Позвоночная гемангиома

29 Марта в 9:43 3725 0


Т.н. спинальная гемангиома, кавернозная гемангиома или гемангиоматозная ангиома. Позвоночная гемангиома (ПГ) - доброкачественная опухоль позвоночника; частота ее составляет 9-12%. В ⅓ случаев может быть вовлечено вплоть до 5 уровней, причем часто не соседних. Наиболее частая локализация – поясничный и нижнегрудной отделы; в шейном отделе ПГ бывают очень редко. Опухоль располагается только в теле позвонка в 25% случаев, только в дужке тоже в 25%, а в обоих частях – в 50% случаев. Описаны отдельные случаи чисто экстрадуральной локализации. Интрамедуллярная локализация бывает еще реже.

Злокачественного перерождения опухоли не было обнаружено ни разу.  Кровеносные сосуды замещают нормальный костный мозг, продуцируя образование гипертрофированных склеротических костных трабекул, имеющих рострально-каудальное направление. 2 формы: кавернозная и капиллярная (разницы в прогнозе нет).

Клиническая презентация

  1. случайные находки: большинство ПГ являются бессимптомными и не требуют наблюдения
  2. симптоматические: возможно, что действие гормонов (не доказано) вызывает увеличение симптомов при беременности (что также может быть обусловлено повышением ОЦК и/или венозного давления) или их изменения при менструальном цикле
    1. боль: иногда ПГ могут проявляться болью на уровне поражения без радикулопатии. Боль обычно связана с какой-либо другой патологией (грыжа диска, позвоночный стеноз и др.), а не с ПГ
    2. прогрессирующий неврологический дефицит: наблюдается редко; обычно принимает форму грудной миелопатии. дефицит может быть вызван следующими механизмами:

1.      субпериостальный (эпидуральный) рост опухоли в позвоночный канал

2.      расширение кости (кортикальные «пузыри») с расширением корней дужек и дужек, что приводит к «костному» позвоночному стенозу

3.      сдавление сосудов, кровоснабжающих и дренирующих опухоль

4.      компрессионный перелом пораженного позвонка (очень редко)

5.      спонтанное кровоизлияние, приводящее к ЭДГ (также очень редко)

6.      ишемия СМ в результате «обкрадывания»

Диагностика

Обзорные спондилограммы: классически показывают грубую вертикальную исчерченность или имеют вид пчелиных сот. Для обнаружения этих изменений должна быть поражена по крайней мере ≈⅓ тела позвонка.

Изотопное исследование скелета: гемангиомы обычно не «светятся», если только нет компрессионного перелома (это может помочь дифференцировать ПГ от mts поражения).

КТ: диагностический метод выбора. «в горошек» вид получается в результате поперечного сечения  утолщенных трабекул.

МРТ: может помочь в дифференциальной диагностике образований, которые имеют тенденцию не прогрессировать (крапчатое изображение в режимах Т1 и Т2, возможно из-за жировой ткани) от тех, которые имеют тенденцию вызывать симптоматику (изоинтенсивные в режиме Т1 и гиперинтенсивные в режиме Т2).

Спинальная АГ: также может быть полезна для того, чтобы различить неразвивающиеся образования (нормальное или слегка повышенное кровоснабжение по сравнению с окружающей костью) от симптоматических (умеренное или значительное повышение кровоснабжения). Лечебная: если питающая артерия не обеспечивает кровоснабжение также передней спинальной артерии, ее можно эмболизировать в предоперационном периоде или пересечь во время операции.

Лечение

1.      бессимптомные ПГ не требуют рутинного наблюдения или дополнительных диагностических действий за исключением тех ситуаций, когда возникает боль или неврологический дефицит, что при случайно обнаруженных ПГ бывает редко

2.      биопсия: может быть показана в случаях, когда диагноз не ясен (напр., если есть серьезные подозрения на mts). Несмотря на то, что опухоли являются очень васкуляризованными, сообщений о геморрагических осложнениях после биопсии с КТ наведением не было

3.      в случае опухолей, которые вызывают боль или неврологический дефицит:

4.      ЛТ: при болезненных опухолях может быть использована самостоятельно или в качестве дополнения к хирургическому лечению (в предоперационном периоде или в послеоперационном, если опухоль была удалена не полностью). ПГ являются радиочувствительными и подвергаются склеротической облитерации. Общая доза должна быть ≤40 Гр для того, чтобы снизить риск развития радиационной миелопатии. Облегчение болевого синдрома может сохраняться в течение месяцев и лет, при этом может не быть никаких рентгенологических признаков ответных изменений

5.      эмболизация: дает более быстрое облегчение боли, чем ЛТ, а также может быть использована в качестве дополнительной предоперационной процедуры. Имеется риск возникновения инфаркта СМ, если эмболизировать крупную радикулярную артерию (напр., артерию Адамкевича)

6.      вертебропластика

7.      хирургическое вмешательство: для образований, вызывающих боль, в тех случаях, когда выше указанные мероприятия оказались неэффективными или для образований, вызвавщих неврологический дефицит

Табл. 14-62. Рекомендации по хирургическому лечению ПГ*

Распространение ПГ

Доступ

ЛТ в послеоперационном периоде?

Только задние элементы

Радикальное удаление задним доступом

При полном удалении не требуется

Вовлечение ТП с передней компрессией позвоночного канала (с/или без МТК в канале)

Передняя корпэктомия с опорным трансплантатом

ТП вовлечено, но без увеличения его размеров; МТК в латеральном канале

Ламинэктомия с удалением мягких тканей

Наблюдение с повторными КТ; ЛТ назначают в случае увеличения размеров ПГ или МТК

Экстенсивное вовлечение передних и задних элементов позвонка с круговым утолщением кости, но без сдавления МТК

Ламинэктомия

Или ЛТ или тщательное наблюдение с помощью КТ и проведение ЛТ в случае рецидива МТК или прогрессивного увеличения ПГ в размерах

Экстенсивное вовлечение передних и задних элементов позвонка с  МТК в передней части канала

Передняя корпэктомия с опорным трансплантатом

* сокращения: ЛТ – лучевая терапия; МТК – мягкотканный компонент ПГ;  ПГ – позвоночная гемангиома;

ТП – тело позвонка

Хирургическое лечение

Показания см. выше. Рекомендации приведены в табл. 14-62.

Основные риски операции: кровопотеря, нарушение стабильности позвоночника, неврологический дефицит (во время операции или в послеоперационном периоде – обычно, в результате ЭДГ). После субтотальной резекции частота рецидивов составляет 20-30%, обычно ´2 лет. Пациентам, которым была осуществлена субтотальная резекция, следует назначать курс ЛТ, т.к. он приводит к снижению частоты рецидивирования до ≈7%.


Гринберг. Нейрохирургия



Похожие статьи
  • 31.03.2012 20371 19
    Опухоли пинеальной области

    Границы пинеальной области: сзади – валик мозолистого тела и сосудистое спле-тение, спереди – четверохолмная пластинка и покрышка среднего мозга,  ростраль-но – задний отдел III желудочка, каудально – червь мозжечка. Опухоли этой облас-ти чаще встречаются у детей (они составляют 3-8...

    Онкология и опухоли
  • 31.03.2012 20331 27
    Кисты кармана Ратке

    Кисты кармана Ратке являются неопухолевыми образованиями, которые считаются остатками кармана Ратке. Первично они располагаются внутри турецкого седла и случайным образом они обнаруживаются в 13-23% аутопсий. Аденогипофиз возникает в результате пролиферации передней стенки кармана Ратке, поэтому...

    Онкология и опухоли
  • 29.03.2012 14633 42
    Пилоцитарные (пилоидные) астроцитомы

    Ключевые признаки
    •средний возраст проявления ниже, чем при типичных астроцитомах
    •радиологические признаки: отдельное образование, накапливает контраст, часто кистозное с узлом в стенке

    Онкология и опухоли
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология