Лечение люмбальгии

18 Марта в 16:29 1252 0


При назначении лечения больным с поясничными болями в зависимости от понимания сущности процесса рекомендуют мероприятия различного диапазона: от одного лишь покоя до хирургического вмешательства. 

Большинство клиницистов, особенно хирургов, оценивают процесс с учетом лишь состояния позвоночного сегмента по схеме J.Armstrong (1952): 1) выпячивание диска (нерезкие боли, исчезающие в условиях покоя); 2) выпадение, сублигаментарное ущемление; 3) спаечный эпидуральный процесс вокруг выпавшего дискового фрагмента (продолжительное течение, стойкая контрактура поясничных мышц).

При наиболее радикальном — хирургическом — подходе к проблеме предпринимаются попытки непосредственного воздействия на патогенетическую ситуацию в зоне диска. Эта крайняя позиция представлена следующей лечебной тактикой. При остром и гиперальгическом люмбаго — новокаиновая дисковая блокада. При рецидивирующем люмбаго на фоне других проявлений поясничного остеохондроза — введение папаина в диск. При рецидивирующем люмбаго — пункционная алкоголизация фиброзного кольца. В случае неудовлетворительного эффекта папаинизации при рецидивирующем люмбаго на фоне других проявлений остеохондроза — операция тотальной дискэктомии или фенестрация диска (Алимпиев И.Н., 1972). 

При более умеренной тактике, тоже основывающейся на учете лишь патогенетической ситуации в области диска, в первой стадии рекомендуются покой и традиционная терапия, не дающие (якобы — Я.П.) эффекта во второй и третьей стадиях (Barbor R., 1954; Супах J., 1957; Кипе Z., 1964; Дубнов Б.Л., 1967и др.). При наличии клинически значимого ущемления менискоидов быстрее всего оказывает эффект мануальная терапия. Медикаментозные и физиотерапевтические воздействия рассматриваются как вспомогательные. Такой активный подход определяется попыткой во что бы то ни стало разрешить патогенетическую ситуацию, которая хирургу представляется относительно четко, т.к. наблюдается воочию в операционном поле, в условиях пункции диска и др. К тому же подобный подход определяется упорством течения процесса у больных, направляемых к хирургу.

Другая тактика выработалась у врачей поликлиник, главным образом невропатологов, ежедневно наблюдающих большое количество больных с поясничными болями.

Назначается абсолютный покой на щите. Больной получает инструкцию об особой нежелательности пребывания, пусть и непродолжительного, в положении сидя. Повороты в постели, сгибание ног в коленях и другие необходимые движения больной должен совершать в относительно быстром темпе: плавные движения (синкинетически сказывающиеся на позвоночном сегменте) в данной стадии более мучительны. При крайней необходимости можно стоять или совершать несколько шагов, пользуясь палкой или костылем. 

Большинство больных, у которых боли испытываются лишь в пояснице, получив больничный лист на 5-6 дней, приняв тепловые процедуры, достаточно действенные ультрафиолетовые облучения или диадинамические токи, амплипульсотерапию или ограничившись покоем и анальгетиками, благополучно возвращается на работу. У больных с затяжным течением приходится прибегать к более продолжительной терапии лекарственными и физическими факторами. О хирургическом лечении приходится задуматься в редчайших случаях, но это обычно касается больных, у которых боли распространяются на область ног. Затяжное же лечение самой люмбальгии, как показали наши исследования, определяются не одной лишь патологией диска и зоны эпидуральной клетчатки, а сложной констелляцией вертебральных и экстравертебральных факторов. 

К вертебральным факторам, кроме грыжи диска, натяжения задней продольной связки, эпидуральных спаек, относятся, во-первых, нейродистрофические процессы в капсулах межпозвонковых суставов. Сочетаясь часто с артрозом, ущемлением менискоидов, нарушениями тропизма и другими аномалиями, они требуют иглотерапии и инъекционных воздействий, лучше новокаином и гидрокортизоном, фонофореза гидрокортизона, энергичных физиобальнеофакторов. Из нейродистрофических изменений в мышцах, сухожилиях и других фиброзных тканях позвоночника в литературе уделялось внимание преимущественно желтой и межостистой связкам. При дистрофическом поражении («гипертрофии») желтой связки многократно описывались результаты оперативного лечения — ее иссечения. При лигаментозе же межостистой связки — синдроме Бааструпа — применяется консервативное лечение (Rissanen Я, 1960; Селиванов В.П., 1966). В пораженные межостистые связки вводят 3-5 мл 1% раствора новокаина. 

Лечебную роль играет и лигаментография по И.А.Мовшовичу (1963), т.к. кардиотраст вводится после инфильтрации связки 0,5% раствором новокаина. При отсутствии стойкого лечебного эффекта производят иссечение пораженной связки со смещением мышц в межостистое пространство и созданием надостистой связки из дупликатуры апоневроза. После операции требуется последующая иммобилизация в гипсовой кроватке и корсете в течение четырех месяцев.

Другим фиброзным структурам поясничного уровня в последние годы уделяется мало внимания. Между тем старые работы о «миозите» позвоночных мышц, о надрывах мышц и фиброзных тканей, хотя они и проводились до периода господства вертеброгенной концепции и без учета дисков, основывались на определенных клинических, а также и морфологических наблюдениях. В настоящее время при лечении люмбо- и цервикальгии следует по возможности разграничивать, с одной стороны, патогенетическую ситуацию в зоне диска и его ближайшего окружения, а с другой — нейродистрофические изменения в фиброзных тканях, мышцах, а также миотонические реакции на повреждение в зоне пораженного диска, суставе или указанных фиброзных тканях. При люмбаго в связи с остро развившейся неблагоприятной ситуацией в области диска требуются мероприятия, направленные на пораженный позвоночный сегмент: кроме положения на щите — растяжения (если оно вызывает усиление болей, ему следует предпослать блокирующие средства), диадинамические токи или электрофорез 4% новокаина на зону пораженного диска; если требуется ранний выход на работу — пользование съемным легким корсетом; ЛФК должна быть направлена на формирование хорошего мышечного корсета. При люмбальгии с признаками «мышечного» варианта поясничных болей следует оказывать воздействие не только на диск и его окружение, но и на паравертебральные мышцы: аппликации 33% ДМСО с 1% раствором АТФ, димедролом, глюконатом кальция, аскорбиновой кислотой. Учитывая частую повторяемость приступов, применяют и такие средства физического воздействия, как грязи.

Исследованиями в нашей клинике (Веселовский В. П. с соавт., 1974) установлено, что у здоровых людей тонус поясничных мышц снижается тем быстрее и значительнее, чем выше температура грязи (в пределах 38-42°С). У больных же на стороне поражения при температуре грязи в 42°С тонус мышц не только не снижается, но даже повышается. Благоприятный сдвиг в сторону уменьшения мышечного напряжения происходит лишь при температуре грязи ниже 40°С. Грязь с температурой 42°С может быть использована при явлениях нестабильности позвоночника в целях укрепления мышечного корсета. Грязь невысокой температуры способствует также снижению болезненности в зонах ней-роостеофиброза.


В затяжных случаях, когда вертебральный синдром протекает с выраженным сколиозом, требуется специальная тактика. После полного или почти полного исчезновения поясничных болей сколиоз остается стойким. 

nevrolgiya12.11_.JPG
Рис. 12.11. Положение инъекционной иглы в межпоперечных мышцах: 1 — поперечный отросток; 2 — суставной отросток; 3 — остистый отросток; 4 — выпрямитель туловища; 5 — квадратная мышца поясницы; 6 — вращающая мышца; 7 — многораздельная мышца.

При этом не следует форсировать физические нагрузки: мы наблюдали обострения, если больной с четким сколиозом выходил на работу в течение месяца после исчезновения выраженных болей. При фиксированном поясничном сколиозе мы вводим в область межпоперечных мышц пораженного сегмента на выпуклой стороне сколиоза 10 мл 0,5% раствора новокаина с 25 мг гидрокортизонацетата. В ту же мышцу на вогнутой стороне вводится 20 мл 0,5% раствора новокаина. Методика определения зоны инъекции описана в главе 4. Положение иглы в тканях представлено нарис. 12.11. В последующем в упорных случаях, как и при других фиксированных деформациях поясничного отдела позвоночника, проводится интенсивное лечение физическими факторами, особенно грязями и ЛФК. Если и после этого боли не исчезают полностью, больной при указанных синдромах должен вести по возможности активный образ жизни. Иногда период полного исчезновения деформации затягивается на год и более (о механизме возникающих при этом мышечных контрактур).

Трудно поддается лечению разгибательная тазобедренная ригидность. Т.к. она обычно не сопровождается грубой корешковой компрессией, то не требует длительного режима покоя, можно смело устранять поясничную гиперэкстензию. Рекомендуются повторные, через 1-2 дня, перидуральные блокады, т.к. асептический перидурит является спутником данного синдрома.

Среди экстравертебральных факторов при люмбальгии первое место занимают патологические процессы в области малого таза. Остающиеся без лечебных воздействий не только острые и хронические процессы в этой области, но и резидуальные явления неизменно усугубляют тяжесть люмбальгии, ухудшают ее течение. H.Billig (1943), связывая поясничные боли в первые дни менструации с усилением эстрогенной функции, что сказывается на состоянии связок пояснично-крестцовой области, считает, что эстрогенная терапия при этом показана редко. Предлагаемую альтернативу — физические упражнения по H.Billig. 

Более целесообразными он считает упражнения, являющиеся редрессационными для связок. Мы рекомендуем упражнения с приближением колена согнутой ноги к противоположному соску: по образцу описанной выше пробы на растяжение крестцово-остистой связки. Г.Г.Гентер (1927) предлагал свечи, которыми следовало пользоваться в течение недели, а затем, после недели отдыха, столько же дней принимать пилюли: йодистый калий — 0,06, экстракт белладонны — 0,015, какао масло для одной свечи. И.Ф.Жордания (1936) предлагал применять в течение трех дней внутривлагалищные ихтиоловые тампоны, а при стихании острых явлений — массаж. Составляющие компоненты ихтиолового или грязевого раствора могут достичь очага поражения в гениталиях при нагреве самих компонентов или при использовании электрофореза с грязевым раствором. Поэтому в нашей клинике проводят предварительную «протравку» димексидом перед введением грязевых тампонов. Т.М.Кухниной была предложена смесь, которая готовится ex tempore, стерилизуется. После спринцевания влагалища тампон с лекарственной смесью вводят на 6-8 часов ежедневно, 10-12 дней. Состав смеси: 30-40% ди-мексид и 70-60% грязевый раствор, приготовленный по А.Г.Кану (1952) или по современной методике Н.М.Старикова и соавт. (1989). Процедуру можно применять в остром и подостром периодах. 

Противопоказаний практически нет. Больным с остаточными явлениями воспалительных заболеваний гениталий авторы предлагают такого же рода тампоны, но со смесью, включающей вещества, воздействующие одновременно на тонически напряженные мышцы тазового дна. Две части смеси составляет 4% раствор новокаина, 100 000 ЕД пенициллина, 1 мл гидрокортизона, одну часть составляет димексид с небольшим количеством касторового масла. Смесь наливается в блюдечко, смачиваются тампоны, которые вводятся во влагалище на 6-8 часов, всего 5-12 дней подряд. Хорошим обезболивающим эффектом при «невральгии тазовых нервов», по данным В.М.Стругацкого и Н.М.Ткаченко (1966), обладают диадинамические и синусоидальные модулированные токи. Электроды располагаются в надлонной и пояснично-крестцовой областях. Воздействуют тремя видами токов с изменением полярности электродов. Повторяется три курса по 15 процедур с двухмесячными перерывами.

Кроме общепринятых методик лечения заболеваний органов малого таза, рекомендовались и инъекционные мероприятия: паравертебральное блокирование соединительных ветвей Ьз и L-4, пресакральные блокады соединительных ветвей по Pendle (Cyriax J., 1958), внутритазовые блокады по Школьникову (Мамаджанов М., Мамаджанов Я., 1970). У беременных с поясничными болями и при других состояниях с участием мышц малого таза, когда лекарственная терапия противопоказана и требуется деблокирование крестцово-подвздошного сочленения, рекомендуются расслабляющий массаж и постизометрическая релаксация мышц тазового дна (Романова В.М. с соавт., 1990).

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)

Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология