Фиксированный поясничный ишиальгический сколиоз

18 Марта в 15:57 1520 0


V.Eulenburg (1876), а затем Н.Ф.Гофман (1880) отвергли высказывание предшественников, постулируя непременно прямое положение позвоночника, и рассматривали любое боковое искривление как патологическое. Н.Ф.Гофман, будучи явным адептом мышечной теории сколиозов, все же описывал искривления: а) мышечные; б) костные (при Поттовой болезни, спондилите и остеомаляции); в) врожденные. Среди мышечных искривлений он различал привычное (scol. habitualis) с его статическим подвидом, спастическое, или ревматическое, наиболее частое при ревматизме мышц, и паралитическое.

Боковое искривление поясничного отдела позвоночника при «ишиасе», сколиотический ишиас (Albert H., 1884; NicoladcniC, 1886) или, как его точнее называли, ишиальгический сколиоз, встречается весьма часто. Правда, если включать сюда лишь случаи заметных сколиозов, бросающихся в глаза при осмотре, то они составят не более 10% (Шамбуров Д.А., 1928). 

При специальном же исследовании (пальпаторном, спондилографическом в положении больного стоя) сколиоз выявляется чаще, а именно в 17% — по данным Ф.Ф.Огиенко (1970), в 40% — по М.И.Калюте (1936), в 84% - по А.С.Кузнецову (1967), в 87% - по И.И.Худолей (1967), в 90% - по В.А.Шустину (1966) и в 92% — по H.Pitkin и Н.Pheasant (1936). Согласно Р.И.Паймре (1973), локальный сколиоз на уровне IV-V поясничных позвонков отмечается в 34%, захватывающий одновременно и пресакральный уровень — еще в 13%, локальный сколиоз пресакрального уровня — в 25. Округлый сколиоз отмечался в 41%. По наблюдениям в нашей клинике поясничный сколиоз встречается в 49%, а в поликлинике—у 65% больных в стадии обострения, у 14% — при относительной ремиссии, у 4% — в стадии полной ремиссии.

Направление сколиоза обозначается с учетом выпуклой стороны бокового искривления. Если эта выпуклость обращена в сторону больной ноги и пациент наклонен в «здоровую» сторону, сколиоз называется гомолатеральным или гомологичным; если направление обратное, сколиоз называют гетеролатеральным или гетерологичным. Сколиоз, при котором вместе с пораженным поясничным отделом наклоняются и вышележащие отделы туловища, называют угловым. Когда же вышележащие отделы компенсаторно отклоняются в противоположную сторону, сколиоз называют S-образным.

При суммарной оценке всех больных поясничным остеохондрозом со сколиозом последний, по данным М.И.Калюты (1978), бывает гомологичным в 72%, гетерологичным — в 4%. В нашей клинике при компрессии одного корешка одинаково часто отмечались гомо- и гетерологичные сколиозы, при компрессии же бирадикулярной гете-рологичные искривления возникли у 23% больных, гомологичные — у 77%.

Ишиальгический сколиоз — это весьма сложный синдром как по клиническим проявлениям, так и по механизмам возникновения и дальнейшего течения.

Ряд клинических признаков его целесообразно рассмотреть по ходу изложения патогенеза. Механизмы его развития в значительной степени отличаются от механизмов прогрессирующих структурных сколиозов.

Многолетний опыт изучения структурных сколиозов весьма полезен при описании патогенеза и неврогенных сколиозов.

По мнению большинства ортопедов, в основе патогенеза прогредиентных видов сколиоза лежит врожденная или приобретенная асимметрия высоты тела одного или нескольких позвонков с их торсией (Чаплин В.Д., 1964; Цивьян Я.Л., 1966; Мовшович И.А., Риц A.M., 1969; Шулутко Л.И., 1970 и др.). Согласно концепции M.Roth (1978), на уровне структурального искривления имеет место избыточный рост скелетогенной ткани позвоночника вследствие недостаточности нейтральной ткани. Искривление происходит в основном в период роста скелета. Поэтому обычно не придают значения данному механизму в формировании функционального и, в частности, ишиальгического сколиоза, возникающего после завершения роста скелета. 

Впрочем, и тогда некоторое увеличение дуги искривленного позвоночника возможно вследствие возрастной перестройки костной ткани позвонков и поражения диска. Эксперименты на препаратах нормальных позвоночников людей показали, что при сгибании позвоночника диск всегда выпячивается на вогнутой стороне. Выпячивание значительно выражено при разрушении студенистого ядра (Мовшович И.А., Риц А.И., 1969). В работе этих авторов, как и в сообщении В.Ф.Толпежникова (1964), приводятся почти аналогичные рисунки, иллюстрирующие изложенные отношения (рис. 4.7).

poyas4.7_.JPG

Выше упоминались данные R.Roaf(1960, 1969), согласно которым на вогнутой стороне сколиоза фиброзное кольцо выпячивается как плохо надутая шина. По мере нарастания вертикальных нагрузок на вогнутую часть сколиоза на этой стороне в зонах роста нарушается обычное соотношение слоев хрящевой пластинки. Здесь, согласно закону Гютера-Фолькмана, замедляется рост кости, что усугубляет клиновидность тела позвонка. Участие некоторых из этих механизмов не может быть исключено и при формировании ишиальгического сколиоза. В.Ф.Толпежников (1964), исследуя спондилографически больных вертеброгенными поясничными синдромами, находил асимметрию тел позвонков в 53% наблюдений, чаще, чем ее находят на необработанном материале. Особенно часто асимметричным было тело переходного позвонка (учитывалась тенденция к этому состоянию), затем в нисходящей последовательности — I крестцового, V поясничного, редко — TV поясничного. Сама переходность («люмбализация», «сакрализация» или тенденция к ним) характеризовалась асимметричностью у 63% обследованных. 

Такая асимметричность нарушает статику данного сегмента позвоночника, а студенистое ядро соответствующего диска смещается в одну сторону, тогда как с противоположной вогнутой стороны сколиоза нагрузка приходится в основном на фиброзное кольцо. Диск в этом месте более или менее быстро подвергается дистрофии, о чем свидетельствуют обнаруживаемые в смежных участках тел позвонков горизонтально направленные краевые костные разрастания. Последние, как установила Р.И.Паймре (1973), коррелируют с продолжительностью заболевания, но отнюдь не с частотой обострений. На той же вогнутой стороне интенсивнее развивается и спондилоартроз. По нашим данным, при ишиальгическом сколиозе одностороннее легкое уплощение одного нижнепоясничного позвонка встречается в 21%, двух позвонков — в 3%. Т.к. в данном случае речь идет о лицах зрелого возраста, трудно предполагать, что во всех этих наблюдениях уплощение было вторичным под влиянием асимметричных нагрузок при имеющемся сколиозе. Роль такого аномального строения тела позвонка при ишиальгическом сколиозе подтверждается частотой и других врожденных аномалий у этих больных: незаращение дужек V поясничного и I крестцового позвонков — у 27%, переходный позвонок — у 10%, необызвествленные крестцовые диски — у 12%. Нарушение тропизма пресакральных суставов отмечено не чаще, чем среди больных без сколиоза — в 3%.

Наименьшая подвижность во фронтальной плоскости и пресакральном сегменте обусловлена фиксацией поперечных отростков V поясничного позвонка к подвздошным костям с помощью подвздошно-поясничных связок. При длительно существующем сколиозе рентгенологические признаки обызвествления и утолщения этой связки обнаруживаются на его выпуклой стороне. Сама грыжа часто развивается при асимметричной высоте тела позвонка, и, следовательно, образованию сколиоза способствуют как асимметрия тела позвонка, так и вторично асимметричное положение диска.

Важную предрасполагающую роль в развитии сколиоза играет асимметрия краниовертебрального перехода, а также подвздошных костей и крестца, на котором покоится весь позвоночник. Особенно часто наблюдается ишиальгический сколиоз у лиц с ампутированной ногой, страдающих ишиальгией. Ампутация ноги вызывает расстройство осанки вследствие перемещения центра тяжести в сторону сохранившейся ноги. При этом происходит наклон таза в сторону без опоры, а т.к. позвоночник почти неподвижно соединен с тазом, даже незначительное опускание одной стороны таза влечет за собой наклон позвоночника в ту же сторону. Эта сколиотическая установка, как принято считать, сглаживается при горизонтальном положении ампутированного и никогда не сопровождается торсией. Однако, как было установлено нами, у 24% таких больных был выявлен подтвержденный рентгенологически сколиоз, не исчезавший при провисании на стульях и в положении лежа на животе (Авербух Э.М., 1971). 

Более того, у 13% сколиоз был в сторону сохранившейся конечности. При укорочении ноги искривление таза, сколиоз и ротация позвонков — явления закономерные (Jeli F., 1954; Edinger A., Biedermann E., 1957). Отсутствие правила «сколиоз — таз» является патологией. Когда эти отношения складываются извращенно, говорят о «парадоксальном» сколиозе. Таковы поясничный сколиоз при нормальном положении таза, вогнутость сколиоза на стороне высоко стоящего таза, сколиоз без ротации или ротация в сторону высоко стоящей подвздошной кости.

poyas4.8_.JPG

Ягодичные мышцы, согласно V.Janda и K.Lewit (1973), входят в число склонных к парезу при различных патологических состояниях. Между тем их нормальная функция необходима для создания мышечного «тазового корсета» при ходьбе. Слабость этих мышц на одной стороне меняет походку в связи с асимметричной реакцией мышц бедра. Часто эти изменения наблюдаются при «выжимании таза» (Beckenverwringung), т.е. при асимметричном, как бы винтовом смещении подвздошных костей по отношению к крестцу. Оно может быть преходящим при временном усилении нагрузки на одну ногу и более стойким при постоянном удлинении одной ноги. Если диск, прилежащий к асимметричному позвонку, гипопластичен, не имеет достаточно развитого студенистого ядра, способного компенсировать асимметричность позвонка или таза и крестца, с самого начала обнаруживается угловой сколиоз. Итак, некоторые механизмы структурного и нейрогенного (в частности, ишиальгического) сколиоза являются сходными. 

Однако для первого решающим является прогрессирующая асимметрия высоты позвонка, а статико-динамические нагрузки — лишь дополнительным фактором. Для ишиальгического же сколиоза структуральный фактор небезразличен, но решающими оказываются статико-динамические нагрузки при пораженном диске. На этом фоне формируются противоболевые механизмы сколиоза. Дополнительную роль могут играть асимметрично поступающие к мышцам позвоночника патологические импульсы из внутренних органов или из других источников (Hansen К., Schliack Я., 1962). При этом в связи с появлением болевого синдрома формируются особые противоболевые и другие механизмы искривления позвоночника. Мы полагаем, что имеют значение и асимметричные показатели проприоцепции мышц позвоночника.

Ущемление корешка в самом межпозвонковом отверстии нейрохирурги констатировали на операции очень редко, а при компрессии корешка, когда следовало бы ожидать «корешковый», т.е. гомологичный сколиоз, последний весьма часто оказывался гетерологичным.

Старые авторы при оценке механизмов ишиальгического сколиоза рассматривали его в первую очередь с точки зрения целесообразного назначения этой позиции позвоночника, в какой мере она облегчает боль. Этим определялось название «ишиальгический». J.Charcot (1888), J.Babinski (1888) объясняли его интенсивной защитой отболи в ноге, которую больные сгибают в тазобедренном суставе и слегка отводят кнаружи переносом центра тяжести в сторону здоровой ноги. Это, однако, не объясняло, почему у других пациентов таз на больной стороне, наоборот, опускается. Изложенная теория обходила механизм гетерологичного сколиоза.

1 крестцовый корешок как наименее подвижный, растянутый над грыжей диска может быть расправлен при наклоне в больную сторону. Сдавленный же грыжей 5 поясничный корешок достаточно длинный и не нуждается в таком гетерологичном сколиозе. Наоборот, для уменьшения компрессии в области межпозвонкового отверстия (?!) требуется расширение и увеличение его вертикального диаметра на стороне гомологичного сколиоза. D.Petit Dutaillis (1941), L.Hadley (1949, 1951) попытались обновить устаревшие гипотезы C.Nicoladoni (1886) и J.Sicard (1918) о зависимости сколиоза от «ишиаса» или «фуникулита». Приведенная гипотеза, кроме того, совершенно не могла объяснить случаи альтернирующего сколиоза. Когда опыт нейрохирургов по удалению дисков позволил сопоставить операционные находки с клиническими проявлениями сколиозов, сложилась концепция, объяснявшая каким-то образом не только альтернирующие сколиозы, но и многие другие особенности этого вертебрального синдрома у корешковых больных (Steindler A., Armstrong, 1952, 1959; De Seze S., 1955; Шуетин В.А., 1966 и др.). Наиболее часто корешок растягивается над грыжевым выпячиванием, расположенным медиально от него. В ответ на это пациент наклоняется в больную сторону, корешок «уходит» от грыжи, и сколиоз оказывается угловым гетерологичным. В других случаях, когда корешок натянут над грыжевым выпячиванием, расположенным латерально, больной отклоняется в противоположную сторону, и сколиоз оказывается угловым гомологичным (рис. 4.8). Гомологичный S-образный сколиоз встречается в три раза чаще, чем гетерологичный. Имеют значение не только осо


бенности взаимного расположения корешка и грыжи, но и размеры грыжи и резервные пространства позвоночного канала.

Для объяснения альтернирующего сколиоза наиболее привлекательной представляется концепция «грыжа — корешок». При этом типе искривления, описанном еще Е. Remark (1892), направление сколиоза меняется при различных обострениях или в течение одного и того же обострения, при неудачном движении, во время сна. Больные могут и произвольно менять сторону сколиоза: не будучи в состоянии придать позвоночнику строго вертикальное положение, они в момент изменения стороны сколиоза наклоняются вперед, совершают своеобразное балансирующее движение в поясничной области, после чего меняется как направление сколиоза, так и сторона напряжения паравертебральных мышц. Если для структурального стойкого сколиоза решающим является прогрессирующая асимметрия высоты позвонка, то для ишиальгического сколиоза решающими оказываются статико-динамические нагрузки в условиях пораженного диска. Дополнительную роль могут играть асимметрично поступающие к мышцам позвоночника патологические импульсы из внутренних органов или из других источников (Hansen К, Schliack H., 1962). На этом фоне в связи с появлением болевого синдрома формируются особые противоболевые и другие механизмы искривления позвоночника.

Все сказанное объясняется возможностью смещения корешка как вправо, так и влево. Грыжевые выпячивания у этих больных часто срединные, небольшие, сферической формы с широким основанием (Love J., 1947). Иногда находят два грыжевых выпячивания, а порой обнаруживают подвижные секвестры внутри диска или вне его в эпидуральном пространстве (Дубнов Б.Л., 1967). Выпячивания нередко исчезают при растяжении позвоночника, тогда на время проходит и сколиоз. При перемене направления сколиоза на мгновение усиливаются корешковые боли, а по словам некоторых больных, в этот момент даже «что-то соскальзывает», слышится щелканье (Reinhardt K., 1966). Если различные направления сколиоза соответствуют разным обострениям, то вместе с изменением направления сколиоза боль переходит из одной ноги в другую. И, наконец, в пользу данной концепции нейрохирурги приводят факт исчезновения сколиоза после удаления грыжевого выпячивания.

Мы совместно с М.В.Моисеевым (1990) наблюдали больного с подобной альтернирующей деформацией поясничного отдела позвоночника, но не во фронтальной, а в сагиттальной плоскости — альтернирующий кифолордоз.

Больной Н., 35 лет. В течение 13 лет повторялись приступы болей, вначале в пояснице, а затем и в левой ягодице. За два месяца до поступления в клинику после подъема тяжести на вытянутых вперед руках появились боли в левой ягодице, ощущение онемения, начиная от пальцев и вверх до бедер. Боли беспокоили при вставании, разгибании туловища, но особенно при ходьбе. Когда укладывался в постель, боли и ощущение онемения ослабевали. Иногда боли, отдающие в правую ногу, исчезали после нескольких движений отведения таза вправо (туловище наклонялось влево). Ноги, больше правая, стали потеть и зябнуть. Больной поступал в отделение дважды. После первого пребывания в течение трех недель в октябре 1989 г. выписан с некоторым улучшением, но в поликлинике вслед за этим было применено лечение мануальной манипуляцией, после чего боль стала отдавать уже в правую ногу, а интенсивность и ощущение онемения теперь уже стали сильнее справа. Одновременно мы зафиксировали два следующих феномена:

1. При наклоне туловища вперед градусов на 30 испытывает боль в крестце, затем при продолжении этого движения боль проходит, и больной свободно достает пол пальцами рук. Пока испытываются боли, поясничный отдел остается лордозированным, не участвующим в наклоне туловища, паравертебральные мышцы справа контурируются и прощупываются плотными. Левые такими прощупываются и в положении стоя. В этот же период испытывает ощущение напряжения и в брюшной мускулатуре, что подтверждается и пальпацией. Напряжены и круральные мышцы. С момента же исчезновения болей при наклоне туловища на 30-40° от вертикали паравертебральные и брюшные мышцы расслабляются, поясничный отдел принимает положение кифоза, и больной свободно совершает движение доставания пола пальцами рук. Тут же боль в крестце можно вызвать и в положении больного на спине, если каждую ногу, согнутую в колене, начинать сгибать в тазобедренном суставе. В положении 130° (угол между линиями позвоночника и бедра) появляется боль в крестце, но тут же исчезает по мере дальнейшего сгибания и приближения колена к груди. После выпрямления туловище некоторое время может наклоняться безболезненно. Временами в положении сидя или стоя находит безболезненную позу и пытается превратить гомологический сколиоз в гетерологический, что иногда удается, но не более чем на одну-две минуты. В такие моменты наклон туловища вперед безболезнен, многораздельные мышцы не напряжены в поясничной части, но напрягаются в грудо-поясничном отделе.

2. При активном разгибании правой стопы в положении лежа обычным образом напрягается передняя большеберцовая мышца. Консистенция ее тоже обычная — эластичная. Одновременно же сокращается антагонист — икроножная мышца, притом внутренняя головка твердеет и увеличивается больше наружной. Она конту-рируется и прощупывается как граненый тяж каменистой плотности, безболезненный, расслабляющийся сразу, как только больной свободно опустит стопу. При инфильтрации этой мышцы новокаином уплотнение уменьшается частично. В остальном особенности клинической картины при первом поступлении сводились к следующему. Легкое оволосение в области ромба Михаэлиса. Поясничный лордоз по курвиметру 5 мм, при наклоне вперед — кифоз 1 мм, максимальное лордозирование — 10 мм, наклоны в сторону — 5°. Икроножные мышцы в покое гипотоничны, больше слева, окружность правой голени на 2,5 см больше, чем слева. Ахиллов рефлекс не вызывается. 

Симптом Ласега положителен слева; при подъеме ноги на 40° появляется боль в подколенной ямке, но не в крестце, как при наклоне туловища в положении стоя. Болезненны остистые отростки Liv и Ц/, левая средняя ягодичная и левая двуглавая мышцы бедра, болезненный узел Мюллера прощупывается в средней трети расслабленной внутренней головки икроножной мышцы. Грушевидная мышца безболезненна как при ее растяжении, так и при пальпации. Т.к. жалобы все же напоминали картину подгрушевидной перемежающейся хромоты, была произведена реовазография до и после двигательной нагрузки на мускулатуру левой ноги. Ишемии тканей не было выявлено. Больше того, после нагрузки амплитуда колебаний стала даже выше с более крутым подъемом анакроты. И диастолическая фаза стала менее пологой.

На спондилограммах: узкий позвоночный канал, увеличен пояснично-крестцовый угол, несколько уплощен диск Lv-S|. При повторном поступлении через два месяца боли и ощущения онемения преобладали уже в правой ноге в пальцах, в наружных отделах голени и ягодице. В левой ноге они стали еще интенсивнее. Между тем ахиллов рефлекс стал вызываться, поясничное кифози-рование наросло до 6 мм, сколиоз оставался в положении на животе, но при провисании на спинках стульев исчезал. При вызывании симптома Ласега боль в крестце с обеих сторон появлялась лишь после подъема ноги на 60-70°. Лечение новокаин-гидрокортизоновыми перидуральными блоками (6 процедур), сосудорасширяющими лекарственными и физическими средствами оказалось неэффективным.

Больной был выписан с диагнозом: синдром компрессионно-ишемической каудогенной перемежающейся хромоты с выраженными болевыми проявлениями, альтернирующие деформации поясничного отдела позвоночника, срединно-парамедианная грыжа диска Lv-S|, стеноз позвоночного канала. Следовало бы дополнить: альтернирующий поясничный кифоз.

Возвращаясь к теории ишиальгического сколиоза, заметим, что она является несомненным шагом вперед. Но и она объясняет лишь часть наблюдений.

При парамедианных грыжах, когда следует ожидать гетерологичный сколиоз, последний бывает и гомологичным. К тому же сращения корешка с грыжей препятствуют его смещению; при преимущественном поражении 1 крестцового корешка возникает гетерологический сколиоз, при последнем отмечают расположение корешка на наружном, а не внутреннем скате грыжи (Petit Dutaillis D., 1941; Кабин Л.С., 1952; Бротман М.К., 1964; Эсперов Б.Н., 1964; Дубнов Б.Л., 1967). Исчезновение сколиоза через определенный промежуток времени после оперативного удаления грыжи также не является доказательством прямых причинно-следственных отношений «грыжа — корешок — сколиоз». Операция, как и консервативное лечение, после которого тоже в конце концов исчезает сколиоз, меняет состояние всего позвоночного сегмента, его рецепторов. Она проводится на фоне до- и послеоперационного покоя и других лечебных мероприятий, которые должны учитываться вместе с действием хирургического ножа. Нам представляется, что все описанные нейрохирургами причинно-следственные отношения при взаимодействии между корешком и грыжей, несомненно, имеют место, но лишь как часть сложного механизма сколиоза, различного на отдельных его фазах.

Сколиоз формируется под влиянием определенного состояния мышц позвоночника, а они реагируют рефлектор-но на импульсы не только из корешка, но и из других тканей позвоночника, иннервируемых синувертебральным нервом. Если для резко выраженного, особенно альтернирующего сколиоза односторонние корешковые импульсы, возможно, являются решающими, то в остальных случаях необходимо учитывать импульсацию из задней продольной связки и других тканей как справа, так и слева. Своеобразные соотношения афферентных импульсов, включая проприоцептивные, неодинаковая возбудимость центрального звена рефлекторного пути и, наконец, различное состояние исполнительного аппарата — позвоночных мышц — все это должно быть учтено при дальнейших попытках проникнуть в интимные механизмы ишиальгического сколиоза. Доказательством роли межпозвонковых мышц в формировании локального сколиоза явились следующие наблюдения. 

Введение игольчатого электрода в глубокие короткие мышцы позвоночного сегмента у обоих вызвало внезапное исчезновение давно существовавшего сколиоза. В последующем мы стали добиваться в некоторых случаях того же эффекта при введении в глубокие мышцы пораженного позвоночного сегмента новокаина. Такая динамика соответствует представлениям физиологов о переходе активного состояния центров при так называемом истериозисе в торможение (Жуков Е.К. и соавт., 1952; Зефиров Л.Н., Полетаев Т.Н., 1958).

Уже старые авторы указывали на нейрогенно обусловленное напряжение или другое состояние паравертебральных мышц как на причину сколиоза. S.Erben (1897), L.Manu (1893), E.Brissaud (1889), H.Oppenheim (1908) писали, что при сколиозе имеют место парезы или контрактуры разгибателя спины, квадратной мышцы поясницы и подвздошно-поясничной мышцы. Даже при оценке механизмов сколиотической болезни, при которой нет столь динамичных состояний кривизны позвоночника и на первый план выступают изменения самого скелета, известное значение придается мышечному аппарату (Мовшович И.А., 1964; Латыпов А.Л. и соавт., 1981 и др.). Не принималась во внимание и возможность изолированных выключений или контрактурных напряжений в пределах определенных мышц на одной стороне отдельного позвоночного сегмента. Для решения этих вопросов потребовались определенные методические приемы.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)

Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология