Лечение параганглиома

31 Марта в 20:54 1717 0


При небольших опухолях, располагающихся в среднем ухе, хирургическая резекция является несложным и эффективным методом лечения. Относительная роль хирургического лечения при больших опухолях, которые внедряются в кость и разрушают ее, не определена. В этих случаях проведение операции чревато множественными параличами ЧМН.

Медикаментозное лечение

При опухолях, активно продуцирующих катехоламины, консервативное лечение является эффективной паллиативной мерой, а также вспомогательным при подготовке к проведению эмболизации или хирургического вмешательства. Назначение a- и b-блокаторов перед эмболизацией или операцией позволяет предотвратить угрожающие жизни больных колебания АД и аритмии. Для адекватной подготовки требуется ≈2-3 нед терапии a-блокаторами и, по крайней мере, 24 ч терапии b-блокаторами. В экстренных случаях можно ограничиться 3 д лечения.

Альфа-блокаторы

Понижают АД путем предупреждения периферической вазоконстрикции.

  • феноксибензамин (Dibenzyline®): препарат длительного действия. Пик эффекта через 1-2 ч. Начните с 10 мг РО 2 р/д и постепенно ­ до 40-100 мг/д, разделенных на 2 приема
  • фентоламин (Regitine®): препарат короткого действия. Обычно используется в/в при гипертоническом кризе во время проведения операции или эмболизации.

L: 5 мг в/в или в/м (дети: 1 мг) за 1-2 ч до операции; при необходимости повторите непосредственно перед или во время операции 

Бета-блокаторы

вызываемую катехоламинами тахикардию и аритмии (могут также предотвратить развитие  гипотонии, которая может возникнуть в том случае, если используются только a-блокаторы). Эти препараты нужны не всегда, но когда они используются × NB: их введение нельзя начинать до тех пор, пока не начато введение альфа-блокаторов (во избежание гипертонического криза и ишемии миокарда).

  • пропранолол  (Inderal®): L: 5-10 мг РО каждые 6 ч. В/в введение используется во время операции по 0,5-2 мг в/в единоразово
  • лабеталол (Normodyne®): обладает некоторым эффектом в отношении блокады α1-рецепторов (селективно) и β-рецепторов (неселективно) (эффективность < чем у пропранолола).

Блокаторы выделения серотинина, брадикинина и гистамина

Эти вещества могут провоцировать бронхоконстрикцию, которую не удается ликвидировать стероидами, но она может поддаваться действию вдыхаемых β-агонистов или вдыхаемых антихолинэргиков. Для подавления выделения серотинина, брадикинина или гистаминов можно использовать соматостатин. Однако, поскольку он обладает коротким действием, то лучше использовать октреотид 100 μг п/к каждые 8 ч.

Лучевая терапия

ЛТ может ослабить симптомы и замедлить рост опухоли, несмотря на то, что она остается. Рекомендуются общая доза 40-45 Гр в виде сеансов по 2 Гр. Использование меньшей дозы ≈35 Гр в виде 15 сеансов по 2,35 Гр также показало свою эффективность, но при этом была меньшее ПД. В качестве основного метода лечения обычно используется только при больших опухолях, или у пациентов, которым нельзя осуществить хирургическое лечение (пожилые или в тяжелом состоянии). Некоторые хирурги для ¯васкуляризации опухоли пред операцией проводят ЛТ ´4-6 мес (спорно). 

Эмболизация

  • обычно используется при больших опухолях при благоприятных вариантах кровоснабжения (напр., при наличии сосудов, которые можно эмболизировать селективно без угрозы попадания эмболов в нормальный мозг)
  • постэмболизационный отек опухоли может приводить к сдавлению ствола мозга или мозжечка
  • васкуляризацию можно провести за 24-48 ч перед операцией для уменьшения васкуляризации опухоли (более ранняя эмболизация не рекомендуется из-за последующего отека)
  • при эмболизации активно секретирующих опухолях требуется осторожность, т.к. в результате инфаркта возможен выброс вазоактивных веществ (напр., эпинефрина)
  • у больных, которым нельзя осуществить хирургическое лечение, ее можно использовать в качестве основного лечения (±ЛТ). В этом случае эмболизация будет только паллиативной мерой, т.к. через какое-то время кровоснабжение опухоли восстанавливается
  • для эмболизации используются рассасывающиеся (Gelfoam®) и нерассасывающиеся (Ivalon®) материалы

Хирургическое лечение

Опухоль в основном располагается экстрадурально, ТМО вокруг нее очень сильно васкуляризована.

При субокципитальном доступе возможно возникновение опасного кровотечения, что обычно приводит к частичной резекции. Рекомендуется проведение операции группой хирургов, состоящей из нейрохирурга, нейроотолога, а также специалиста по хирургии головы и шеи. При этом используется подход к основанию черепа через шею.

Сначала перевязывают питающие сосуды из системы НСА, а затем быстро дренажные вены (для того, чтобы предотвратить системное действие выделяющихся катехоламинов).

Пересечение яремной вены переносится нормально, если противоположная вена проходима (часто яремная вена на стороне опухоли уже окклюзирована).

Осложенения и исходы

Наиболее частыми осложнениями являются ликворная фистула, парез лицевого нерва, дисфагия различной степени (в результате поражения нижних ЧМН). Возможно нарушение функций любого из следующих ЧМН (VII-XII). При сомнении в сохранности функции нижних ЧМН необходимо произвести трахеостомию; также может потребоваться кормление через гастростомическую трубку (временно или постоянно). Нарушение функции нижних ЧМН также является предрасполагающим фактором для аспирации. Кроме того, риск аспирации увеличивается из-за нарушенного опорожнения желудка и кишечной непроходимости, которые могут быть обусловлены низким уровнем холецистокинина в послеоперационном периоде. Возможна значительная кровопотеря.

Даже после проведения тотальной резекции рецидивы могут быть ≈ в ⅓ случаев .


Гринберг. Нейрохирургия

Похожие статьи
  • 31.03.2012 20310 27
    Кисты кармана Ратке

    Кисты кармана Ратке являются неопухолевыми образованиями, которые считаются остатками кармана Ратке. Первично они располагаются внутри турецкого седла и случайным образом они обнаруживаются в 13-23% аутопсий. Аденогипофиз возникает в результате пролиферации передней стенки кармана Ратке, поэтому...

    Онкология и опухоли
  • 31.03.2012 20307 19
    Опухоли пинеальной области

    Границы пинеальной области: сзади – валик мозолистого тела и сосудистое спле-тение, спереди – четверохолмная пластинка и покрышка среднего мозга,  ростраль-но – задний отдел III желудочка, каудально – червь мозжечка. Опухоли этой облас-ти чаще встречаются у детей (они составляют 3-8...

    Онкология и опухоли
  • 29.03.2012 14591 42
    Пилоцитарные (пилоидные) астроцитомы

    Ключевые признаки
    •средний возраст проявления ниже, чем при типичных астроцитомах
    •радиологические признаки: отдельное образование, накапливает контраст, часто кистозное с узлом в стенке

    Онкология и опухоли
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология