Медикаментозное лечение аденомы гипофиза

31 Марта в 16:03 3161 0


Медикаментозное лечение и/или облучение используются в тех случаях, когда хирургическое лечение оказалось неэффективным, или у тех пациентов, кому нельзя провести операцию. Иногда может использоваться ´ нескольких нед перед плановой операцией для достижения контроля над значительными проявлениями гиперкортицизма (напр., диабетом, гипертонией, психическими нарушениями и т.д.).

Кетоконазол (Nizoral®): противогрибковый препарат, который подавляет синтез стероидов надпочечниками. Препарат первого выбора. Более чем у 75% пациентов наблюдается нормализация уровня свободного кортизола и 17-гидроксикортикостероидов в моче.

ПД: обратимое ­ уровня печеночной трансаминазы в плазме (в 15% случаев), желудочный дискомфорт, отеки, кожная сыпь. Значительная гепатотоксичность наблюдается в 1 случае на 15.000 пациентов. Необходимо контролировать признаки надпочечниковой недостаточности.

L: начните с 200 мг РО 2 р/д. Подбор дозы на основании показателей свободного кортизола и 17-гидроксикортикостероидов в суточном анализе мочи. Обычная поддерживающая доза 400-1200 мг/д, разбитая на отдельные дозы (мах до 1600 мг/д).

Аминоглютетимид (Cytadren®): подавляет первый фермент, использующийся для синтеза стероидов из холестерола. Нормализует свободный кортизол в моче в ≈50% случаев.

ПД: зависящие от дозы обратимые побочные эффекты включают седацию, тошноту, сыпь и гипотиреоидизм (из-за взаимодействия с синтезом тиреоидных гормонов).

L: начните со 125-250 мг РО 2 р/д. После нескольких месяцев приема эффективность может ; тогда требуется ­ дозы. Обычно доза не должна превышать 1000 мг/д.

Метирапон (Metopirone®): подавляет 11-β-гидроксилазу (участвующую в одном из конечных этапов синтеза кортизола). Может использоваться самостоятельно или в комбинации с другими средствами. Нормализует среднесуточный показатель кортизола в плазме в ≈75% случаев.

ПД: сонливость, головокружение, атаксия, Т/Р, первичная надпочечниковая недостаточность, гирсутизм, акнэ.

L: обычные пределы дозы 750-6000 мг/д, разбитые на 3 приема с пищей. С течением времени первичная эффективность может .

Митотан (Lysodren®): связан с инсектицидом ДДТ. Подавляет различные этапы синтеза глюкокортикоидов, является цитотоксичным для клеток надпочечников (адренолитическое средство). У 75% пациентов наблюдается ремиссия после 6-12 мес лечения, и прием препарат иногда можно прекратить (однако гиперкортицизм может возобновиться).

ПД: может быть ограниченным, включает анорексию, сонливость, головокружение, нарушение позновательных функций, расстройства ЖКТ, гиперхолестеролемию, надпочечниковую недостаточность (при этом из-за вызванной глюкокортикоидной деградации для замещения могут потребоваться более высокие, чем обычно, дозы глюкокортикоидов).

L: начните со 250-500 мг РО каждый час. Медленно ­ дозу. Обычные пределы дозы 4-12 г/д, разбитые на 3-4 приема.  С течением времени первичная эффективность может .     

Ципрогептадин (Periactin®): антагонист рецепторов серотонина, который корректирует нарушения, связанные с БК у небольшого числа пациентов. Это указывает на то, что в некоторых случаях «гипофизарная» БК на самом деле вызвана гипоталамическими нарушениями. ПД в виде гиперфагии и сонливости обычно ограничивает использование. У некоторых пациентов может быть более эффективной комбинированная терапия.

ПД: седация, гиперфагия с увеличением веса.

L: обычные пределы дозы 8-36 мг/д, разбитые на 3 приема.

Адреналэктомия

Двусторонная тотальная адреналэктомия переносится не так легко, как транссфеноидальное вмешательство. Она корректирует гиперкортицизм (за исключением тех случаев, когда имеется вненадпочечниковый остаток), но при этом требуется пожизненное замещение глюко- и минералокортикоидов и в 30% случаев развивается синдром Нельсона  (его частоту может уменьшить облучение гипофиза). Может быть показана при сохраняющемся гиперкортицизме после проведенной транссфеноидальной операции.

Тиреотропин-(ТТГ)-секретирующие аденомы

Большинство из этих опухолей являются большими, агрессивными, имеют инвазивный рост. После проведения операции и лучевой терапии излечение наступает только в ≈40% случаев. Нормальные и опухолевые гипофизарные тиреотрофные клетки имеют соматостатиновые рецепторы и могут реагировать на октреотид. Иногда могут дополнительно потребоваться β-блокаторы и небольшие дозы антитиреоидных препаратов (напр., для взрослых метимазол (Tapazole®) ≈5 мг РО 3 р/д).

Октреотид (Sandostatin®)

Дозы, которые обычно требуются <, чем при акромегалии. У 88% пациентов уровеньТТГ > чем на 50% и становится нормальным у ≈75%. Уровень Т4 и Т3 практически у всех; в 75% случаев они становятся нормальными. Сморщивание опухоли наблюдается в ≈33% случаев.

L: начните со 50-100 μг п/к через каждые 8 ч. Титруйте дозу в соответствии с показателями ТТГ, Т4 и Т3.

Нефункционирующие аденомы

В связи со слабой реакцией на препараты обычно первичным методом выбора является хирургическое вмешательство и/или облучение (лучевую терапию).

Несекретирующие аденомы

При попытках использовать бромокриптин незначительное уменьшение размеров опухолей наблюдалось только в ≈20% случаев. Плохие результаты, возможно, связаны с незначительным количеством дофаминэргических рецепторов на клеточных мембранах в этих опухолях. Октреотид приводит к уменьшению размеров опухолей в ≈10% случаев.

Гонадотропин-секретирующие опухоли

Некоторые нефункционирующие опухоли секретируют гонадотропины (ФСГ, ЛГ), что не приводит к возникновению клинического синдрома. Нормальные и опухолевые гипофизарные гонадотрофы имеют рецепторы к гонадотропин-рилизинг гормону и могут реагировать на его длительно действующие агонисты (понижающими рецепторами) или антагонисты, но при этом существенного уменьшения размеров опухоли не наблюдается.

Лучевая терапия: обычно ЛТ составляет 40-50 Гр ´4-6 нед.

ПД: лучевое повреждение оставшейся нормальной гипофизарной ткани приводит к гипокортицизму, гипогонадизму или гипотиреоидизму в 40-50% случаев через 10 лет. Возможны повреждения зрительных нервов и хиазмы (могут приводить к слепоте), сонливость, нарушения памяти, парезы ЧМН, опухолевые некрозы с кровоизлияниями. После облучения протонным пучком наблюдается более высокий уровень излечения, но также и большее количество осложнений.

Рекомендации: облучение не следует использовать рутинно после хирургического удаления опухоли. Пациентов необходимо наблюдать, проводя ежегодно МРТ. В случае рецидива показано повторное оперативное вмешательство. Вопрос о целесообразности ЛТ рассматривается тогда, когда рецидив нельзя удалить и опухоль продолжает ­ в размере.

Нефункционирующие опухоли

В серии из 89 нефункционирующих опухолей Ø=0,5-5 см (в среднем ≈2 см) не удаленных полностью из-за вовлечения кавернозного синуса (или наличия других недостижимых участков) в половине случаев использовалась ЛТ. В этой группе частота рецидивов была не ниже (на самом деле даже выше) и возникали они не позднее, чем в группе пациентов, которым не проводилась ЛТ. Однако, в другой серии из 108 больных с гипофизарными макроаденомами выявленный уровень рециидивирования, представленный в табл. 14-38, имеет благоприятную тенденцию при использовании ЛТ.

Табл. 14-38. Частота рецидивирования гипофизарных опухолей после транссфеноидального удаления*

Степень удаления

ЛТ послеоперационном периоде (?)

Частота рецидивов

Субтотальное

Нет

50%

Тотальное

21%

Субтотальное

Да

10%

Тотальное

0

* 108 макроаденом, срок наблюдения от 6 мес до 14 лет

При проведении ЛТ рекомендуются дозы 40-45 Гр в виде 20-25 сеансов. Онкоцитный вариант гипофизарных опухолей из нулевых клеток является более радиочувствительным, чем неонкоцитные аденомы из недифференцированных клеток.

Акромегалия

Нет предпочтительного лечения. У большинства пациентов уровень ГР начинает снижаться в течение первого года после ЛТ, затем он продолжает постепенно понижаться, достигая в течение 10 лет уровня ≤10 нг/мл у 70% пациентов. Для того, чтобы у 90% пациентов уровень ГР  стал <5 нг/мл требуется 20 лет. В течение этого латентного периода больные подвергаются действию избыточно высокого уровня ГР (во время ожидания можно использовать октреотид). Пациенты также подвержены риску ПД от ЛТ, указанному выше. Расчетная стоимость лечения $20.000.

Болезнь Кушинга

ЛТ позволяет корректировать гиперкортицизм в 20-40% и обеспечивает некоторое улучшение симптомов еще в 40% случаев. Улучшения может не быть ´1-2 лет после лечения.


Гринберг. Нейрохирургия

Похожие статьи
  • 31.03.2012 20371 19
    Опухоли пинеальной области

    Границы пинеальной области: сзади – валик мозолистого тела и сосудистое спле-тение, спереди – четверохолмная пластинка и покрышка среднего мозга,  ростраль-но – задний отдел III желудочка, каудально – червь мозжечка. Опухоли этой облас-ти чаще встречаются у детей (они составляют 3-8...

    Онкология и опухоли
  • 31.03.2012 20331 27
    Кисты кармана Ратке

    Кисты кармана Ратке являются неопухолевыми образованиями, которые считаются остатками кармана Ратке. Первично они располагаются внутри турецкого седла и случайным образом они обнаруживаются в 13-23% аутопсий. Аденогипофиз возникает в результате пролиферации передней стенки кармана Ратке, поэтому...

    Онкология и опухоли
  • 29.03.2012 14633 42
    Пилоцитарные (пилоидные) астроцитомы

    Ключевые признаки
    •средний возраст проявления ниже, чем при типичных астроцитомах
    •радиологические признаки: отдельное образование, накапливает контраст, часто кистозное с узлом в стенке

    Онкология и опухоли
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология