Массаж

18 Марта в 16:34 1860 0


Массаж оказывает влияние на продвижение лимфы и крови, на сердечную деятельность и тонус сосудистой стенки, на газообмен и другие виды обмена. 

С точки зрения воздействия на патологические процессы в позвоночнике и вторичные патогенетические звенья остеохондроза, особый интерес представляют рефлекторные механизмы массажа за счет раздражения экстеро- и проприоцепторов. Это воздействия через всю центральную нервную систему (Воздвиженская B.C., 1957; Андреева В.М. с соает., 1967) и в особенности через сегментарные аппараты, что обосновывает целесообразность сегментарного массажа. 

Следует учесть, что в подкожной клетчатке, особенно вдоль мелких сосудов, располагаются тучные клетки. Т.к. они синтезируют гистамин, серотонин и гепарин, клетки эти суммарно представляют как бы эндокринный орган, интимно связанный с симпатической нервной системой. Будучи ее эффектором, этот орган подобен мозговому слою надпочечника, иннервируемому симпатикусом. Поэтому воздействие на кожу и подкожные ткани при массаже сказывается не только механическими, рефлекторными, но и нейроэндокринными, нейрогуморальными эффектами, влияниями биологически активных веществ, он устраняет один из признаков нейромиофиброза — гипермиоглобулинемию (Danneskiold-Samsor В., 1986). 

Во всех отношениях массаж — своеобразная адаптотерапия при разумной активности в условиях физически пассивного положения пациента. Авторы, ставящие во главу угла лечебных воздействий мануальную терапию, рассматривают массаж как «хорошую подготовку к манипуляциям» (Lewit К., 1993) — необоснованное выделение скромного места классическому методу лечения. Массаж в отличие от постизометрической релаксации на время уменьшает силу одиночного мышечного сокращения. Одновременно он (как и постизометрическая релаксация) улучшает временные параметры сокращения (Шакуров А.Р., 2000).

Что касается классического массажа, то основные рекомендации сводятся к тому, что приемы его в первые дни лечения при острых проявлениях болезни должны быть щадящими. В последующем его проводят более интенсивно, но ограничиваясь все же поглаживанием, растиранием и избегая рубления. Такого рода воздействия особенно важны для больных с нейрогенными вялыми парезами в целях улучшения крово- и лимфообращения в тканях, повышения мышечного тонуса (Белая Н.А., 1974). Отдельные сеансы классического массажа можно сочетать с другими лечебными воздействиями. Так, С.А.Щеглов (1941), Л.З.Лауцевичус (1967), К.В.Динейка и Г.С.Римдейка (1967) в целях воздействия на экстеро- и проприоцепторы, устранения мышечного гипертонуса, ацидоза тканей и уменьшения болей рекомендуют сочетать массаж с хлорэтиловой блокадой. До блокады поясничной области ее в течение одной минуты поглаживают кругообразными движениями, заканчивая эту процедуру поглаживанием через фланелевую ткань. 

nevrolgiya12.10_.1_.JPG

Затем проводят опрыскивание и повторно делают массаж. Процедуру начинают с постепенно усиливающихся поглаживаний, после чего следуют разминания. Сеанс заканчивается легкими поглаживаниями. Хлорэтиловая блокада — это обычно разовая процедура.

К массажу приступают, когда больной перестал страдать от сильных болей, когда кончилось прогрессирование при острой люмбо-, цервико- и торакальгии. При люмбо- и цервикомембральных синдромах, когда боли преобладают в конечности, можно проводить легкий массаж и раньше. Курс начинают с воздействия на область позвоночника, также и завершение курса ограничивается этой областью.

В.П.Веселовский и Е.С.Строков (1988) эмпирическим путем выработали примерный порядок массажа при люмбаго (с его помощью можно преобразовать патологические изменения в «нормальные»). Указанному сеансу будет соответствовать следующий набор приемов: поглаживание — 10%; выжимание — 5%; разминание — 40%; растирание — 30%; вибрация — 5%; сотрясение — 10%. На протяжении курса изменяется только соотношение разминаний, растираний, вибраций. Если долго сохраняются явления нейромиодистрофии, следует увеличить долю разминаний, если сохраняются участки нейродистрофии в подкожной клетчатке, связках, долю растираний следует увеличить до 40-50%. При наличии локальных мышечных гипертонусов необходимо увеличить долю вибрационных приемов.

В любом случае массаж должен быть безболезненным. После сеанса пациент должен чувствовать легкую свежесть, бодрость, уменьшение болей. По мере повышения переносимости интенсивность приема возрастает. Врач может рекомендовать только набор приемов. Какие разновидности приемов будут применены — всецело в компетенции массажиста. Опытный массажист строит программу индивидуально в отношении каждого пациента.

Люмбаго. Можно начинать массаж после уменьшения болей и в том случае, если пациент может переворачиватьсяи лежать на животе. В некоторых случаях в положении лежа такое возможно лишь при кифозировании поясничного отдела посредством подкладывания под живот подушки или валика. Начинают делать массаж на дальней от массажиста стороне (табл. 12.6).

При люмбальгии те же процедуры проводятся более интенсивно, но в тех же временных пределах. На этапе регрессирования зона воздействия суживается до пределов одной лишь поясницы с присоединением точечного массажа в целях создания локальной миофиксации (табл. 12.7).

К началу второй недели начинают массировать область таза и ноги с воздействием на очаги миотонусов и миодистрофии.

Примерно той же методики придерживаются при цервико-мембральных синдромах. Н.И.Сперанский и соавт. (1965) предостерегали от сильных механических воздействий при массаже, особенно у больных с вегетативными нарушениями и с сердечноболевыми проявлениями. У них усиливаются боли в тканях верхнего квадранта тела. Возможно обострение с присоединением сердечных болей и гипоталамических кризов. У такого рода больных авторы рекомендовали щадящую технику с поглаживанием и растиранием, иногда с вибрацией лишь в области руки — без воздействий на шею и надплечье. Обычно же вслед за предварительным массажем приступают к осязательному давлению. Наиболее часто локальные гипертонусы приходится разминать в надостной, большой круглой и большой грудной мышцах. Лечебный эффект достигается обычно после 8-10 сеансов такого массажа (Марсова М.С., 1936). Широкое применение приобретает вибрационный массаж. Ему целесообразно предпослать упражнения на расслабление мышц плечевого пояса. Перспективной следует считать методику вибрационных ванн и вибрационного массажа (Креймер А.Я., 1966, 1994). Применительно к шейному остеохондрозу вопрос был детально разработан нашей сотрудницей Л.О.Голосовой (1969, 1974).

nevrolgiya12.10_.2_.JPG

Вибрационный аппарат «Волна» устанавливается по средней линии на уровне остистых отростков Cvi-Тц. Между вибратором и телом больного располагается резиновая подушечка, наполненная водой температуры 37-38°С. Толщина слоя воды в подушечке — 1,5-2 см. Продолжительность вибрационного воздействия в течение одной процедуры — 3-5 минут, амплитуда колебаний — 0,5 мм. Вибрационные воздействия дозируются, кроме того, и по напряжению (5-10 В), что соответствует звуковому давлению от 1100 до 6000 бар. На курс лечения назначается 15 процедур, которые отпускаются 2 дня подряд с последующим однодневным перерывом. Выявились преимущества последней методики с частотой 10 Гц при компрессионных и рефлекторных синдромах у лиц с нормальным брахиальным и височным артериальным давлением. При синдроме позвоночной артерии преимущество должно, видимо, быть отдано воздействиям с частотами 50 Гц. 

Отдаленные результаты чаще оказываются благоприятными при лечении вибрационными ваннами, чем вибрационным массажем. Сочетанное применение вибрации и пресноводных ванн увеличивает терапевтические возможности каждого из указанных физических факторов. В водяной среде вибрация сохраняет основные свои свойства, но оказывает на организм более нежное раздражающее действие. При значительном обезболивающем воздействии и улучшении ряда вегетативно-сосудистых показателей лабилизующий эффект вибрационного массажа был незначительным.

При цервико-краниальных синдромах, сопровождающихся нарушениями венозного тонуса, особенно при застойных краниальгиях, с успехом применяют отсасывающий массаж головы.



Учитывая связь пораженных позвоночных сегментов с определенными спинальными сегментами, особый интерес при остеохондрозе представляет так называемый сегментарный массаж. Основные показания к сегментарному массажу — это рефлекторные сегментарные расстройства (мышечно-тонические, нейродистрофические). О. Глезер и В.Далихо (1965) рекомендуют следующую методику сегментарного массажа при пельвиомембральных синдромах (при «ишиасеишиальгии»). Вот описание процедур; не будь здесь термина «сегментарный», читатель не отличил бы эти приемы от общепринятых относительно массажа вообще. Отличия несущественные. При острых болях ограничиваются массажем области крестца в положении больного на животе. В остальных случаях с такого массажа лишь начинают. Затем продолжают процедуры в положении больного сидя, воздействуя на мышцы таза, особенно на участки гипертонуса выше крестцово-подвздошной зоны латеральнее позвоночника. Только после этого переходят к массажу конечности, вначале бедра, затем голени и всегда по направлению от периферии к центру. Рекомендуются поглаживания, разминания, валяния и легкая вибрация. 

Авторы рекомендуют и так называемое сотрясение таза. Массирующий, сидя позади больного, кладет ладони на его туловище так, чтобы края указательных пальцев находились глубоко между нижними краями ребер и гребешками подвздошных костей. Путем коротких боковых колебательных движений кистями, при этом скользящими кзади к позвоночнику, совершается сотрясение таза. Указывают, что эффект достаточен лишь при воздействии на соответствующие точки всех измененных тканей: соединительной ткани, надкостницы, мышцы. Наиболее эффективным вариантом соответствующего воздействия на мышечные узелки оказалось разминание (Hoffa, 1990) — осязательное давление по В.С.Марсовой (1935). Подушечкой большого пальца нащупываемая в мышце зона гипертонуса вначале как бы обводится вокруг негрубыми разминающими движениями. Затем, все больше приближаясь к эпицентру узелка, массирующий наращивает разминающие усилия. В первую очередь следует устранять поверхностное напряжение, а потом и более глубоко расположенное. В течение первой минуты резкие боли начинают притупляться, а затем и вовсе стихают к четвертой-пятой минуте процедуры. За 8-10 ежедневных сеансов уплотнение обычно исчезает (ЭМГ коррелят мышечных подергиваний в зоне триггерных пунктов проявляется все меньше и меньше по мере повторной пальпации — Simons D., 1976).

Так называемый соединительнотканный массаж рассчитан на поверхностные ткани, кожу с целью вызвать висцерокутанные рефлексы.

Из специальных приемов «воздействия на соединительную ткань» заслуживают внимания приемы пилы и воздействия на межостистые зоны.

Прием пилы. Раздвинутые большие и указательные пальцы обеих рук помещают по сторонам позвоночника так, чтобы между ними появился кожный валик. Обеими руками производят пилящие движения в противоположных направлениях, причем пальцы при этом должны смещать захваченную кожу, а не скользить по ней. Так массируют поверхность от сегмента к сегменту, снизу вверх.

Воздействие на межостистые зоны. Массирующий находится слева или справа от стола для массажа. Подушечки II и III пальцев обеих рук он помещает на позвоночник так, чтобы один остистый отросток приходился между указанными пальцами. Каждая рука производит мелкие круговые движения, направленные в противоположные стороны, проходя в глубину возле, ниже и выше остистого отростка — между остистыми отростками соседних позвонков.

При панникулезе наиболее эффективен вакуум-массаж (Ченских Н.Л., 1994), воздействия на надкостницу, круговые растирания, воздействие на гребешок подвздошной кости и на крестец.

В целях уменьшения контрактуры паравертебральных мышц применяют так называемую мягкотканную технику (Weilteiltechnik). Ее обычно описывают следующим образом. Кончики пальцев обеих рук прижимаются вдоль мышц у самых остистых отростков, сдвигая мышцы в латеральном направлении, применяя возрастающее усилие, время от времени давая возможность коже сдвинуться в обратном направлении. Когда поверхностные слои становятся более мягкими, нащупывают более поперечно расположенные волокна глубоких слоев и массируют их мякотью указательных пальцев в краниокаудальном направлении.

Локальным воздействиям (так называемым сегментарному массажу О.Глезера-А.Далихо, 1965, точечно-сегментарному массажу по Е.С.Заславскому и Е.Г.Гутману, 1975) следует предпослать трехдневный общий массаж квадрантной зоны тела. Начиная с четвертой процедуры, приступают к обработке свободных (дистальных и проксимальных) краев избранных мышц с выявлением точек максимальной болезненности. Требуются воздействия как на активные зоны, так и на системы «канальных» («меридианных») связей этих зон. Затем приступают к обработке точек: нежная вибрация, сверление, а при более распространенном гипертонусе — и более глубокая вибрация, растирание, разминание. Сила воздействия увеличивается от занятия к занятию в течение 30-120 с на каждую точку. Вся процедура занимает не больше 15-20 минут, всего 10-15 процедур. Этот метод рефлекторной терапии показан в альгической стадии, он более целесообразен в миотопической стадии в сочетании с инфиль-трационными и другими методами. Следует предварительно обрабатывать отдаленные от наиболее болезненных триггерных зон области, все приближаясь к триггерным пунктам с различных сторон.

Так называемый сегментарный массаж иногда оказывает побочное действие: непораженные ткани или органы, которые, казалось бы, не связаны с патологическим очагом, могут поражаться во время самой процедуры или после нее. Массаж может служить дополнительным раздражением и без того «раздраженного» образования. Появление прежде отсутствовавшего напряжения и болей обозначают как «смещение рефлекса» или напряжения. Важно знать, как предотвратить или устранить уже появившееся «смещение рефлекса». Известно, в частности, что при правосторонней ишиальгии вблизи III и IV поясничных позвонков слева может привести к появлению тянущих болей и онемения в больной ноге. 

Они сопровождаются зудом или ощущением покалывания в области лодыжек и подошвы. Мы полагаем, что виной тому — напряжение грушевидной мышцы. Если после этого промассировать ткани между большим вертелом правого бедра и седалищным бугром, боли исчезают. При воздействии на поясничные и нижнегрудные сегменты на спине и в области таза у женщин могут появиться жалобы на тупое чувство давления или боли в области мочевого пузыря, что особенно часто бывает перед началом менструаций. Для устранения этих ощущений необходимо воздействовать на ткани, расположенные внизу живота, на переднем крае таза и в области лонного сочленения. Если после устранения всех рефлекторных изменений не прекращают курс массажа и проводят более 5 процедур, то можно вновь вызвать напряжение тканей.

Требуется дальнейшее уточнение методики: не только «виртуозы», но и широкие массы массажистов должны знать критерии, определяющие зоны, время, интенсивность воздействия.

Осторожно следует дозировать сегментарный массаж при вазомоторных нарушениях в связи с остеохондрозом. Н.И.Сперанский и соавт. (1965) отмечали неблагоприятное влияние массажа на сердечно-сосудистую систему при симпатальгиях (по крайней мере, в период острых болей). При вазомоторных синдромах предпочтительнее водо- и электролечение. Под влиянием массажа усиливаются и корешковые симптомы раздражения. Не следует массажировать мышцы, подверженные крампи.

Классический массаж более показан в подострой стадии и в период ремиссии, рефлекторный же предпочтительнее назначать в период обострения. Эффект одного и другого вида может быть усилен воздействием гидропроцедур и, в частности, подводным массажем.

Противопоказаниями к массажу являются острые внутренние болезни, опухоли позвоночника, острые гнойновоспалительные заболевания.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)
Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология