Ведение хирургических больных деномы гипофиза

31 Марта в 16:50 684 0


Предоперационные назначения

  1. Polysporin® мазь в нос вечером перед операцией
  2. АБ (можно использовать любой из следующих вариантов):

·         хлорамфеникол 500 мг в/в единоразово в 23.00 и в 6.00

или

хлорамфеникол 500 мг РО в полночь и в/в в 6.00; ампициллин 1 г РО в полночь и в/в в 6.00

или

Unasyn® 1,5 г (1 г ампициллина + 0,5 г сульбактама) в/в единоразово в полночь и в 6.00

  1. стероиды, напр.,:

·  гидрокортизона Na-сукцинат (Solu-Cortef®) 50 мг в/м в 23.00 и в 6.00. При направлении в операционную начните 1 л 5% глюкозы в р-ре Ringers лактата + 20 мэкв KCl + 50 мг Solu-Cortef по скоростью 75 мл/ч

или

·         гидрокортизон 100 мг РО в полночь и в/в в 6.00

  1. во время операции: продолжайте введение 100 мг гидрокортизона в/в каждые 8 ч

Послеоперационные назначения

  1. контроль водного баланса каждый час; анализ удельной плотности мочи (УПМ) каждые 4 ч или в случае, когда количество выделенной мочи становится >250 мл/ч
  2. режим: ПР с поднятым на 30° изголовьем кровати
  3. кусочки льда при необходимости. Во избежание аспирации кусочка жировой клетчатки, тампонирующего основную пазуху, пациентам не разрешают пить воду через трубочку; им также не проводят побудительную спирометрию
  4. в/в жидкости: базовым р-ром является 5% глюкоза в ½ ФР + 20 мэкв KCl/л со скоростью 75-100 мл/ч;

кроме того возмещайте диурез ½ ФР со скоростью >, чем базовая скорость мл за мл;

NB: если больной получил значительное количество жидкости во время операции, то после операции у них может быть достаточный диурез. В этом случае стоит возмещать только ≈⅔ от диуреза ½ ФР со скоростью >, чем базовая скорость в/в введения

  1. лекарства

A.    АБ: продолжайте хлорамфеникол 500 мг в/в единоразово каждые 6 ч (также продолжайте ампициллин, если его использовали до операции), при нормальной переносимости можно перейти на прием РО, закончите курс после удаления носовых тампонов

B.     стероиды (стероиды в ПОП требуются до тех, пока не будет восстановлена адекватная продукция эндогенных стероидов, особенно при БК, см. ниже). Напр.,:

·         гидрокортизон 50 мг в/м или в/в каждые 6 ч, на вторые сутки перейдите на преднизон 5 мг РО каждые 6 ч в течение 1 д, затем по 5 мг РО 2 р/д; закончите курс на 6 сутки после операции

или

·         гидрокортизон 50 мг в/м или в/в или РО 2 р/д с уменьшением по 10 мг/суточная доза

C.     несахарный диабет: типичные варианты см. ниже.

Критерии: диурез >250 мл/ч в течение 1-2 ч и УПМ <1,005 (обычно <1,003).

Если несахарный диабет развивается, нужно попытаться возместить потерю жидкости путем в/в возмещения (см. выше); если скорость выведения слишком велика для в/в или РО возмещения (>300 мл/ч ´4 ч или >500 мл/ч ´2 ч) определите УПМ, и если она <1,005, то назначьте вазопрессин (см. ниже или табл. 1-13, с.22). Внимание: в случае трехфазного ответа (см. ниже) существует угроза избыточной коррекции, поэтому используйте или

·         5 ед водного вазопрессина (Pitressin®) в/в единоразово или в/м или п/к каждые 6 ч при необходимости

ИЛИ

·         инъекции десмопрессина (DDAVP®) п/к или в/в, титрованные к диурезу. Обычные дозы для взрослых: 0,5-1 мл (2-4 μг)/д, разбитые на 2 введения

 

ИЗБЕГАЙТЕ

6 избегайте масляной суспензии танната, т.к. он абсорбируется беспорядочно и является длительно действующим препаратом

 

ЗАТЕМ: после удаления носовых тампоном, или

·         интраназальный DDAVP (100 μг/мл): пределы 0,1-0,4 мл (10-40 μг) 2 р/д (обычно 0,2 мл 2 р/д)

или

·         клофибрат (Atromid S®) 500 мг РО 4 р/д (действует не всегда)

  1. анализы: почечные анализы с осмолярностью каждые 6 ч
  2. носовые тампоны: удалить на 3-6 сутки после операции

 

Диурез: варианты послеоперационного несахарного диабета

Лечение несахарного диабета изложено выше. Послеоперационный несахарный диабет обычно имеет 3:

  1. транзиторный несахарный диабет: продолжительность ≈12-36 ч после операции
  2. «продолженный» несахарный диабет: сохраняется в течение месяцев и может стать постоянным
  3. «трехфазный ответ» (встречается не столь часто): 1)несахарный диабет → 2)нормализация или состояние, похожее на синдром избыточной секреции АДГ → 3)снова несахарный диабет

Оценка резерва АКТГ (кортикотропина)

Если до операции уровень кортизола у больного не был понижен, то ´24-48 ч после операции сначала , а потом прекращают введение гидрокортизона. Затем, через 24 ч после прекращения введения гидрокортизона проверяют уровень кортизола в 6.00. Для оценки результатов используют данные табл. 14-39. Если имеются какие бы то ни было вопросы относительно резерва, пациента можно выписать и продолжить гидрокортизон по 50 мг РО утром и 25 мг РО вечером до тех пор, пока не удастся осуществить проверку надпочечникового резерва.

Табл. 14-39. Интерпретация уровня кортизола в 6.00 утра

Уровень кортизола в 6.00 утра

Интерпретация

Лечение

≥9 μг/дл

Норма

Повторных исследований и лечения не требуется

3-9 μг/дл

Следует предполагать недостаточность АКТГ

Назначьте больному гидрокортизон*

≤3 μг/дл

Недостаточность АКТГ

Назначьте больному гидрокортизон*


Тест с метирапоном (Metopirone®) может быть полезен в случаях, подозрительных на пониженный резерв продукции АКТГ гипофизом. Сначала всем пациентам необходимо провести тест с козинтропином для исключения первичной надпочечниковой недостаточности; тест не следует проводить, если имеется первичная надпочечниковая недостаточность. Метирапон подавляет 11-β-гидроксилирование в коре надпочечников, уменьшая продукцию кортизола и кортикостерона с сопутствующим повышением предшественников 11-деоксикортизола в плазме и его метаболитов 17-гидроксикортикостероидов в моче. В ответ нормальный гипофиз реагирует ­ секреции АКТГ. Дайте 2-3 г метирапона РО в полночь; при нормальном ответе на следующее утро уровень 11-диоксикортизола в плазме >7 μг/дл. ВНИМАНИЕ: у пациентов с очень низким резервом пониженный кортизол может провоцировать надпочечниковую недостаточность (этот тест безопаснее, когда для определения 17-гидроксикортикостероидов используются бóльшие дозы); тест не следует проводить в амбулаторных условиях.

Послеоперационные КТ

Исследование 12 пациентов с макроаденомами, оперированных транссфеноидальным доступом без ЛТ, показало, что мах высота гипофизарного объемного образования не возвращается к норме сразу же после операции (даже при тотальном удалении опухоли); обычно для этого требуется 3-4 мес. Поэтому повторную КТ для выявления рецидива оптимально производить в это время.


Гринберг. Нейрохирургия

Похожие статьи
  • 31.03.2012 20307 27
    Кисты кармана Ратке

    Кисты кармана Ратке являются неопухолевыми образованиями, которые считаются остатками кармана Ратке. Первично они располагаются внутри турецкого седла и случайным образом они обнаруживаются в 13-23% аутопсий. Аденогипофиз возникает в результате пролиферации передней стенки кармана Ратке, поэтому...

    Онкология и опухоли
  • 31.03.2012 20294 19
    Опухоли пинеальной области

    Границы пинеальной области: сзади – валик мозолистого тела и сосудистое спле-тение, спереди – четверохолмная пластинка и покрышка среднего мозга,  ростраль-но – задний отдел III желудочка, каудально – червь мозжечка. Опухоли этой облас-ти чаще встречаются у детей (они составляют 3-8...

    Онкология и опухоли
  • 29.03.2012 14586 42
    Пилоцитарные (пилоидные) астроцитомы

    Ключевые признаки
    •средний возраст проявления ниже, чем при типичных астроцитомах
    •радиологические признаки: отдельное образование, накапливает контраст, часто кистозное с узлом в стенке

    Онкология и опухоли
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология