Лечение невринома слухового нерва

31 Марта в 10:56 7385 0


Возможные варианты лечения

1.
     выжидательная тактика: наблюдение за симптомами, слухом (аудиометрия) и опухолью (повторные КТ и МРТ, сначала каждые 6 мес в течение 2 лет, а затем ежегодно – при стабильном состоянии опухоли). Операция производится при прогрессировании опухоли

2.
     лучевая терапия (самостоятельно или в сочетании с операцией)

A.
    внешнее облучение
B.
     стереотаксическая радиохирургия (СРХ)

3.
     операция: возможные доступы

A.
    ретросигмоидный (т.н. субокципитальный): можно сохранить слух
B.
     транслабиринтный (в нескольких модификациях): слух повреждается, но он может быть несколько лучше с точки зрения сохранения функции VII-го нерва
C.
     экстрадуральный подвисочный (через СЧЯ): только для небольших латеральных НСН


Выбор метода лечения

Кроме обычных факторов, влияющих на выбор метода лечения пациентов с опухолями мозга, таких как общее состояние пациента, его возраст (некоторые хирурги считают возраст >65 лет предельным для хирургического лечения, но это не является общепринятой точкой зрения) и т.д.,  при выборе метода лечения у пациентов с этими доброкачественными новообразованиями необходимо учитывать и следующие дополнительные обстоятельства: шансы сохранения слуха у тех, у кого он еще сохранен до функциональной степени, шансы сохранения функций VII-го и V-го нервов (что непосредственно зависит от размеров опухоли); подтвержденного томографическими исследованиями роста опухоли; наличие НФМ2; степень контроля роста опухоли при использовании различных методов лечения); а также долгосрочное ПД разных методов лечения.

На выбор метода лечения также влияют следующие обстоятельства:

1.
      небольшие опухоли (Ø<2,5 см): шансы долгосрочного сохранения слуха и функции VII-го нерва выше при МХ, чем при СРХ

2.
      при Ø опухоли 2,5-3 см: риск нарушения функции VII-го нерва выше при МХ, чем при СРХ

3.
      при Ø опухоли >3 см: при проведении СРХ имеется ↑ риск  лучевого поражения ствола мозга

4.
      СРХ: количество осложнений уменьшается с уменьшением дозы (но при этом также снижается и степень влияния на рост опухоли)

Отдаленные показатели контроля роста опухоли после СРХ ниже, чем после МХ. При маленьких опухолях (Ø<1,5 см) МХ обеспечивает более длительное сохранение слуха, чем СРХ. Вывод: для большинства опухолей хирургическое удаление является методом выбора.

Рекомендации для больных, не имеющих НФМ, приведены в табл. 14-26. Возраст больных не влиял на исходы операций. Однако, другие авторы возражают, что, поскольку все опухоли имеют тенденцию к росту, то выжидательная тактика должна быть оставлена только для пожилых пациентов, не имеющих признаков масс-эффекта.


Табл. 14-26. Лечение неврином слухового нерва

Размер опухоли

Хорошее клиническое состояние (I-II степень по шкале АОА*)

Плохое клиническое состояние (≥Ш степени по шкале АОА*)

Небольшие опухоли (Ø≤3 см)

Хороший слух

→ операция†

Выжидательная тактика‡

Грубый дефект слуха

→ выжидательная тактика‡

Большие опухоли (Ø>3 см)

Операция

Операция† (тотальная или субтотальная резекция) с проведением СРХ при послеоперационном росте опухоли

* шкалу АОА см. табл. 1-1, с.1
† некоторые авторы рассматривают СРХ как приемлемый вариант лечения
выжидательная тактика: пристальное наблюдение, повторные неврологические осмотры и томографические исследования (КТ и МРТ) каждые 6 мес в течение 2 лет, а затем 1 р/год, если размеры опухоли остаются прежними. При прогрессировании симптоматики или при росте опухоли >2 мм/год, то  при хорошем состоянии пациента показано проведение МХ, при плохом - или СРХ (или тоже МХ)

СРХ: Задержка роста опухоли наблюдается во многих случаях, но отдаленные результаты лечения пока не доступны для анализа, чтобы в настоящее время полностью оценить терапевтическое действие и частоту осложнений

Головокружение: для пациентов, у которых эпизоды головокружения или нарушения равновесия являются основными симптомами:

1.      помните: пациенты с НСН подвержены головокружению, которое вызывается и другими причинами, помимо опухоли; необходимо провести электронистагмографию и функциональную оценку равновесия

2.      головокружение, связанное с НСН, обычно уменьшается без всякого лечения (самостоятельно) до вполне переносимого уровня в течение 6-8 нед (больные могут чувствовать себя лучше, чем при т.н. «вестибулярном восстановительном лечении»)

3.      остаточное головокружение и нарушения равновесия характерны и для СРХ и МХ, но они обычно менее выражены после последнего

4.      после СРХ: для появления благоприятного эффекта требуется 5-6 (а иногда даже вплоть до 18 мес)

5.      после МХ: обычно сразу после операции симптоматика нарастает, но затем в большинстве случаев наблюдается постепенное улучшение (за исключением тех случаев, когда нарушения равновесия вызваны компрессией ствола мозга). Симптоматика улучшается быстрее, чем после СРХ

6.      вывод: наблюдение может быть наилучшим вариантом для ≈20% больных. Когда требуется лечение, то в большинстве случаев НСН, вызывающих головокружение, лучшим вариантом является открытая операция. СРХ может быть использована в некоторых ситуациях, а именно: пожилые пациенты (>70 лет) с отягощающими заболеваниями, при рецидиве НСН, в случае личного предпочтения пациента

Гидроцефалия: при наличии ГЦФ, она может потребовать отдельного лечения в виде установки ликворошунтирующей системы, которое можно осуществить одномоментно с вмешательством на НСН (если к этому есть показания).

Хирургическое лечение

Возможные доступы

·         транслабиринтный: используется для опухолей, имеющих часть, расположенную внутри ВСК, и небольшое распространение на ММУ. Его часто предпочитают нейроотологи. Преимущества и недостатки этого метода приведены в табл. 14-27.

Табл. 14-27. Транслабиринтный доступ

Недостатки

Преимущества

· повреждение слуха (приемлим, когда имеющийся слух является недостаточным для использования или мало вероятно, что его удастся сохранить при использовании другого доступа)

· ограниченная экспозиция (ограничивает максимальные размеры опухоли, которые можно оперировать таким способом)

· может потребовать больше времени, чем субокципитальный доступ

· возможна более высокая частота послеоперационной ликвореи

· ранняя идентификация лицевого нерва позволяет чаще сохранить его

· меньший риск для мозжечка и нижних ЧМН

· легче переносится, т.к. кровь не попадает в большую затылочную цистерну (БЗЦ) (фактически внечерепной доступ)


·         субокципатальный (через ЗЧЯ, т.н. ретросигмоидный): часто предпочитается нейрохирургами. Обычно дает лучшие возможности для сохранения слуха (когда это возможно) вместе с сохранением лицевого нерва.  Недостатки: большее количество осложнений по сравнению с транслабиринтным доступом; трудно удалить маленькие опухоли из бокового кармана ВСК без доступа в предверие, что приводит к  нарушениям функции внутреннего уха; лицевой нерв обычно расположен в слепой зоне (на передней стенке опухоли) и достичь его удается позже

·         экстрадуральный подвисочный (через СЧЯ): годится для удаления небольших, латерально расположенных опухолей ВСК. Плохой доступ к ЗЧЯ. Высокий риск возникновения паралича лицевого нерва (повреждение в области коленчатого ганглия). Дает шансы для сохранения слуха

·         транслабиринтный-транстенториальный

·         транслабиринтный-субокципитальный

·         ретромастоидный

Выбор доступа (см. табл. 14-28)

Табл. 14-28. Доступы к НСН

Размер опухоли

Доступ*

Большой (Ø >4 см)

СО или комбинированный СО + ТЛ

Средний (Ø 2-4 см)

СО или ТЛ

Маленький (внутри ВСК)

с плохим слухом →

с хорошим слухом →

ТЛ

Опухоль расположена латерально во ВСК

Опухоль расположена медиально во ВСК

СЧЯ

СО

* доступы: СЧЯ – средняя черепная ямка, СО – субокципатальный, ТЛ – транслабиринтный

·         если целью операции является сохранение слуха, то транслабиринтный доступ использовать нельзя. Обратите внимание:

1.      широкое определение функционального слуха подразумевает порог по крайней мере <50 дб или различение речи >50%

2.      пригодный для использования слух вряд ли сохранится после операции, если:

A.    до операции распознавание речи <75%

B.     или до операции потеря порога >25 дб

C.     или до операции АСВП имеют измененный вид

D.    или Ø опухоли >2-2,5 см

·         при больших опухолях можно  использовать комбинированный транслабиринтно-подзатылочный доступ для того, чтобы уменьшить опухоль в размере и сохранить лицевой нерв; двухэтапный доступ (с интервалом в 1-2 нед) может улучшить результаты лечения очень больших опухолей

Хирургические соображения

Обычно источником опухоли является верхняя вестибулярная порция VIII-го нерва. Лицевой нерв отдавливается кпереди в ≈75% случаев (пределы: 50-80%), иногда он может смещаться в ростральном направлении, реже вниз и совсем редко назад. Он может быть совершенно распластан на капсуле опухоли.

Наркоз с min использованием миорелаксантов позволяет осуществить и/о мониторинг VII-го нерва. Только в ≈10% опухолей слуховой нерв является самостоятельным пучком на капсуле опухоли, в остальных случаях он вовлечен в саму опухоль.

Обычно целью операции является полное иссечение опухоли. Единственными показаниями для плановой частичной резекции являются большие опухоли, располагающиеся на стороне единственного хорошо слышащего уха, а также те пациенты, которые имеют низкие шансы к возникновению рецидива опухоли из-за ограниченного ожидаемого срока жизни, особенно, если лицевой нерв у них плотно спаян с опухолью.

Раньше при наличии ГЦФ стандартным подходом была первоначальная установка ликворошунтирующей системы с проведением основного вмешательства через ≈2 нед. Сейчас такой подход также является возможным, но применяется все реже. 

Субокципитальный доступ

Т.н. ретросигмоидный доступ. Можно установить чрескожный люмбальный дренаж (по выбору). Также  производится предоперационная подготовка кожи нижнего квадранта живота с той же стороны на случай необходимости взятия фрагмента жировой клетчатки для аутотрансплантации. Производится линейный вертикальный разрез кожи с обнажением чешуи затылочной кости латерально до сосцевидных отростков (имеющуюся здесь обычно эмиссарную вену, располагающуюся медиальнее сосцевидной вырезки, коагулируют, а ее отверстие замазывают воском) и несколько выше верхней выйной линии. Нет необходимости обнажать срединную часть затылочной кости, край БЗО и дугу атланта. Размер обычной краниоэктомии для опухолей небольшого или среднего размера соответствует размеру серебряного доллара. Вверх краниоэктомия распространяется до поперечного синуса, а латерально до края сигмовидного синуса (при необходимости расширения отверстия в латеральном направлении не бойтесь вскрыть ячейки сосцевидного отростка). Для удаления бóльших опухолей необходимо обнажить ⅔ боковой поверхности мозжечка. Во избежание ликвореи все костные края надо тщательно замазать воском. Если воздушные ячейки оказались вскрытыми очень широко, их надо тампонировать жировой клетчаткой, взятой из брюшной стенки.

ТМО вскрывают дугообразным вертикальным разрезом чуть кнаружи от середины краниоэктомия с лоскутами, которые рассекают в направлении сигмовидного синуса. Экспозиция улучшается за счет выведения ЦСЖ или через люмбальный субарахноидальный катетер (20-40 мл, или за счет ее аспирации из БЗЦ, доступ в которую осуществляют, оттесняя полушарие мозжечка кверху от нижнелатерального угла краниоэктомического отверстия.

Мозжечок затем отводят медиально и вскрывают арахноидальную оболочку, покрывающую ММУ. При этом становится видна опухоль. Идентифицируют тонкий слой арахноидальной оболочки, который покрывает саму опухоль; сосуды, которые проходят в нем, могут иметь значение для слуховой функции и могут быть сохранены, при сохранении самой арахноидальной оболочки. Каменистая вена может располагаться на верхнем полюсе опухоли и может быть пересечена. Границу между опухолью и мозжечком можно проследить вплоть до ствола мозга, а иногда и до самого лицевого нерва (эту границу труднее контролировать, если при уменьшении объема опухоли возникает кровотечение; действия в этом слое также дают хирургу представление о глубине опухоли). Признаки, которые помогают идентифицировать место выхода лицевого нерва, приведены в табл. 11-24 и показаны на рис. 11-1. вскрывают заднелатеральную часть капсулы опухоли и производят ее внутреннюю декомпрессию. Опухоль спадается, капсулу оставляют нетронутой и отворачивают ее кнаружи, сдвигая с лицевого нерва, а затем удаляют. Наиболее трудное место для отделения нерва от капсулы находится непосредственно у входа во ВСП.

Табл. 11-24. Признаки, помогающие определить место выхода VII-го нерва

· VII-ой нерв начинается в понто-медуллярной борозде вблизи ее наружного конца на 1-2 мм кпереди от VIII-го нерва

· понто-медуллярная борозда заканчивается сразу медиальнее отверстия Luschka (выступающего из бокового выворота IV-го желудочка) см. рис. 11-1

· верхушка сосудистого сплетения обычно выступает из отверстия Luschka на заднюю поверхность IX-го и X-го нервов сразу же ниже места выхода VII-го нерва

· клочок мозжечка направлен из бокового выворота в ММУ сразу же кзади от места выхода VII-го и VIII-го нервов

· место выхода VII-го нерва расположено на 4 мм в головном направлении и 2 мм кпереди от IX-го нерва


nejrohirurgija191.jpg

Рис. 11-1. Нормальная анатомия ММУ

Большие опухоли: у некоторых больших опухолей капсула может быть сращена со стволом мозга и поэтому часть опухоли должна быть оставлена. Частота рецидивов в этих случаях составляет ≈10-20%. Сверху в состав больших опухолей может быть включен V-ый нерв (иногда даже VII-ой нерв смещается выше V-го); снизу могут быть вовлечены IX-ый, X-ый и XII-ый нервы. Нижние ЧМН обычно удается сохранить, отделив их от капсулы опухоли и предохраняя их ватниками.

После удаления порции опухоли, находящейся снаружи от ВСК, необходимо рассечь ТМО, покрывающую ВСК, рассверлить дрелью ВСК и удалить расположенную в нем часть опухоли. Если пытаются сохранить слух, не следует проникать в лабиринт (что обычно происходит через полукружный канал), т.к. это часто сочетается с утратой слуха после операции. Лабиринт не имеет четких анатомических признаков; некоторые авторы рекомендуют не вскрывать ВСК латеральнее поперечного гребня, который обычно расположен на глубине ≈1 см во ВСК. Другие авторы рекомендуют измерять расстояние до полукружного канала на предоперационных КТ и не удалять более 1-2 мм наружной стенки ВСК. К сожалению, совершенно избежать случаев вскрытия лабиринта не удается. В этом случае любой вскрытый участок должен быть тампонирован воском или мышцей. Если лицевой нерв поврежден  и не предполагается его пластика, следует тампонировать ВСК, напр., воском, покрытым кусочком размятой мыщцы (размятая мышца хорошо прилипает из-за активации внешних свертывающих факторов) и Gelfoam®.

 

Гринберг. Нейрохирургия

Похожие статьи
  • 31.03.2012 20291 27
    Кисты кармана Ратке

    Кисты кармана Ратке являются неопухолевыми образованиями, которые считаются остатками кармана Ратке. Первично они располагаются внутри турецкого седла и случайным образом они обнаруживаются в 13-23% аутопсий. Аденогипофиз возникает в результате пролиферации передней стенки кармана Ратке, поэтому...

    Онкология и опухоли
  • 31.03.2012 20272 19
    Опухоли пинеальной области

    Границы пинеальной области: сзади – валик мозолистого тела и сосудистое спле-тение, спереди – четверохолмная пластинка и покрышка среднего мозга,  ростраль-но – задний отдел III желудочка, каудально – червь мозжечка. Опухоли этой облас-ти чаще встречаются у детей (они составляют 3-8...

    Онкология и опухоли
  • 29.03.2012 14568 41
    Пилоцитарные (пилоидные) астроцитомы

    Ключевые признаки
    •средний возраст проявления ниже, чем при типичных астроцитомах
    •радиологические признаки: отдельное образование, накапливает контраст, часто кистозное с узлом в стенке

    Онкология и опухоли
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология