Мышечно-тонические нарушения в абдукторах бедра, «ягодично-трактовый синдром»

18 Марта в 15:38 2376 0


Седалищный нерв в наиболее проксимальных отделах прикрыт грушевидной мышцей. Ниже, располагаясь на крестцово-остистой связке, на внутренней запирательной и других мышцах, он прикрыт большой ягодичной мышцей.

В нормальных условиях это мягкое мускульное ложе, естественно, не влияет неблагоприятно на состояние толстого нервного ствола. M.Pecina и J.Kostovic (1968) на основании анатомического исследования грушевидной мышцы заключили, что сдавление седалищного нерва возможно лишь плотным сухожилием. Возможна ли при каких-либо условиях компрессия ствола седалищного нерва и сосудистых структур между массивной ягодичной мышцей и упомянутыми структурами? 

Накопилось некоторое количество наблюдений, позволяющих выделить компрессионный мышечно-тонический синдром, имеющий отношение к большой ягодичной мышце. Впрочем, первоначально было обращено внимание не столько на данную мышцу, сколько на связанную с нею мышцу, напрягающую широкую фасцию и большеберцовый тракт.

Подвздошно-большеберцовый тракт является частью широкой фасции бедра. Он тянется от передней верхней ости подвздошной кости через большой вертел по боковой поверхности бедра и прикрепляется к латеральной мышечной перегородке, расположенной между задними мышцами бедра и наружной головкой четырехглавой мышцы, к латеральному бугорку болыиеберцовой кости. В проксимальный отдел тракта вплетаются мышца, напрягающая широкую фасцию, и часть пучков большой ягодичной мышцы. Начало большой ягодичной мышцы и начало мышцы, напрягающей широкую фасцию, образуют основание треугольника, чья вершина располагается ниже большого вертела бедра (рис. 4.24). 

В нормальных условиях Мессиатов тракт несколько отводит и сгибает бедро. Одновременно он играет роль в фиксации колена, способствует удержанию его в выпрямленном положении. Деформация, обусловленная контрактурой подвздошно-большеберцового тракта, включает фиксированную абдукцию, сгибание в коленном суставе, наружную ротацию бедра и наружную ротацию большеберцовой кости по отношению к бедру, а также перекос таза и увеличенный лордоз. Таким образом, наиболее известные признаки контрактуры тракта — это ограничение разгибания и приведения бедра.

Считалось, что при ишиальгическом сколиозе при наклоне туловища в сторону больной ноги наибольшей перегрузке подвергаются латеральные мышечные комплексы бедра. Здесь больным должны испытываться боли. F.Bradford и Н.Spurting (1944), наоборот, считают, что эти мышцы подобным образом не напрягаются и что их поражение происходит лишь в редких случаях морфологических аномалий. Естественнее предположить, что мышца страдает при растяжении, если туловище наклонено в «здоровую» сторону.

A.Sola и R.Williams (1956) описали встречающийся якобы часто у военнослужащих синдром мышцы, напрягающей широкую фасцию. Больные испытывают боли в пояснично-крестцовой области по наружной части бедра и по передне-наружной части голени. Иногда боли отдают и в зону наружной лодыжки (Romer U., 1973). Основная триггерная зона располагается в мышце кпереди от большого вертела. Наличие данной триггерной зоны в верхне-наружных отделах бедра, видимо, не случайно: в иннервации широкой фасции участвуют ветви не только поясничного, но и крестцового сплетений — ветви заднего кожного нерва бедра (Т-раненко А. П., 1971). 

poyas4.24_.JPG



Связь с фасцией, выстилающей скарпов треугольник, с пупартовой связкой определяет наличие болевой зоны на самой передней поверхности бедра и ниже связки. Здесь может подвергнуться компрессии нервно-сосудистый пучок (Ахмеров Н.У., 1992). Другая триггерная зона, отмеченная Г.Г.Смысловым еще в 1935 г., обнаруживается в области малой и средней ягодичных мышц. Об их перегрузке у больных поясничным остеохондрозом уже упоминалось выше. Пальпаторное раздражение этой зоны нередко сопровождается отдачей болей в бедро, передне-наружную часть голени и в икроножную мышцу. Некоторые симптомы поражения мышцы, напрягающей широкую фасцию, и всего подвздошно-большеберцового (Мессиатова) тракта при ишиасе были описаны F.Ober (1935), A.Steindler (1938) и особенно детально V.Janda (1972) и J.Sachse (1989). Последний считает, что существуют две курковые точки мышцы: одна — сразу позади вершины большого вертела, другая — позади передней верхней ости подвздошной кости.

Другие проявления описываемой картины следующие.

Признак отведения (Ober F., 1935). Больной лежит на здоровом боку с согнутой больной ногой для преодоления лордоза. Врач кладет одну руку на область большого вертела, другой захватывает ногу ниже колена, сгибает ее до прямого угла, максимально отводит и разгибает бедро до гиперэкстензии. При этом в норме нога устремляется в медиальном направлении, т.е. приводится. Если же имеет место контрактура отводящих мышц, бедро остается при этой пробе отведенным. В таком положении подвздошно-большеберцовый тракт легко прощупывается в виде плотного тяжа между передне-верхней остью подвздошной кости и передней поверхностью большого вертела.



Признак приведения Thomas. Больной в положении на спине фиксирует таз, обхватив обеими сомкнутыми руками здоровую ногу ниже колена. Исследуемую ногу врач разгибает, а затем приводит. Если подвздошно-большеберцовый тракт напряжен, приведение разогнутой ноги резко ограничено.

У больных с описываемым признаком F.Ober (1935, 1936) неизменно отмечал спазмированное состояние большой ягодичной мышцы. Расслабление этой мышцы наступало после операции перерезки тракта. Автор заключает, что натянутая фасциальная цепь создает постоянную тракцию и спазмирование большой ягодичной мышцы. Последняя, по его мнению, и может сдавливать седалищный нерв, расположенный между этой и грушевидной мышцами. Более определенно условия поражения нерва и соответствующие клинические проявления автором не представлены. Отсюда, как он полагал, эффективность крестцово-подвздошно-го артродеза по Smith-Peterson при ишиасе. 

Практика показала, что дело не в артродезе, который наступает позже, а в том, что рассекается начальная часть фасциальной цепи, в которую входит илиотибиальный тракт. Соответственно расслабляется большая ягодичная мышца. Такова же, по мнению A.Freiberg (1937), причина растяжения мышечных волокон — непосредственное влияние на них пораженного крестцово-подвздошного сочленения. Наблюдения упомянутых авторов указывают на необходимость дальнейшего дифференцированного изучения данного вопроса. Согласно Н.В.Миртовскому (1939), J.Hackett и T.Huang (1961), V.Janda и K.Lewit (1973), как уже упоминалось, все ягодичные мышцы обнаруживают тенденцию больше не к спазмированию, а к «псевдопарезу», гипотонии.

Наши наблюдения показали, что средняя ягодичная мышца часто обнаруживает наклонность к схваткообразным крампиподобным стягиваниям. Оценивая патогенетическую картину этого синдрома, следует учесть отличия от аналогичной ситуации в области плеча. Человеку в обычной жизни не приходится стоять на одной отведенной и вытянутой руке, и ее отводящие мышцы не очень перегружаются. В условиях патологии эти мышцы перегружаются редко. Зато они легко выключаются (признак падающей руки — см. ниже), если головка плеча недостаточно приякоривается к суставной ямке надостной мышцей. Естественно, что и головка бедра хорошо приякоривается при отведении ноги, т.е. при стоянии на одной ноге. 

Впрочем, сами условия статики обеспечивают прижатие головки бедра к суставной впадине. При позах, лишенных такой опоры, роль прияко-ривающих мышц все же важна. Ими являются те из приводящих мышц, которые мало участвуют в наружной ротации и отведении бедра: квадратная бедра, наружная запирательная и, возможно, близнечная. Поэтому дисбаланс системы «Мессиатов тракт — приякориватели бедра» требует дальнейшего изучения. У человека сохраняется особая значимость приводящих мышц передних конечностей, тогда как подобная функция обхватывания задними конечностями не столь актуальна. Однако она не отпала, да и ее филогенетические механизмы достаточно сильны. Это проявляется и синдромологически. При вызывании симптома Сабразэ (Sabrazes), т.е. при запрокидывании ноги на ногу, появляющаяся боль в ягодице связана не с одной лишь патологией крестцово-подвздошных связок. Боль появляется и при заинтересованности абдукторов бедра, включая мышцу, напрягающую широкую фасцию (Налбандов С.С, 1937). Мессиатов тракт связан и с большой ягодичной мышцей. Таким образом, существует сложный комплекс анатомических мышечно-фиброзных структур и расположенных здесь же определенных нервных образований. 

Кроме седалищного нерва, следует учесть наружный кожный нерв бедра, прободающий широкую фасцию. A.Sola и R.Williams (1956) допускали возможность вторичной парестетической меральгии при синдроме мышцы, напрягающей широкую фасцию. Отношение обеих мышц, вплетающихся в тракт, к средней ягодичной мышце и к большому вертелу — все это должно учитываться при оценке сопутствующей болезненности средней ягодичной мышцы. Поэтому обсуждаемый клинический симптомокомплекс было бы целесообразно обозначать не названием отдельных фиброзных тканей, а ягодично-трактовым мышечно-нервным синдромом. Однако при обозначении синдрома лестничной или грушевидной мышц вовлекаемые нервные и сосудистые структуры не назывались, а лишь подразумевались. По-видимому, следует соблюдать логическую связь с обозначениями аналогичных синдромов, сохранив в этих обозначениях название заинтересованных мышц, а не нервов. Одновременно учитывается, что речь идет не об одной, а о нескольких ягодичных мышцах и о связанном с ними подвздошно-большеберцовом тракте. Этот синдром мы предлагаем обозначить как ягодично-трактовый.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)

Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология