Лечение mts

31 Марта в 21:53 6808 0


При оптимальном лечении средний срок жизни больных с mts в мозг по-прежнему составляет только ≈26-32 нед, т.е. лечение в основном носит паллиативный характер (для сравнения разных видов лечения)

Подтверждение диагноза

Предупреждение: 11% пациентов с изменениями на КТ или МРТ, с онкологическим заболеванием в анамнезе ´ последних 5 лет, не имеют мозговых mts. ДД включает: МГБ, астроцитому низкой степени злокачественности, абсцесс и неспецифическую воспалительную реакцию. Если предполагается проведение нехирургического лечения (напр., ХТ или ЛТ), строго рекомендуется сначала подтвердить диагноз с помощью биопсии.

Выбор метода лечения

Обзор соображений при выборе метода лечения приведен в табл. 14-56 (подробности приведены в последующих разделах).

Табл. 14-56. Соображения при выборе метода лечения мозговых mts*

Клиническая ситуация


Метод лечения

Неизвестный первичный или неподтвержденный диагноз

Если не предполагается хирургическое удаление, то стереотаксическая биопсия практически всем пациентам

Неконтролируемый широко распространенный онкологический процесс с очевидно коротким сроком оставшейся жизни и/или плохой функциональный статус (показатель Карновского ≤70)

ЛТ всего мозга или вообще не проводить никакого лечения

Стабильный системный процесс и хороший функциональный статус

Одиночный mts

Вызывает симптомы, большой или легко доступный

Хирургическое удаление + ЛТ всего мозга

Бессимптомный, маленький или недоступный

ЛТ всего мозга ± ударная СРХ

Множественные mts

Один из них большой, угрожает жизни или вызывает масс-эффект

Вмешательноство на большом очаге + ЛТ всего мозга

≤3 очагов: вызывают симптомы и их можно удалить

Операция + ЛТ всего мозга или СРХ + ЛТ всего мозга

≤3 очагов: нельзя удалить

ЛТ всего мозга или СРХ + ЛТ всего мозга

>3 очагов: без масс-эффекта, требующего операции

ЛТ всего мозга

* с изменениями.

Консервативное лечение

Первоначальное лечение:

1.      антиконвульсанты: напр., фенитоин. Обычно не требуется при поражениях ЗЧЯ

2.      кортикостероиды: много симптомов вызвано отеком мозга вокруг опухоли (который является в основном вазогенным) и хорошо реагируют на стероиды в течение 24-48 ч. Однако, это улучшение не носит постоянного характера, а длительное назначение стероидов может давать ПД. L: типичная доза для пациента с выраженной симптоматикой, который до этого не получал стероиды: дексаметазон (Decadron®) 10-20 мг в/в, затем по 6 мг в/в каждые 6 ч ´2-3 д, после чего следует перейти на ≈4 мг РО 4 р/д. После того, как удалось добиться контроля над симптомами, дозу уменьшают до ≈2-4 мг РО 3 р/д до тех пор, пока не отмечается нарастание симптоматики

3.      Н2-антагонисты (напр., ранитидин 150 мг РО каждые 12 ч)

Химиотерапия

Ограничения для ХТ при поражении мозга приведены. Если на томограммах ГМ обнаружены множественные очаги при известном мелкоклеточном раке, то методом выбора является проведение ЛТ + ХТ.

Лучевая терапия

Предостережение: не все мозговые новообразования у онкологических пациентов обязательно являются mts.

Для пациентов, которым не предполагается проведение хирургического вмешательства, Г/Б способствуют стероиды и ЛТ. У ≈50% пациентов симптомы исчезают полностью. Обычная доза 30 Гр в виде 10 сеансов ´2 нед. При этой дозе у 11% пациентов, проживших 1 год, и у 50% пациентов, проживших 2 года, развивается тяжелая деменция.

Опухоли, которые считаются «радиочувствительными» к ЛТ всего мозга приведены в табл. 14-57 (др. опухоли, как, напр., крупноклеточный рак легкого или злокачественная меланома, считаются «радиоустойчивыми»).

Табл. 14-57. «Радиочувствительные» mts

· мелкоклеточный рак легкого

· опухоль из зародышевых клеток

· лимфома

· лейкемия

· миеломная болезнь


Профилактическое облучение мозга

Профилактическое облучение мозга после удаления мелкоклеточного рака легкого уменьшает вероятность мозгового рецидива, но не влияет на срок выживания.

Послеоперационная лучевая терапия

ЛТ всего мозга обычно назначают после операции, особенно при наличии мелкоклеточного рака легкого, когда считается, что в мозге имеются «микро-mts». В последнее время о микро-mts говорят меньше и в некоторых центрах не назначают профилактическую ЛТ целого мозга, а вместо этого наблюдают больного путем повторных томографий и в тех случаях, когда mts обнаружены, назначают СРХ.

Оптимальная доза является спорной. Раньше рекомендовали дозу 30-39 Гр ´2-2,5 нед (сеансы по 3 Гр) с/или без операции. Это приемлемо для пациентов, срок жизни которых предполагается достаточно коротким, чтобы у них не развились отдаленные последствия ЛТ. Недавние рекомендации состоят в меньших ежедневных дозах по 1,8-2,0 Гр для уменьшения нейротоксичности. Однако, эти меньшие дозы ассоциируются с большей частотой повторных мозговых mts. Поскольку для достижения >90% контроля за микро-mts требуется доза в 50 Гр, некоторые авторы проводят облучение всего мозга дозой 45-50 Гр плюс ударную дозу на ложе опухоли, доводя общую дозу до 55 Гр (но вся доза дается в виде небольших фракций по 1,8-2,0 Гр).

Стереотаксическая радиохирургия

Способность к размеров опухоли не является постоянной.


Гринберг. Нейрохирургия

Похожие статьи
  • 31.03.2012 20307 27
    Кисты кармана Ратке

    Кисты кармана Ратке являются неопухолевыми образованиями, которые считаются остатками кармана Ратке. Первично они располагаются внутри турецкого седла и случайным образом они обнаруживаются в 13-23% аутопсий. Аденогипофиз возникает в результате пролиферации передней стенки кармана Ратке, поэтому...

    Онкология и опухоли
  • 31.03.2012 20301 19
    Опухоли пинеальной области

    Границы пинеальной области: сзади – валик мозолистого тела и сосудистое спле-тение, спереди – четверохолмная пластинка и покрышка среднего мозга,  ростраль-но – задний отдел III желудочка, каудально – червь мозжечка. Опухоли этой облас-ти чаще встречаются у детей (они составляют 3-8...

    Онкология и опухоли
  • 29.03.2012 14588 42
    Пилоцитарные (пилоидные) астроцитомы

    Ключевые признаки
    •средний возраст проявления ниже, чем при типичных астроцитомах
    •радиологические признаки: отдельное образование, накапливает контраст, часто кистозное с узлом в стенке

    Онкология и опухоли
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология