Олигодендроглиома

29 Марта в 13:47 5070 0


Ключевые признаки

  • часто проявляются припадками
  • имеют тенденцию к преимущественной локализации в лобных долях
  • такие классические гистологические признаки, как цитоплазма, имеющая вид «глазуньи» и сосудистая система в виде «сетки для цыплят», не являются надежными. Часто имеются кальцификаты
  • рекомендуемое лечение: хирургическое вмешательство - в некоторых случаях, ХТ – всем больным, облучение – только при анапластической трансформации

Эпидемиология

Длительное время считалось, что олигодендроглиомы (ОДГ) составляют только ≈2-4% среди всех первичных мозговых опухолей или 4-8% мозговых глиом. Однако недавние данные показали, что во многих случаях эти опухоли остаются недиагностированными (их часто принимают за фибриллярные астроцитомы, особенно инфильтративную часть этих опухолей). Поэтому реально ОДГ могут составлять до 25-33% от всех глиальных опухолей. Соотношение ♂:♀=3:2. Первичные опухоли у взрослых: средний возраст ≈40 лет (пик между 26 и 46 годами) с небольшим подъемом заболеваемости в возрасте 6-12 лет. Имеются сведения, что метастазирование по ликворным путям может быть в 10% случаев, однако, более реально, что частота такого метастазирования составляет всего 1%. Спинальные ОДГ составляют всего ≈2,6% внутримозговых опухолей СМ и конечной нити.

Табл. 14-17. Локализация олигодендроглиом

Локализация

%

Супратенториальная

Лобные доли

Полушария (кроме лобных долей)

Внутри Ш или боковых желудочков

>90%

45%

40%

15%

Инфратенториальная + СМ

<10%

Клинические проявления

При классическом варианте пациент в течение многих лет страдает припадками, пока, в результате внутримозгового кровоизлияния вокруг опухоли, не случается инсультообразный эпизод, который и служит основанием для установления диагноза ОДГ. После внедрения КТ такой вариант выявления ОДГ стал встречаться реже.

Припадки являются основным симптомом в ≈50-80% случаев. Остальные симптомы не являются специфическими для ОДГ, а чаще связаны с местным масс-эффектом опухоли и реже с ↑ВЧД. Ведущие симптомы представлены в табл. 14-18.

Табл. 14-18. Ведущие симптомы в серии из 208 наблюдений ОДГ

Симптомы

%

Припадки

57%

Г/Б

22%

Изменения умственного статуса

10%

Головокружения/тошнота

9%

Диагностика

В 28-60% случаев кальцификаты видны на обзорных краниограммах и в 90% случаев на КТ.

Гистология

73% опухолей имеют кальцификаты при микроскопии. Типично проникновение изолированных опухолевых клеток в мало поврежденное мозговое вещество, при этом очаг плотной опухоли может присутствовать или отсутствовать. При исследовании плотной опухолевой части, когда она имеется, классически наблюдаются перинуклеарные кольца просветления, имеющие вид «глазуньи» (в действительности это просто артефакты, возникающие при фиксации препарата формалином, которые отсутствуют на замороженных срезах, что делает затруднительным установление по ним диагноза). Также был описан специфический вид сосудистой системы, напоминающий «сетку для цыплят». Эти признаки выглядят недостаточно надежными. Более характерными считаются клетки с одинаковыми, круглыми ядрами (часто в виде целых клеточных пластов) с эксцентричным кольцом эозинофильной цитоплазмы, не имеющие типичных отростков.

16% полушарных ОДГ имеют кисты (киста при ОДГ образуется от слияния микрокист, возникших в результате микрокровоизлияний, в отличие от активно секретирующих жидкость астроцитом).

33-41% имеют какое-то количество неопластических астроцитарных или эпендимарных клеток (т.н. олигоастроцитомы или смешанные глиомы или коллизионные опухоли).

Большинство из них не окрашиваются на глиальный фибриллярный кислотный протеин (ГФКП) (т.к. большинство содержат вместо глиальных волокон микротрубочки), хотя в некоторых случаях окрашивание возможно. Кроме того, в смешанных глиомах астроцитный компонент может окрашиваться на ГФКП.

Классификация

Находится в стадии разработки. Исторически было  предложено, а затем оставлено несколько систем в виду того, что они не обладали значительным прогностическим значением. Например, классификация Смита с соавт. основывалось на 5 гистопатологических признаках, которые не оказались независимыми прогностическими признаки для прогрессирующего роста опухоли (статистически значимая корреляция с выживанием была показана только для наличия плеоморфизма). Наличие некрозов не является надежным признаком плохого прогноза.

Классификация ОДГ по Смиту

Опухоли, имеющие в своем составе, по крайней мере, 51%  олигодендроглиальных элементов, делятся с учетом 5 гистологических признаков:

1.  максимальное соотношение ядро/цитоплазма: в нормальной олигодендроглиальной клетке это соотношение считается низким (↓), любое его повышение рассматривается, как высокое (↑)

2.    максимальная клеточная плотность: зависит от того, какая степень клеточной плотности преобладает в препарате. Клеточная плотность соответствующая белому веществу считается низкой (↓), в пластах клеток, имеющих небольшой или отсутствующий внеклеточный нейропиль, она считается большой (↑)

3.      плеоморфизм: указывается в соответствии с тем, какой преимущественный вид имеют клетки и их ядра в препарате. Считается присутствующим (+), если имеется большая вариабельность формы и размеров ядер и цитоплазмы

4.      пролиферация эндотелия: указывается (+), если замечена хотя бы в одном случае

5.      некрозы: указываются (+), если замечен хотя бы один случай коагуляционного некроза и/или зона детрита с макрофагами

Степень опухоли определяется затем по табл. 

Табл. Классификация олигодендроглиом по Смиту

Степень

Соотношение ядро/

цитоплазма

Максимальная клеточная плотность

Плеоморфизм

Пролиферация эндотелия

Некрозы

A

-

-

-

B

*

*

+

-

-

C

+

+

-

D

+

+

+

С прогностической целью было предложено разделить ОДГ на две группы: низкой степени и высокой степени злокачественности. Хотя четкой договоренности о том, как их различать, все еще нет, должны учитываться факторы, имеющие прогностическое значение (см. табл. 14-19). В соответствии с классификацией глиом низкой степени злокачественности  по отношению их к окружающему мозгу ни одна из ОДГ не может быть отнесена к опухолям 1 типа (сóлидная опухоль без инфильтративного компонента).

Табл. 14-19. Признаки олигодендроглиом низкой и высокой степени злокачественности

Признаки

Низкая степень злокачественности

Высокая степень злокачественности

КУ на КТ и МРТ

Отсутствует

Присутствует

Пролиферация эндотелия

Отсутствует

Присутствует

Плеоморфизм (большая вариабельность формы и размеров ядер и цитоплазмы)

Отсутствует

Присутствует

Пролиферация опухоли (подтверждается фигурами митозов или окрашиванием с помошью MIB-1)

Отсутствует

Присутствует

Астроцитарный компонент

Отсутствует

Присутствует


Лечение

Рекомендации: Основным методом является ХТ (после соответствующей операции, если таковая показана). ЛТ оставляют на случай анапластической трансформации, если она произойдет. 

Химиотерапия

Большинство ОДГ реагируют на проведение ХТ, обычно в течение <3 мес, часто в виде уменьшения их размеров. Эта ответная реакция варьирует по своей степени и продолжительности. Для ОДГ высокой степени злокачественности не удалось обнаружить специфических гистологических и клинических признаков, которые бы надежно предсказывали реакцию на химиотерапию. Однако, установлено, что потеря аллеля в хромосоме 1р и комбинированная потеря плеч хромосом 1р и 19q сочетаются с хорошей реакцией на химиотерапию; при потере обеих хромосом 1р и 19q после проведения ХТ наблюдалось более длительное выживание.

Наибольший опыт накоплен в отношении применения схемы PCV (прокарбазин 60 мг/м2 в/в, CCNU 110 мг/м2 РО, винкристин 1,4 мг/м2 в/в; назначается в виде 29-дневного цикла, который повторяют каждые 6 нед). Показана большую эффективность темозоломида в отношении повторных анапластических олигоастроцитом.

Хирургическое лечение

На операции опухоль имеет розовато-красный цвет и нежную консистенцию. Возможно наличие ложной границы между опухолью и вроде бы нормальным мозговым веществом.

Агрессивное удаление ведет к более длительному выживанию больных 75 и имеет меньше побочных эффектов, чем частичные резекции

Показания:

  1. ОДГ со значительным масс-эффектом вне зависимости от их степени: операция уменьшает потребность в стероидах, уменьшает выраженность симптомов и увеличивает продолжительность жизни
  2. опухоли без значительного масс-эффекта:
  3. ОДГ низкой  степени злокачественности и олигоастроцитомы: рекомендуется удаление резектабельных опухолей. Желательно осуществить максимально возможную резекцию, когда это представляется возможным (при этом улучшение выживаемости даже большее, чем при астроцитомах113), но не ценой нарушения неврологических функций
  4. ОДГ высокой степени злокачественности: данные за улучшение выживаемости не столь убедительные; в некоторых исследованиях результаты субтотальной резекции не дали преимушеств по сравнению с частичной резекцией или даже просто с биопсией 

Облучение в послеоперационном периоде

Преимущества послеоперационного облучения остаются спорными100. При ретроспективном анализе без предварительного отбора пациентов лучшая выживаемость была обнаружена среди получивших >45 Гр (1 Гр = 100 cГр). В другой серии наблюдений разницы в сроках пятилетней выживаемости у пациентов, которым после операции проводили или не проводили ЛТ, не было обнаружено (количество полученной радиации не указано). ПД радиации (потеря памяти, деменция, личностные изменения) чаще встречались при более длительном периоде выживания, который наблюдался многих из этих больных.

Прогноз

«Чистые» ОДГ имеют лучший прогноз, чем смешанные олигоастроцитомы; но для последних, в свою очередь, он лучше, чем для астроцитом. Наличие олигодендроглиального компонента, как бы мал он ни был, указывает на лучший прогноз.

С учетом классификации Смита медианы сроков выживания были следующими: степень А – 94 мес, степени B и C – 51 и 45 мес (не имели статистически достоверной разницы), степень D – 17 мес.

Десятилетний срок выживания наблюдается в 10-30% случаев опухолей, которые состояли только или преимущественно из ОДГ. В группе больных, которым проводилось хирургическое лечение, медиана продолжительности  жизни после операции составила 35 мес (средняя арифметическая – 52 мес).

Значение кальцификатов в качестве прогностического фактора является дискутабельным. В серии наблюдений продолжительность жизни больных с ОДГ, в которых на обзорных краниограммах имелись кальцификаты, имели более большую медиану продолжительности жизни (108 мес по сравнению с 58 мес для опухолей без кальцификатов).

Пациенты с ОДГ лобных долей живут дольше (после операции срок жизни составил 37 мес), по сравнению с больными, у которых опухоли располагались в височных долях (у них срок жизни после операции составил 28 мес, соответственно). Возможно, это связано с тем, что при лобной локализации опухоли легче добиться ее радикального удаления.

Наличие астроцитных элементов (напр., в смешанных глиомах) и митозов не оказывает влияния на прогноз.


Гринберг. Нейрохирургия

Похожие статьи
  • 31.03.2012 20307 27
    Кисты кармана Ратке

    Кисты кармана Ратке являются неопухолевыми образованиями, которые считаются остатками кармана Ратке. Первично они располагаются внутри турецкого седла и случайным образом они обнаруживаются в 13-23% аутопсий. Аденогипофиз возникает в результате пролиферации передней стенки кармана Ратке, поэтому...

    Онкология и опухоли
  • 31.03.2012 20301 19
    Опухоли пинеальной области

    Границы пинеальной области: сзади – валик мозолистого тела и сосудистое спле-тение, спереди – четверохолмная пластинка и покрышка среднего мозга,  ростраль-но – задний отдел III желудочка, каудально – червь мозжечка. Опухоли этой облас-ти чаще встречаются у детей (они составляют 3-8...

    Онкология и опухоли
  • 29.03.2012 14588 42
    Пилоцитарные (пилоидные) астроцитомы

    Ключевые признаки
    •средний возраст проявления ниже, чем при типичных астроцитомах
    •радиологические признаки: отдельное образование, накапливает контраст, часто кистозное с узлом в стенке

    Онкология и опухоли
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология