Эпикондилез

17 Марта в 18:30 4484 0


По мере течения шейного заболевания экстравертебральные факторы становятся зачастую патогенетически определяющими, а вертебральная патология отступает на второй план. Еще более значимы периферические факторы при процессах, развертывающихся в дистальных отделах конечности: эпикондилезах, стилоидозах, контрактуре Дюпюитрена и пр. Эти процессы чаще развиваются и вовсе без шейной патологии или при поражении нервных стволов дистального отдела руки (Запесошная Г.А., 1948; Сергеев Ю.П., 1964; Branche В., 1988), при поражении суставов руки рефлекторным путем (Корнилов А.Л., 1895; Кульков А. Г., Быховский З.Е., 1948; Илютович Г.Е., 1955; Логачев К.Д., 1955; Строков Е.С., 1979; Huguenin К, 1988; Maigne R., 1988 и пр.), после резекции костей предплечья (Nonnenmacher J. et al., 1976). 

На возможную связь апоневротических узлов ладони, равно как и атрофии Зудека, с шейной позвоночной патологией указал K.Idelberger (1955). В работе приведены данные, согласно которым в старческом возрасте процент больных шейным остеохондрозом, у которых развивается контрактура Дюпюитрена, значительно возрастает, особенно среди мужчин (Подрушняк Е.П. и соавт., 1978). Эти дистрофические изменения в области ладони у стариков отличаются доброкачественностью течения, редко достигая III-IV степеней. 

По данным ортопедов и профпатологов, изучавших эпикондилез вне связи с цервикальной патологией, он встречается почти у каждого четвертого среди больных с тендопериоститами (Schindel E., 1951). При этом, будет ли источником клинических проявлений шейный отдел позвоночника или другой очаг в теле, определяется закономерностями вегетативно-иррадиационных (ирритативных) реакций по Г.И.Маркелову (1939): чем ближе зона к очагу ирритации, тем грубее вегетативные проявления, включая вегетативные болевые феномены Л.Б.Бирбраира (1934). Это касается в особенности медленно формирующихся нейродистрофических нарушений. Вот почему нейродистрофические нарушения в области надмыщелков плеча (эпикондилез) обнаруживают меньшую связь с шейным остеохондрозом, чем подобные процессы в области плечевого сустава. Кроме того, и по причинам биомеханического порядка, а также в связи с ролью дополнительных очагов клинические проявления шейного остеохондроза по территории развертывания иррадиационного синдрома часто обнаруживают известный тропизм в отношении области плечевого сустава и кисти, щадя среднюю — локтевую часть руки. Особенности функциональных нагрузок, падающих на плечевой сустав и кисть, в какой-то степени могут объяснить подобную локализацию рефлекторных дистрофических изменений. 

Локтевой сустав является «малостареющим» суставом (Рохлин Д.Г., 1963). Однако в ряде случаев у больных шейным остеохондрозом наблюдаются дистрофические и болевые явления в зоне надмыщелков плеча — картина эпикондилеза (Bartschi-Rochaix W., 1953; Brunner К, 1955; Reischauer F., 1955; Morgenstern V., 1955; Sprung H., 1956; Sturm A., 1956; Mumenthaler M., 1957; Mohig W., 1959; Schneider R., 1959; Попелянский Я.Ю., 1960; Арутюнов A.M., Бротман М.К., 1960; Gunn С. et al., 1976; Travell J., Simons D.. 1983 и др.). Это, по существу, картина периартроза, только не плечевого, а локтевого (Романовский М.Г., Богачеко Н.И., 1970). Сравнительно редко встречается и внутренний плечевой эпикондилез. Внутренний надмыщелок плеча массивнее наружного. При шейном же остеохондрозе чаще страдает область наружного надмыщелка. Согласно наблюдениям F.Huguenin (1988), эпикондилез развивается через 4-6 месяцев после начала цервико- или дорзальгии. В области наружного надмыщелка плеча начинаются многие мышцы-разгибатели: длинный и короткий лучевой разгибатель кисти, локтевой разгибатель кисти. Согласно нашим наблюдениям, наиболее часто оказывается болезнен-:и другая мышца, начинающаяся здесь же, — плечелучгзг Она называется еще длинным супинатором кисти, т.к., прикрепляясь чуть выше шиловидного отростка к лучевой кости, она не только сгибает предплечье, но и супинирует егс когда рука находится в положении пронации. Мы полагаем, что болезненность и территории распространения болей обусловлены и циркулярным ходом фасциальных волоки мышц наружной поверхности предплечья (Lang J.. 1962J. Ее болевая импульсация — причина местной ишемии и рефлекторной контрактуры Фолькмана при субфасциальных контрактурах.

Давно известна роль усиленных нагрузок на указанные мышцы и местных микро- и макротравм в возникновении плечевого эпикондилеза. Со времени описания данного страдания (Runge F., 1873) его связывают с мышечным перенапряжением и относят к заболеваниям профессиональным (Bernhardt М., 1896; Coudere J., 1896; Элькин MA., 1963 и др.). Англичане назвали поражения этого рода «tennis elbow» — локтевым поражением теннисистов. A.Meriini (1930) указывал на частоту эпикондилезов у фехтовальщиков, прачек, писателей, виолончелистов. Чаще страдает правая рука в связи с большой нагрузкой при рывках и сильных напряжениях, когда травмируются места прикрепления связок и сухожилий к кисти, раздражается надкостница, возникают легкие разрывы ее с мелкоточечными кровоизлияниями. При травматических вывихах в области надмыщелков плеча часто имеются рентгенографически не выявляемые отрывы небольших участков костной ткани (Рейн-берг С.А., 1934; Кудрявцев Л.А., 1960). A.Merlini (1930) находил и рентгенологические изменения: разрастания надкостницы в области латерального надмыщелка, параоссальные обызвествления, краевую резорбцию кортикального слоя надмыщелка, исчезновение костных балок. 

В биоптатах кусков сухожилия, удаленных во время операции, находили дистрофические поражения (Meherin M., Cooper S., 1956). Внезапно возникающая картина эпикондилеза возможна при блокировании лучелоктевого сустава из-за ущемления псевдомениска (Maigne R., 1988). Хотя синдром плечо-кисть не включает картину эпикондилеза, в практике нередко встречаются и случаи сочетания плечелопаточного периар-троза и эпикондилеза плеча (Штремель А.Х., 1941; Фрид-ланд М.Ф., 1954 и др.). Нередко присоединяются дистрофические изменения и в других областях (Goeldel W., 1920), что указывает на распространенный характер дистрофического процесса, отнюдь не связанного с территорией иннервации одного какого-либо корешка. A.Sturm (1956) рассматривал три формы эпикондилеза: а) первичную местную иррита-тивную при травматизации с локальными нарушениями иннервации и обмена; б) первичную шейно-позвоночную; в) вторичную местную ирритативную форму, при которой даже после завершения процесса в нервных аппаратах местные нарушения развиваются как локальный процесс. J.Cyriax (1969) различает 4 варианта этого заболевания: сухожильно-периостальные и сухожильные микротравматизации (надрывы), мышечный в разгибателях кисти и супинаторе и надмыщелковый в месте начала длинного лучевого разгибателя кисти.



Клиническая картина наружного плечевого эпикондилеза сравнительно бедна локальными проявлениями. Основным симптомом считается боль и болезненность надмыщелка. Сам костный выступ надмыщелка, его вершина часто малоболезненны. Это костная форма. Чаще же глубокое ощупывание более дистально расположенного участка соответственно области прикрепления плечелучевой мышцы к надмыщелку сопровождается резкой болезненностью. Плечелучевая мышца бывает напряженной или, наоборот, гипотоничной и гипотрофичной. Это миофасциальная форма. Кроме плечелучевой, клювоплечевой мышц, короткого лучевого разгибателя запястья, приводящей мышцы большого пальца и локтевой мышцы, болезненной бывает передняя зубчатая мышца. Не поражаются круглый пронатор, длинный лучевой и локтевой разгибатели запястья (Huguenin К, 1988).

Спонтанные боли мозжащие, нередко со жгучим оттенком, весьма интенсивны. Они усиливаются при рывковых движениях в локте или кисти, в особенности при сопротивлении пассивному сгибанию разогнутой кисти или супинации из положения крайней пронации. У лиц с внутренним эпикондилезом плеча боли усиливаются при сопротивлении пассивному разгибанию пальцев и кисти. Пронация и супинация предплечья, легко и безболезненно совершаемые больным при согнутом предплечье, становятся болезненными при вытянутой руке. Слабость мышц, связанная с болезненностью их, выявляется при следующих феноменах, характерных для эпикондилеза. Признак Томпсена: при попытке удержать разогнутую кисть, сжатую в кулак, она быстро опускается, переходя в положение ладонного сгибания. Признак Белша: больному предлагают одновременно разгибать и супинировать оба предплечья, находящиеся на уровне подбородка в положении сгибания и пронации. При этом разгибание и супинация на больной стороне заметно отстают по сравнению со здоровой стороной. Для эпикондилеза также характерно снижение динамических показателей кисти. При всех этих пробах, а также при попытке отвести руку за поясницу боль в области надмыщелка усиливается.

При упорно протекающем эпикондилезе, если он связан с травмой, необходимо дифференцировать заболевание с переломом надмыщелка. В рентгеноотрицательных случаях перелома диагноз основывается на болевых ощущениях, которые возникают при напряжении мышц, прикрепляющихся к надмыщелку (Кудрявцева Л.А., 1960). Пожалуй, более важным симптомом перелома следует считать отечность мягких тканей в области сустава — признак, не характерный для эпикондилеза. В пользу эпикондилеза говорит наличие и других признаков шейного остеохондроза, в том числе явлений выпадения в двигательной и чувствительной сферах (Gunn С. et al., 1976). Сюда относится и гипоальгезия по наружному или внутреннему краю кисти (корешки С5, С7 или Cg). Подобного рода расстройства чувствительности, в частности по радиальному краю кисти, иногда связаны с поражением лучевого нерва у наружного надмыщелка плеча (см. ниже туннельный синдром заднего межкостного нерва). Такая гипоальгезия, как мы убедились, нередко оказывается у больных эпикондилезом и корешковым синдромом. Она простирается и проксимальнее надмыщелка.

По нашим данным, по чисто субъективным явлениям эпикондилез в выраженной форме встречается при шейном остеохондрозе в 5,7%. Болезненность же места прикрепления плечелучевой мышцы к наружному надмыщелку плеча обнаруживалась чаще — в 42%. Среди них эти симптомы в 41% были отмечены на левой руке, в 53% — на правой, в 6% — с двух сторон с преобладанием слева или справа. Сочетание с болезненностью клювовидного отростка имелось у 73 больных, что указывает на общность механизмов нейродистрофических нарушений в периартикулярных тканях плечевого и локтевого суставов, сочетание с дистрофическими явлениями в местах прикрепления передней лестничной мышцы к ребру — у 83 человек. Из 79 больных с выраженным синдромом плечелопаточного периартроза область у наружного надмыщелка была болезненна в 51,9%. Среди 64 больных с болезненностью места прикрепления дельтовидной мышцы к плечу эпикондилез отмечен в 59%. Формирование того или иного патологического синдрома было обусловлено фоновым состоянием периферии, где была предуготована «почва» в области надмыщелка, плечевого сустава или шеи. Эта предуготованность создается местными макро- и микротравмами, проприоцептивными импульсами при рывковых движениях и перенапряжении, а также возрастными и дистрофическими изменениями периартикулярных тканей. Удельный вес импульсации с периферии, сравнительно с импульсацией из больного шейного отдела позвоночника на разных этапах заболевания индивидуально различен. Опыт спортивной медицины («теннисный локоть», «эпикондилез фехтовальщиков» и пр.) показывает с несомненностью значение продолжительной местной травматизации, которая до поры до времени может протекать бессимптомно, пока в данном доминантном очаге не наступит «притягивание» патологических импульсов (по А.А.Ухтомскому) из сдавленного корешка, из измененных рецептов позвоночника или из другого дополнительного очага.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)
Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология