Лечение опухоли

29 Марта в 13:27 3771 0


Глиомы низкой степени злокачественности (II степень по классификации ВОЗ)

Варианты лечебной тактики:

1. не проводить никакого лечения: повторные неврологические осмотры и нейровизуализационные исследования

2.      облучение

3.      химиотерапия

4.      комбинация ЛТ и ХТ

5.      хирургическое вмешательство

Анализ

Ни одно правильно организованное исследование не показало явного преимущества какого-либо подхода к лечению супратенториальных инфильтративных астроцитом II степени у взрослых. Некоторые виды лечения могут просто подвергать пациента риску, связанному с ПД самого способа лечения. Эти опухоли растут медленно. Поэтому при отсутствии зафиксированных признаков роста или злокачественного перерождения, воздержание от проведения лечения не должно отрицательно отразиться на состоянии больного. Хотя эта точка зрения вызывает возражения, специального исследования пока еще не проведено. Следующие обстоятельства сочетаются с более агрессивным характером опухолей и должно подталкивать к быстрому выбору какого-либо вида лечения:

1.      очень молодые пациенты или пациенты в возрасте >50 лет

2.  большая опухоль, накапливающая КВ (размер опухоли является одним из наиболее существенных прогностических факторов)

3.      короткий срок клинических проявлений

Хирургическое лечение

Роль хирургического лечения при глиомах низкой степени злокачественности является противоречивой, в частности потому, что операция не является исцеляющей для большинства инфильтративных полушарных глиом, многие из которых вообще не доступны тотальному удалению. Имеется тенденция считать, что полное хирургическое удаление, когда это возможно, сочетается в лучшим прогнозом. Однако, это остается пока недоказанным.

Хирургическое вмешательство является основным видом лечения глиом низкой степени злокачественности в следующих ситуациях:

1.     биопсия и частичная резекция рекомендуются практически во всех случаях для установления диагноза, т.к. клинические и радиографические данные являются недостаточными

2.      пилоцитарные астроцитомы

A.    мозжечковая опухоль у детей и молодых людей

B.     супратенториальные пилоцитарные астроцитомы

3.      при угрозе вклинения от большого размера опухоли или кисты

4.      при опухоли, вызывающей обструкцию ликворных путей

5.      операция может помочь для устранения припадков, плохо поддающихся медикаментозному контролю

6.      для того, чтобы отсрочить проведение дополнительной терапии и ее ПД  на детей (особенно <5 лет)

7.      маленькие опухоли менее агрессивны, чем большие и поэтому могут быть более благоприятным объектом для раннего вмешательства

Технические особенности при проведении операций

Т.к. края опухоли могут быть не четко видны во время операции, при локализации опухоли в глубинных отделах или в непосредственной близости от функционально важных областей мозга целесообразно пользоваться такими дополнительными методами как стереотаксис и нейронавигационное наведение.

Нерешенные вопросы: влияет ли радикальность удаления опухоли на 1)время, необходимое опухоли для прогрессирования, 2)частоту озлокачествления и 3)время выживания. В одной серии наблюдений было высказано утверждение, что показатель пятилетнего срока выживания увеличился с 50% при субтотальной резекции до 80% при тотальной. Некоторые авторы считают, что ранние радикальные вмешательства снижают частоту озлокачествления опухоли, особенно при объеме опухоли <30 мл.

Облучение

Несмотря на ретроспективные свидетельства того, что использование ЛТ после неполной резекции опухоли приводит к увеличению как срока до возникновения рецидива, так и общего срока выживания, не было проведено ни одного хорошо организованного исследования. В проспективном исследовании, посвященном влиянию дозы облучения, не было обнаружено разницы в сроках выживания и в сроках до возникновения рецидива при использовании дозы 45 Гр в течение 5 нед по сравнению с 59,4 Гр в течение 6,6 нед. После обычного общего облучения мозга часто наблюдается ПД.

Рекомендации по ЛТ для глиом низкой степени злокачественности (с изменениями):

1.      догматические утверждения, касающиеся ЛТ, являются недопустимыми

2.      в случаях тотальной резекции или частичной резекции пилоцитарной астроцитомы или кистозной астроцитомы мозжечка, ЛТ можно отложить до появления такого рецидива опухоли или продолженного роста, при которых уже нельзя провести повторное вмешательство

3.       в случаях неполного удаления обычных глиом низкой степени злокачественности показана проведение ЛТ в послеоперационном периоде, которая может состоять во фракционном облучении опухолевого ложа и окружающих его краев (2 см для накапливающих КВ опухолей и 1 см для гиподенсной зоны вокруг не накапливающих КВ опухолей) в мах дозе 45 Гр вместо облучения целого мозга

4.      ЛТ можно использовать в подходящих случаях после повторной операции, при которой обнаружено злокачественное перерождение опухоли

Химиотерапия

Обычно ее оставляют до появления признаков прогрессирования опухоли. PCV (прокарбазин, CCNU и винкристин) часто стабилизирует рост опухоли.

Злокачественные астроцитомы (III-IV степени по классификации ВОЗ)

При выборе методов лечения злокачественных астроцитом необходимо иметь в виду, что на выживаемость влияют 3 статистически независимых фактора:

1.      возраст пациента: постоянно указывается как наиболее важный прогностический фактор, более молодые пациенты живут дольше

2.      гистологические особенности опухоли

3.      функциональное состояние при поступлении (напр., по шкале Карновского)

Хирургическое лечение

Удаление мах объема опухоли с последующим облучением (40 Гр на весь мозг + 15-20 Гр на опухолевое ложе, что вместе составляет порядка 60Гр на опухоль) считается стандартом при сравнении с другими методами лечения. Степень удаления опухоли (и в обратной пропорциональной зависимости) количество оставшейся опухолевой ткани на послеоперационных томограммах имеют существенное влияние на скорость дальнейшего роста опухоли и среднее время выживания. Противоположная точка зрения состоит в том, что операция показана для устранения выраженного масс-эффекта, но не для уменьшения влияния опухоли. Необходимо всегда иметь ввиду, что излечить больных от этого вида опухолей хирургическим путем нельзя и что целью лечения является продление качественного уровня жизни. Этого обычно удается достичь путем резекции лобарных глиом, если пациенты находятся в хорошем неврологическом состоянии. У пожилых пациентов (>65 лет) преимущества оперативного лечения незначительные (при проведении биопсии + облучения средний срок выживания составляет 17 нед, а при операции + облучении – 30 нед).

Частичная резекция МГБ сопряжена с высоким риском послеоперационного кровотечения и/или отека с угрозой вклинения. Более того, преимущества частичной резекции являются сомнительными. Поэтому хирургическое вмешательство может быть показано только в тех случаях, когда в принципе возможно тотальное удаление опухоли.

Учитывая вышеизложенное, операция не показана в следующих случаях:

  1. распространенная глиобластома доминантного полушария
  2. значительное двустороннее поражение (напр., большие глиомы в форме бабочки)
  3. пожилые пациенты
  4. низкие показатели функционального состояния по шкале Карновского (как правило, после операции пациент, как максимум, может иметь то состояние, в котором он находился до операции, получая стероиды; улучшить его операция может только в редких случаях)

Лучевая терапия

Обычная доза облучения при злокачественных глиомах составляет 50-60 Гр. Сравнение результатов облучения всего мозга и локальной лучевой терапии не показало его преимущества в отношении увеличения выживаемости; в то же время риск ПД при этом больше.

Химиотерапия

Все используемые препараты имеют всего 30-40% степень ответной реакции, а для многих она вообще составляет всего 10-20%. В целом создается впечатление (хотя это и не доказано), что ХТ имеет тем бóльшее значение, чем тотальнее удалена опухоль. ХТ оказывает эффект при проведении ее до облучения.

Алкилирующие препараты дают значительный эффект у ≈10% больных (все имеющиеся в настоящее время алкилирующие препараты имеют примерно одинаковую эффективность: BCNU, CCNU, прокарбазин). Кармустин (BCNU) (BiCNU®) и цисплатина (др. название цисплатин, Platinol®) были первыми химиотерапевтическими препаратами, которые были изпользованы для лечения злокачественных глиом.

Кармустин (BiCNU®)

Для того, чтобы уменьшить ПД препарата, использовали его внутриартериальное введение, однако при этом также наблюдалось значительное ПД, включая прогрессирующую лейкоэнцефалопатию и зрительные нарушения, связанные с токсическим влиянием на сетчатку (попытки избежать их, вводя препарат дистальнее ОфтА, оказались неудачными). Пластинки, содержащие BCNU, можно также имплантировать в мозг после резекции опухоли. Некоторые хирурги используют их после первичной резекции, однако, FDA пока разрешила их имплантацию только при рецидивирующих опухолях.

Единственный лечебный протокол, который был подтвержден клиническим испытанием 3 фазы, состоит в проведении максимальной резекции опухоли (когда это возможно) с последующей лучевой терапией 60 Гр, а потом, после 6 нед интервала, BCNU в количестве 110 мг/м2.

Имплантационная ХТ: пластинки Gliadel®: кармустин (BCNU) 7,7 мг в 200 мг гидрофобного полимерного носителя пролифепрозана 20 (пластинки). После удаления опухоли в ложе опухоли укладывают до 8 пластинок. Препарат выделяется в течение ≈2-3 нед. В результате в месте расположения опухоли создается концентрация препарата в 113 раз превышающая ту, которой удается достичь при его системном введении. У животных в общем циркуляторном русле обнаруживаются только следы препарата. FDA разрешила применение препарата при рецидивирующих МГБ.

Средняя продолжительность выживания составляет 28 нед по сравнению с 20 нед при использовании плацебо и 6 месячный срок выживания составил соответственно 64% и 44% от общего числа пациентов. В небольшом рандомизированном исследовании имплантации во время первичной резекции средний срок выживания увеличился с 40 нед до 53 нед.

Не отмечено никакого влияния на показатели крови. При применении имплантов увеличиваются степень отека мозга, частота проблем с заживлением раны и припадков в течение первых 5 д после операции. Стоимость 8 пластинок ≈$12.500.

Темозоломид (Temodar®)

Пероральный алкилирующий препарат, разрешенный FDA для использования у взрослых при первом рецидиве АПА и прогрессировании болезни во время проведения лечения нитрозомочевиной (см. табл. 14-4) и прокарбазином. Его также использовали при вновь диагностированных МГБ и АПА и у пациентов с min п/о лечением. Стоимость цикла лечения: $1.300-1.500.

L 150 мг/м2/д РО ежедневно ´5 д. Дозы для последующих пятидневных циклов, которые проводят через каждые 28 д, подбирают в зависимости от анализа количества нейтрофилов и тромбоцитов во время предыдущего цикла (его берут на 21 д) и в начале следующего цикла (т.о. общий анализ крови необходимо брать на 21 и 29 сутки).

Экспериментальные виды лечения

В связи с недостаточными успехами в лечении злокачественных астроцитом все время появляются новые способы их лечения. Здесь невозможно описать их все, но некоторые из них приведены ниже (с указанием источников, где это было возможно):

1.      при рецидиве злокачественной глиомы:

A. хирургическое введение (путем краниотомии или стереотаксиса) крысиных клеток, содержащих герпесный ретровирусный вектор для внедрения гена тимидин киназы в делящиеся клетки. Затем пациентам назначают ганцикловир (Cytovene®), который действует губительно на зараженные клетки. В США звоните 1-800-633-2122, добавочный 224331 или 226442

B.     RTOG 95-02: радиохирургическое вмешательство на фоне применениея этанидазола, который повышает чувствительность опухоли к облучению (проводится также оценка эффективности при mts)

2.      в случае вновь обнаруженной злокачественной глиомы (в отличие от рецидива):

A.RTOG 93-05: первичное лечение, которое включает стереотаксическое радиохирургическое вмешательство вместе с обычной операцией (когда она возможна), обычную лучевую терапию и BCNU

  1. исследования на животных с перспективой их опробования на людях в ближайшее время

A.  «иммунизация» против опухоли, усиленная за счет подавления секретируемого опухолью фактора трансформации роста β, который обладает иммуносупрессивным действием

Повторные операции при рецидивировании опухоли

Только в 10% случаев повторные глиомы возникают вне своего первоначального места. Повторная операция дополнительно продлевала срок выживания на 36 нед у пациентов с МГБ и на 88 нед у пациентов с АПА (продолжительность периода качественного выживания составила 10 нед и  83 нед соответственно и была меньше, если предоперационный индекс по шкале Карновского был <70). В дополнение к шкале Карновского важными прогностическими факторами эффективности повторного вмешательства являются возраст пациента и срок после первой операции (чем короче срок, тем хуже прогноз). При повторных операциях наблюдается больше осложнений (5-18%); частота инфекционных осложнений в 3 раза больше, чем после первичных операций; чаще встречаются расхождения краев ран.

Сроки выживания для различных типов астроцитом

Ориентировочные сроки выживания для астроцитом различной степени приведены в табл. 14-13 (более подробная информация может быть в специальных разделах).

Табл. 14-13. Ориентировочные сроки выживания при астроцитомах

Степень опухоли

Средний срок выживания

I

8-10 лет

II

7-8 лет

III

≈2 года

IV

<1 года


Разница в выживании при АПА и МГБ

Статистические данные по выживанию, приведенные в табл. 14-14, взяты из двух больших исследований, в которых лечение злокачественных глиом включало операцию, облучение целого мозга дозой 60 Гр и различные варианты ХТ (BCNU, прокарбазин, метилпреднизолон и др.). Выживание до некоторой степени зависело от состояния перед операцией: у пациентов с предоперационным индексом шкалы Karnofsky >70 пятилетний срок выживания составил 7,6%, в то время как при индексе <70 он был всего 3,2%.

Табл. 14-14. Статистика выживания пациентов со злокачественными глиомами

Вид опухоли

Выживание в течение 1 года

Выживание в течение 2 лет

Исследование А

Исследование В

Исследование А

Исследование В

АПА

60%

73%

38%

50%

МГБ

36%

35%

12%

8%


Стереотаксическая биопсия

По результатам стереотаксической биопсии наличие МГБ можно недооценить в 25% случаев.

Показания к стереотаксической биопсии при подозрении на злокачественную астроцитому:

  1. опухоли, расположенные в функционально важных или недоступных для прямого вмешательства местах
  2. маленькие опухоли с минимальным неврологическим дефицитом
  3. тяжелые сопутствующие заболевания, препятствующие проведению наркоза
  4. установление диагноза, который установлен неокончательно (в частности, если в дальнейшем предполагается полноценная операция). Возможность проведения стереотаксической биопсии следует иметь в виду в частности и для того, чтобы не прооперировать пациента с лимфомой вместо МГБ, т.к. в последнее время отмечено много случаев, когда на томограммах лимфомы выглядели сходно с МГБ (и даже при гистологическом исследовании избежать ошибки удавалось только с помощью проведения иммуногистохимического исследования)

Методика

Биопсия является наиболее успешной, когда в качестве цели выбираются объекты с низкоплотным (некротизированным) центром и кольцевидным КУ.

Исходы

В исследовании 91 случая злокачественных глиом, имеющих «критическую локализацию» (т.е. глубинную, по средней линии или около функционально важных зон мозга) было установлено, что удаление опухолевой ткани может не улучшать выживание (у небольшого количества пациентов удаление опухолевой ткани не привело к очевидному улучшению выживания, но этого явно недостаточно, чтобы быть статистически достоверным) и что проведение биопсии с  последующим  облучением может быть приемлемым вариантом лечения для нелобарных злокачественных опухолей (см. табл. 14-15). Существенной разницы в выживании между АПА и МГБ, когда они не имели лобарного характера, не было. Индекс шкалы Карновского ≥70 при поступлении больного также может указывать на лучший прогноз (но в этом исследовании он не был статистически значим).

Табл. 14-15. Выживание после стереотаксической биопсии

(91 пациент со злокачественными глиомами)

Локализация

Вид опухоли

Кол-во

Лечение

Средний срок выживания (в неделях)

Глубинная или лобарная

МГБ и АПА

26 МГБ и 4 АПА

Только биопсия (без облучения)

≤11

Глубинная

АПА

6

Биопсия + облучение*

19,4†

МГБ

22

Биопсия + облучение*

27†

Лобарная

АПА

17

Биопсия + облучение*

129

МГБ

16

Биопсия + облучение*

46,9

* облучение в адекватной дозе 50-60 Гр
† разница не является статистически достоверной
     

При локализации опухоли в левом полушарии и при наличии дисфазии пациенты имеют существенный риск ухудшения речевых функций после проведения стереотактической биопсии (риск меньше, если до этой процедуры дисфазии не было).


Гринберг. Нейрохирургия
Похожие статьи
  • 31.03.2012 20361 19
    Опухоли пинеальной области

    Границы пинеальной области: сзади – валик мозолистого тела и сосудистое спле-тение, спереди – четверохолмная пластинка и покрышка среднего мозга,  ростраль-но – задний отдел III желудочка, каудально – червь мозжечка. Опухоли этой облас-ти чаще встречаются у детей (они составляют 3-8...

    Онкология и опухоли
  • 31.03.2012 20326 27
    Кисты кармана Ратке

    Кисты кармана Ратке являются неопухолевыми образованиями, которые считаются остатками кармана Ратке. Первично они располагаются внутри турецкого седла и случайным образом они обнаруживаются в 13-23% аутопсий. Аденогипофиз возникает в результате пролиферации передней стенки кармана Ратке, поэтому...

    Онкология и опухоли
  • 29.03.2012 14626 42
    Пилоцитарные (пилоидные) астроцитомы

    Ключевые признаки
    •средний возраст проявления ниже, чем при типичных астроцитомах
    •радиологические признаки: отдельное образование, накапливает контраст, часто кистозное с узлом в стенке

    Онкология и опухоли
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология