последние неизбежно растягиваются. Впрочем, G.Gill (1951), Z.Harnach (1966) и др. полагают, что в случаях спондилолистеза укорочение задних мышц бедра происходит лишь из-за импульсации из корешков сдавленного конского хвоста, т.к. после ляминэктомии это укорочение исчезает. Надо полагать, что изменение всей патогенетической ситуации после операции, включая уменьшение поясничного гиперлордоза, они рассматривали как одно лишь изменение состояния корешков.

Необходимо рассматривать готовность ишиокруральных мышц к тоническому напряжению с учетом не только периферических, но и центральных влияний: это элемент защитного рефлекса, который, аналогично аддукторному, требует усиления экстрапирамидной и угнетения пирамидной активности.

Растяжение ишиокруральных мышц на одной стороне происходит при скручивании таза, если асимметрия седалищных бугров превышает 2 см (Greenman P., 1982).

Задние мышцы бедра растягиваются и в норме при наклонах туловища вперед. Их повреждения встречаются при занятиях легкой атлетикой, особенно при беге на короткие дистанции, барьерном беге и прыжках, при занятиях волейболом, теннисом и фехтованием (Добровольский В.Н., 1967). При оценке условий растяжения ишиокруральных мышц следует учитывать и состояние их соединительнотканного окружения. П.Ф.Лесгафт (1892) указывал: чем длиннее мышца, тем обильнее и рыхлее клетчатка под ее фасциальным футляром.

Среди наших больных с некорешковыми синдромами поясничного остеохондроза боли в бедре отмечены в 19%, в том числе у 4% — только в задних отделах. Перерастяжение задних мышц бедра сопровождается болезненностью в местах их начала и прикрепления, а также утолщением сухожилий, особенно в подколенной ямке. Напряженной может быть вся мышца или отдельный ее участок.

Мы наблюдали и болезненное крампиподобное напряжение в ответ на сгибание в больном коленном суставе (повреждение мениска), на пальпацию мышцы. В силу тонического напряжения ишиокруральных мышц нога слегка согнута в коленном суставе. Нередко задние мышцы бедра, наоборот, гипотоничны и лишь при синергии или дополнительном раздражении они становятся тоничными. Боли испытываются чаще в подколенной ямке, слегка иррадиируют вниз и реже — в область седалищного бугра. В последнем случае в положении сидя, когда эти мышцы расслабляются, боли не только не уменьшаются, а усиливаются. Двуглавая мышца бедра наиболее часто обнаруживает болезненность на границе верхней и средней третей. Выявляются триггерные пункты при вызывании симптомов растяжения, а также при исследовании силы этих мышц. Для этого лучше положить больного лицом вниз вдоль края кушетки, предложив поднять и удержать на весу ногу, разогнутую в колене. В разгибании в тазобедренном суставе участвуют не только ягодичные, но и ишиокруральные мышцы. Затем врач пытается против сопротивления больного разогнуть ногу, которую тот согнул в коленном суставе. Эта проба, как упоминалось, позволяет судить и о силе грушевидной мышцы. 

Одновременно вовлечение в нейроостеофиброз данной мышцы, прикрепляющейся к костным выступам таза и бедра, и ишиокруральных, также прикрепляющихся к тазу и костям ноги, нами отмечено и в процессе электромиографического исследования. Регистрировалась спонтанная патологическая активность полусухожильной, полуперепончатой и двуглавой мышц бедра. В ходе лечения новокаинизацией грушевидной мышцы исчезла болезненность в задних мышцах бедер. В них же чаще, чем в мышцах голени, исчезала патологическая электроактивность. В последующем нам удалось установить сочетание поражения ишиокруральных мышц с патологией других структур тазового дна — синдром ночной бицепсодинии или ишиокруродинии, или синдром двуглавой мышцы бедра (Попелянский А.Я., Попелянский Я.Ю., 1988). В месте фиксации на седалищном бугре сухожилие длинной головки мышцы связано с крестцово-бугорной связкой (см. рис. 4.20 и 4.25 а).

Длинная головка мышцы является продолжением крестцовой структуры. Но и ее иннервация, в отличие от короткой (не имеющей отношения к тазу), больше связана с крестцовыми корешками. Длинная головка иннервируется корешками S1-S3, короткая (как и полуостистая, и полуперепончатая) — корешками L5-S12. Это определяет особое участие длинной головки мышцы в формировании описанного синдрома.

Через два года, в 1990 г., не будучи знакомым с нашей публикацией, R.Stoeckart написал о тех же анатомических отношениях. Описанный нами синдром складывается из трех основных компонентов: а) признаки поражения связок тазового дна: ограничение объема приведения колена к груди, т.е. форсированного сгибания ноги, согнутой в коленном суставе, а также болезненность седалищной ости;
б) мышечно-тоническое болезненное напряжение двуглавой мышцы бедра; в) преимущественная приуроченность болевых проявлений к ночному времени.

poyas4.25a_.JPG
Рис. 4.25 а. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы бедра является продолжением крестцово-бугорной связки (схема). 1 — короткая головка двуглавой мышцы бедра; 2 -длинная головка двуглавой мышцы бедра; 3 - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы; 4 - крестцово-бугорная связка; 5 - грушевидная мышца; 6 — нерв, артерия и вена половая; 7 - седалищный бугор.


Связь с ночным временем данного и других рефлекторных мышечно-тонических синдромов объясняется, видимо, и рядом общебиологических закономерностей, таких как сопряженность функции мышечных и вегетативно-биохимических мозговых комплексов с состоянием бодрствования. Моторно-вегетативное балансирование обеспечивается так называемой фазотонной системой, в которой медленные тонические моторные аппараты связаны с холинергической парасимпатической, а быстрые — с адренергической висцеральной системой симпатикуса (Скупченко В.В., 1991). Во сне изменяются рефлекторно-мышечные процессы, в частности, снижается амплитуда Н-рефлекса или же он исчезает вовсе (Hobson J. etai, 1975). И, наоборот, при пробуждающейся активности соматической части фазотона повышается активность мотонейронов, мышечных веретен, фазотон «вспоминает» себя как соматовегетативную систему на прежнем регистре.



Следует учесть и роль венозного застоя в малом тазу в ночное время: длинная головка двуглавой мышцы бедра связана с крестцово-бугорной связкой — с важной структурой тазового дна. Эта связка обладает большим моментом вращения благодаря отдаленности от крестцово-подвздошного сочленения. От нее начинается частично и грушевидная мышца. Вся динамическая система тазового дна в условиях дневной активности (ходьба и пр.) благоприятствует венозному кровообращению, оно же в свою очередь сказывается на состоянии тканей тазового дна, в частности крестцово-бугорной связки, с которой связана двуглавая мышца бедра.

Приводим пример рефлекторного напряжения ишиокруральных мышц, возникшего в связи с их перерастяжением при фиксированном поясничном гиперлордозе — приподнятом состоянии задних отделов таза.

Пример 1. Больная Г., 49 лет, поступала дважды: 10.05.77 г. и 9.07.77 г. (по ВТЭ). Диагноз: Остаточные явления компрессии корешков l_5 и Si. Синдром фиксированной разгибательной пояснично-тазобедренной ригидности с выраженными явлениями нейроостеофиброза в проксимальных отделах двуглавой мышцы правого бедра, дистальных отделах трехглавой мышцы голени и в малоберцовых мышцах (талальгия). Негрубые явления мие-лопатии с пирамидной недостаточностью справа. Меди-анно-парамедианная правосторонняя грыжа диска L|V_V и парамедианная левосторонняя грыжа диска Lv-S|. В возрасте 40 лет стала испытывать в пояснице ноющие боли. 

Они вскоре стали распространяться по левой ноге до пальцев. В течение восьми месяцев получала больничный лист, а затем перешла на легкий труд. Через семь лет, за 10 месяцев до поступления в отделение, усилились ощущения стягивания в пояснице, появились боли то в правой, то в левой ягодице и в обеих ногах с отдачей в первые пальцы ног. Возникли ощущения онемения и покалывания в стопах, а также слабость в правой ноге. В течение последнего месяца боли сосредоточивались исключительно в правой ноге, особенно в положении больной стоя. При этом появлялись ощущения жжения и стягивания в ягодице и икроножной зоне. Возникла стреляющая боль ниже наружной лодыжки.

Объективно

Фиксированный и усиленный поясничный лордоз (курвиметрически 40 мм), наклон туловища вперед не более чем на 15°, сколиоз выпуклостью вправо. Блок в нижнепоясничном отделе выявляется и при наклонах туловища в стороны, особенно вправо. На правой ноге гипертрофичны больше- и малоберцовая мышцы, в меньшей степени — четырехглавая бедра и икроножная. Справа ягодичная складка в положении больной лежа отсутствует, а в положении стоя она выражена лишь в медиальных отделах. Стоит, слегка согнув правую ногу в колене. При попытке разогнуть ногу в колене или наклонить туловище — резкая боль в области седалищного бугра. Стопы слегка свисают с тенденцией супинации. 

Несколько ограничен объем пассивного разгибания правой стопы — легкая ретракция трехглавой мышцы голени со значительной болезненностью стопы — 3 балла, сгибателей — 4 балла. Особенно напряжена и болезненна двуглавая мышца бедра, больше в проксимальных ее отделах. Справа повышен коленный рефлекс с расширением зоны, ахиллов справа — не вызывается, слева — снижен. Справа — симптом Бабинского, снижена чувствительность в дерматоме Si и меньше — Ls и l_4, болезненны зоны межпозвонкового сустава Lv-S|, двуглавой мышцы бедра, особенно в месте ее начала на седалищном бугре, наружная головка икроножной мышцы, ахиллова точка Бирбраира, больше с наружной стороны. 

Сдавление проксимальной части этого сухожилия в позе сгибания в колене при сопротивлении пассивному разгибанию стопы неизменно сопровождается отдачей боли в область седалищного бугра. Весьма болезненны и точки прикрепления длинной малоберцовой мышцы на стопе. На рентгенограммах значительно уменьшен пояснично-крестцовый угол с псевдоспондилолистезом Lv, двугорбость нижней замыкающей пластинки Lv — признак разделения пуль-позного ядра на этом уровне на части. Несколько заострен и скошен нижний задний угол тела Цу. Лечение блокадами задних мышц ноги и эпидуральными блокадами неизменно улучшало состояние, тогда как фонофорез гидрокортизона на первых порах вызывал усиление болей в озвучиваемых задних мышцах.

Преимущественная локализация ишиокрурального нейроостеофиброза в двуглавой мышце бедра на гомологичной стороне сколиоза прослеживается и в другом примере.

Пример 2. Больной Д., 39 лет, шофер. 

В течение полутора лет не мог работать: как только он садился или пытался ходить, появлялись боли в правой ягодице, распространяющиеся по задне-наружной поверхности правого бедра. В начале данного обострения, как и при прежних приступах еще лет 10 назад, боли распространялись на всю стопу, а ощущение онемения захватывало ее IV-V пальцы. К моменту осмотра были обнаружены лишь остаточные явления компрессии корешка Si справа. Нижнепоясничный отдел был блокирован в позе выраженного сколиоза выпуклостью вправо, наклонен Lv вправо, вся же вышележащая поясничная область была значительно наклонена влево. 

Этот наклон сопровождался компенсаторным наклоном верхних отделов туловища вправо, что, однако, не нормализовало положения: при ходьбе до момента опоры на пятку правая половина таза оказывалась выше левой. Справа на выпуклой части поясничного сколиоза паравертебральные мышцы обнаруживали дефанс, не исчезавший вплоть до доступного больному наклона туловища вперед до 45°. Поясничный лордоз был сглажен. При пробе Ласега боль появлялась в нижне-наружной части ягодицы, а при пальпации оказалось, что болезненна зона прикрепления двуглавой мышцы бедра к седалищному бугру, равно как и вся верхняя треть мышцы. 

Ни приведение, ни отведение бедра не были ограниченными или болезненными, грушевидная мышца была интактна. Таким образом, боли в ягодице и ноге появлялись в мышце, растягиваемой в связи с наклоном всего таза влево. Этим определяются как локализация спонтанных болей, так и характерная походка и типичные болевые точки — еще один вариант рефлекторных мышечно-тонических и дистрофических расстройств, который в прошлом квалифицировался как «нижний ишиас», хотя сам по себе ствол седалищного нерва не является сосредоточением патологического процесса. 

В приведенном наблюдении одновременное растяжение задних мышц голени привело к явлениям нейроостеофиброза в дистальных отделах и этих мышц. Контрактура как двуглавой мышцы бедра, так и трехглавой голени возникла на стороне пирамидной недостаточности: явления нейроостеофиброза на периферии при наличии дефектности пирамидной системы создали условия для позиции фиксированного защитного рефлекса типа тройного «сгибания», тройной тонической установки. Боли в области седалищного бугра, в месте начала двуглавой мышцы бедра возникали при любой форме ее перерастяжения или синергической активности: при наклонах туловища вперед, при растяжении трехглавой мышцы голени и пр.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)
Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология