Люмбаго (поясничный прострел, острая люмбальгия)

18 Марта в 16:05 2827 0


Острая поясничная боль как первое проявление дискогенного заболевания имеет место весьма часто: в 43% — по И.А.Шехтеру (1966) и в 41% — по А.М.Прохорскому (1971). Реже в форме люмбаго протекает очередное обострение. Интересно, что в юношеском и молодом возрасте почти не встречаются приступы люмбаго (Исмагилов М.Ф., Мугерман В.И., 1981; Шанько Г.Г., Окунева СИ., 1983). В зрелом возрасте они встречаются более или менее одинаково часто в различные десятилетия жизни. На крупных производствах, поданным J.Kaplan (1961, Мексика), среди лице поясничными или шейными болями в анамнезе больные с синдромом люмбаго в период этого обследования составляли 1,7%. В стационары такого рода больные, если приступ не становится затяжным, обычно помещаются редко. Среди больных поясничным остеохондрозом в нашей клинике синдром люмбаго составляет лишь 2,4%. Наиболее часто первый приступ возникает в возрасте 21-40 лет. Последующие приступы иногда появляются на фоне хронической люмбальгии, но чаще после ремиссии. Клиническая картина приступа сводится к следующему.

Внезапно во время неловкого движения, подъема тяжести, при незначительной травме, а иногда и спонтанно больного пронизывает резчайшая боль — Hexenschuss (выстрел ведьмы — у немецких авторов). В некоторых случаях приступ возникает при охлаждении, чаще — во время работы или отдыха на сквозняке. Обычно это происходит тогда, когда тело было разгоряченным. 

У таких больных начало является не столь острым, и боль нарастает в течение нескольких часов. В последующем она приобретает те же черты, что и возникшая пароксизмально. Начало приступа описывают как толчок, «разрыв», как пронизывающую колющую боль, как удар электрического тока, молнии, как сжимающую («как будто клещами схватили») или распирающую, сверлящую, мозжащую, иногда со жгучим оттенком или с ощущением холода, распространяющегося по пояснице. Нередко больного при этом «прошибает пот» — реакция, которую наблюдают и при искусственном воспроизведении синдрома инъекций диска (Алимпиев И.И., 1972). Боли испытываются в глубоких тканях, по словам больных, в мышцах и позвонках, в отдельных случаях сопровождаясь ощущением хруста. Распространяются они по всей пояснице или в нижних ее отделах, чаще симметрично. В дальнейшем, когда острота болей стихает, локализация их становится более четкой, ограничиваясь преимущественно нижнепоясничной и крестцовой областями. В отдельных случаях они отдают в стороны, в подвздошную область, больные указывают на затруднение акта дыхания.

poyas4.1_.JPG

Наиболее интенсивные боли сразу же после «удара» остаются до 30 минут, иногда до нескольких часов. Они резко усиливаются при движениях. Больной зачастую застывает в позе, в которой его застал приступ. Он не в состоянии разогнуться, если, наклонившись, поднимал тяжесть, встать, если был в положении сидя, сделать следующий шаг, если боль возникла во время ходьбы, и т.д. В положении больного лежа боль уменьшается, но иногда в постели, в ночное время она вдруг становится интенсивной. Когда самые острые болевые ощущения проходят, усиление их отмечается при попытке повернуться в постели, при кашле, чихании, а порою и при душевных волнениях. 

Местное тепло или холод в этот период быстро приводят к облегчению состояния. Защитные позы весьма разнообразны. Больные обычно лежат с согнутыми в тазобедренных суставах ногами, предпочитают положение на спине, а при сглаженности лордоза или при наличии кифоза — на животе с подкладной подушкой. Садятся осторожно, опираясь сначала на локоть одной руки, а затем на обе кисти. В положении сидя они принимают разгрузочные позы, в частности, позу треноги (Шамбуров ДА., 1928; Дубнов Б.Л., 1967), а в положении стоя резко выпрямляются и передвигаются мелкими шажками или стоят, слегка наклонившись вперед. Сгибание в пояснице почти невозможно — симптом «доски» или «струны». Симптом Ласега положительный, боли при его вызывании возникают в пояснице. Отсутствие боли при вызывании симптома отмечено в ряде случаев. Это происходит тогда, когда имеет место резкая мышечная фиксация пораженных поясничных сегментов: доскообразно напряженный конгломерат мышц поясницы не отвечает на дополнительное раздражение при вызывании данного симптома.

Л.С.Минор (1898) дал классическое описание щадящих приемов больного с синдромом люмбаго в момент вставания с пола (рис. 4.1). Если больной «ишиасом» встает, опираясь на кисти разогнутых рук, не разгибая до конца больную ногу, которую он щадит, то пациент с синдромом люмбаго щадит больше поясницу. Поэтому он вначале зачастую становится на четвереньки на кисти и колени, а затем на одну кисть, опираясь другой ладонью о разгибаемое колено, и, наконец, «взбираясь» ладонями по передним поверхностям бедра, начинает разгибаться в тазобедренном суставе. Напомним, что при острых болях в крестце у больных с поражением крестцово-подвздошного сочленения А.А.Опокин и А.А.Ласкарев (1935) описывали вынужденное согнутое вперед положение туловища с «отпячиванием» зада. Больные охотно опираются на палку, ставя ее перед собою. Им трудно лежать на спине, и они нередко принимают коленно-локтевое положение. При этом они, согнувшись и ложась на живот поперек кровати, вначале встают на вытянутую «здоровую» ногу, а затем сгибают отведенную в сторону ногу больной стороны.

Второе после боли клиническое проявление люмбаго — тонические реакции поясничных мышц, их дефанс. Этим напряжением мышц частично определяются защитные позы, а в основном фиксированные изменения конфигурации поясничного отдела позвоночника — кифоз, гиперлордоз и сколиоз. Значительную обездвиженность нижнепоясничного отдела позвоночника, возникающую при мышечно-тонических реакциях, встречают чаще при вовлечении IV поясничного диска и реже — при поражении V диска (Бобровникова Т.И., 1967). Паравертебральные мышцы выступают в форме симметричных тяжей. При прощупывании на фоне этих тяжей определяются поперечно расположенные еще более плотные валики, иногда в форме узлов (Гринштейн A.M., 1928).

Указанные образования, а также крепитация при их пальпации нами у больных с синдромом люмбаго встречались редко. При асимметричной контрактуре паравертебральных мышц четко вьювляется симптом их ипсилатерального напряжения. На той же стороне отмечается иногда пиломоторная реакция, постоянная или легко возникающая при раздражении кожи. Проведенное в нашей клинике электромиографическое исследование многораздельных мышц поясницы при люмбаго выявило усиление болей в момент погружения игольчатого электрода. Регистрировалась спонтанная, 40-85 мкВ, асинхронная активность III, реже — II типа по Бухталу. При раздражении ближайших болевых точек в области межпозвонковых суставов или межостистых связок надавливанием, вибрацией биоэлектрическая активность усиливалась на 20-35 мкВ. С появлением люмбоишиальгического синдрома и формированием триггерных зон на отдалении — в области камбаловидной, трехглавой и других мышц ноги раздражение этих зон вызывало увеличение амплитуды асинхронной биоэлектрической активности многораздельных мышц на 10-20 мкВ. Такова откликаемость данной мышцы при вертеброгенном люмбаго (Третьяков Б.П., 1975).



По мнению авторов, придающих большое значение отраженным болям от миофасциальных триггерных пунктов (например, Dejung В., 1987), такие боли в пояснице могут быть при наличии болезненных уплотнений в мышцах: longissimus thoracis, iliocostalis, semispinalis, multifidus, rotatores, serratus inferior posterior, quadratus limborum, gluteus maximus, medius, minimus, piriformis, psoas, iliacus, глубоких мышцах таза и брюшной стенки.

В 1941 г. W.Liwingston описал вариант острых поясничных болей, локализующихся преимущественно в области многораздельной мышцы, — мультифидус-синдром, или синдром треугольника многораздельной мышцы. Детальное описание клиники и этиологии на основании изучения 51 больного представлено A.Schmitt и G.Kienie (1966). Авторы рассматривают процесс как рефлекторный тендомиоз мышцы в ответ на раздражение в области поясничных межпозвонковых суставов, крестцово-подвздошного перехода и, особенно часто, вследствие аномалий люмбосакральной области, ведущих к нефизиологическому одностороннему напряжению мышцы. Часто процессу способствуют торсионные перенапряжения тканей поясницы. Остро развивается боль в области многораздельной мышцы между остистым отростком и задней верхней остью подвздошной кости. Они усиливаются в момент вставания из положения сидя, при ротационных движениях и при наклонах вперед и в противоположную сторону. При этом пальцы не достают пола более чем на 20 см. Весьма часто отмечаются иррадиации в область почки, в бедро и пах. Мышца уплотнена, болезненна, а подвижность позвоночника, по данным авторов, бывает якобы нормальной. Течение рецидивирующее.

Нам представляется спорной целесообразность выделения синдромов отдельных мышц в тех случаях, когда речь идет лишь о преимущественном участии какойлибо из них в мышечно-тонической реакции определенной области. Когда выделяется синдром передней лестничной или грушевидной мышц, синдром псоита или ночной бицепсоди-нии, стеносолии, то это оправдано в силу закономерного сочетания симптомов за счет поражения или своеобразия функции и патологии определенной мышцы. Многораздельная же мышца при люмбаго или люмбальгии вовлекается наряду с другими. Это, естественно, не касается упомянутого выше травматического отека мышцы — рабдомиолиза. Патологические реакции многораздельной мышцы при пальпаторном и визуальном обследовании регистрируются легче, чем реакции других мышц. Это не означает, что в клинической картине, описанной A.Schmit и G.Kienie (1966), межпоперечные или вращающие мышцы участвуют меньше, чем многораздельная.

В заключение приводим пример внезапно развившегося синдрома люмбаго.

В терапевтическое отделение 2.12.71 поступила больная 33 лет по поводу гипертонической болезни ПА ст. В 24 года, находясь в грузовой машине, подскочившей на кочке, получила ушиб таза справа. После этого в течение недели испытывала боли в ягодице, а еще через 1,5 месяца уже в период пребывания в больнице, когда поднималась с койки, вдруг почувствовала острейшую боль «в одной точке» поясницы. Вынуждена была сидеть несколько минут неподвижно. В последующем боли стали чуть меньше, но они резко усиливались при любой попытке изменить положение тела. К вечеру, когда поднялась, чтобы пойти в туалет, боли были уже незначительными, но заметила, что ходит, наклонившись влево. Кашель и натуживание не приводили к усилению боли. 

При осмотре на следующий день оказалось, что лордоз сохранен, а наклоны вперед возможны до 40-45°. Резко ограничены наклоны в стороны в нижнепоясничном отделе, определяется угловой сколиоз выпуклостью влево, не исчезающий в положении лежа на животе. Длинные мышцы резко напряжены справа, а слева лишь в нижних отделах напряжена много-раздельная мышца при расслабленном выпрямителе спины. При наклоне вперед правая многораздельная мышца долго (до 35-40° наклона) не выключается, тогда как левые паравертебральные мышцы выключаются рано. Справа положительный симптом ипсилатерального напряжения многораздельной мышцы. Болезненны межостистая связка между IV и V поясничными позвонками и прощупываемый в наружном крае левого выпрямителя спины узел Мюллера. Симптом Ласега отрицательный. На рентгенограмме определяется шесть поясничных позвонков. Щели пресакральных межпозвонковых суставов расположены параллельно в сагиттальной плоскости. На уровне V-VI поясничных позвонков сглажен лордоз и значительно сближены поперечные отростки слева. Сколиоз образован преимущественно за счет этого сегмента. В отделении соблюдала покой, и через несколько дней боли прошли. Сколиоз же оставался по-прежнему.

В данном наблюдении у больной с переходным люмбосакральным позвонком, с параллельным стоянием щелей поясничных V-VI межпозвонковых суставов внезапно развился поясничный прострел с фиксацией этого сегмента в позе наклона влево. Фиксация, в которой участвовали левая многораздельная мышца и, видимо, межпоперечные мышцы слева, оказалась весьма устойчивой, чем частично объясняется сравнительно быстрое исчезновение болей, отсутствие «симптомов натяжения», болей при кашле и натуживании. Возникновению заболевания способствовали как аномальное строение пояснично-крестцового перехода, так и, судя по анамнестическим данным, перенесенная травма подвздошной области.

Я.Ю.Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)

Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология