Лечение аденомы гипофиза

31 Марта в 15:56 5011 0


Консервативное лечение

Используются следующие лекарства (подробности см. при описании конкретного варианта опухоли):

  1. агонисты дофамина: бромокриптин, перголид, каберголин
  2. аналоги соматостатина длительного действия: октреотид (при акромегалии)
  3. антагонисты серотонина: ципрогептадин (при CsБ)
  4. ингибиторы секреции кортизола: метирапон, кетоконазол, митотан
  5. противоотечные препараты: дексаметазон

Пролактиномы

В большинстве случаев, когда уровень ПРЛ >500, показано консервативное лечение (шансы к нормализации ПРЛ хирургическим путем малы).

Агонисты дофамина

ПД: (могут отличаться для разных препаратов) тошнота, Г/Б, слабость, ортостатическая гипотония с головокружением, вызываемой холодом периферической вазодилятацией, депрессия, ночные кошмары и заложенность носа. ПД более выражено ´ первых нескольких нед лечения. Переносимость можно улучшить путем назначения препаратов на ночь с едой, медленного дозы, использования симпатомиметиков для ликвидации заложенности носа и ацетаминофена за 1-2 ч до приема препарата для Г/Б. Редкими ПД являются психоз и вазоспазм, при которых обычно требуется прекращение приема препарата.

Бромокриптин (Parlodel®)

Полусинтетический алкалоид спорыньи, который связывается с рецепторами нормальным и опухолевых лактотрофов, подавляя синтез и секрецию ПРЛ и другие процессы, регулирующие клеточный рост. Бромокриптин уровень ПРЛ до <10% от того уровня, который был до начала лечения у большинства пациентов независимо от того, является ли его источником аденома или нормальный гипофиз (напр., в результате воздействия на ножку гипофиза). Он также часто (у 75% случаев) приводит к размеров макроаденом ´6-8 нед, но это происходит только до тех пор, пока лечение продолжается и только при тех опухолях, которые продуцируют ПРЛ. Только ≈1% пролактином продолжают увеличиваться в размере, в то время как пациент принимает бромокриптин.

Бромокриптин может восстанавливать способность к деторождению. При длительной терапии во время беременности в 3,3% случаев наблюдались врожденные аномалии и в 11% случаев спонтанные выкидыши, что соответствует показателям, типичным для обычного населения. Пролактиномы могут быстро увеличиваться в размерах при прекращении приема препарата. Беременность также может приводить к увеличению опухоли.

Длительное лечение бромокриптином может уменьшить вероятность необходимости хирургического лечения, если такое решение может быть принято в отсроченном порядке. При микроаденоме вероятность хирургического лечения может понизиться вплоть до 50%, возможно из-за вызываемого им фиброза. Поэтому считается, что если операция должна быть произведена, то это следует сделать  первых 6 мес проведения лечения бромокриптином. Имеются сообщения о редких случаях возникновения ринореи в результате сокращения в размерах большой опухоли при лечении бромокриптином.

ПД: см. выше.

L: начните с 1,25 мг (половина таб по 2,5 мг) РО каждый час (вечерняя доза уменьшает некоторые ПД). При необходимости (в зависимости от уровня ПРЛ) назначьте дополнительно по 2,5 мг в день, увеличивая дозу каждые 2-4 нед при микроаденоме или каждые 3-4 д при макроаденоме, сопровождающейся масс-эффектом. Обычная доза 5-7,5 мг ежедневно (пределы: 2,5-15 мг), которую можно давать однократно или делить на 3 приема. Для уровня ПРЛ сначала могут требоваться большие дозы (напр., ≈6 мес); затем поддерживать нормальный уровень можно меньшими дозами.

Снабжение: разделяемые таб по 2,5 мг, капсулы по 5 мг.

Перголид (Permax®)

Алкалоид спорыньи длительного действия, агонист дофамина, который понижает уровень ПРЛ на >24 ч. Нет разрешения FDA на использование при гиперпролактинемии. Переносимость препарата лучше при приеме один раз в день.

ПД: см. выше.

L: начните с 0,05 мг РО каждый час, увеличивайте дозу по 0,025-0,05 (мах до ≈0,25 мг/д) до достижения желаемого уровня ПРЛ.

Каберголин (Dostinex®)

Щелочное производное спорыньи, которое является селективным D2-агонистом дофамина (бромокриптин ), который также является D2-агонистом, оказывает дополнительное воздействие и на D1-рецепторы). Период полувыведения составляет 60-100 ч, что обычно позволяет назначать препарат 1-2 р/нед. С помощью каберголина удается лучше контролировать ПРЛ и восстановление овуляторного цикла.

ПД: (см. выше) по имеющимся сообщениям Г/Б и симптомы со стороны ЖКТ выражены меньше, чем при приеме бромокриптина.

L: начните с 0,25 мг РО 2 р/нед, ­ каждую дозу на 0,25 мг каждые 4 нед как это требуется для контроля ПРЛ (мах до 3 мг/нед). Типичная доза 0,5-1 мг 2 р/нед. В некоторых случаях все необходимое кол-во препарата назначается 1 р/нед. 6 Противопоказан при эклампсии и преэклампсии, неконтролируемой гипертонии; при тяжелой печеночной недостаточности доза должна быть уменьшена.

Снабжение: разделяемые таб по 0,5 мг.

Акромегалия

Бессимптомные пациенты в пожилом возрасте не требуют лечения, т.к. нет достаточных оснований считать, что вмешательство может увеличить продолжительность их жизни.

  1. при отсутствии противопоказаний проведение хирургического вмешательства (обычно транссфеноидальным доступом) является в настоящее время наилучшим методом начальной терапии (при макроаденомах прогноз хуже), т.к. оно приводит к более быстрому снижению уровня ГР и декомпрессии нервных структур (напр., зрительного аппарата). Пожилым пациентам операции не рекомендуется. Расчетная стоимость транссфеноидальной резекции в США составляет $30.000.
  2. для пациентов, которым оперативное вмешательство не принесло выздоровленияА или имеющих противопоказания для операции, или с рецидивом опухоли после хирургического или лучевого лечения показано медикаментозное лечение

А критерии «выздоровления» по отношению к акромегалии выглядят противоречиво. Многие авторы принимают за предельный уровень <3-5 нг/мл. Другие же считают, что повышенный ИПФР-I указывает на отсутствие излечения, даже если ГР <5. Также некоторые авторы требуют, чтобы был нормальный уровень ИПФР-I и подъем ГР >2 нг/мл при проведении теста подавления пероральной глюкозой.

    1. агонисты дофамина
1) бромокриптин: хотя он помогает небольшому количеству пациентов, он является препаратом первой линии, поскольку он дешевле октреотида и назначается РО

2) другие агонисты дофамина: каберголин, перголид, лизурид, депо-бромокриптин (bromocriptine-LAR)

    1. октреотид в тех случаях, когда нет реакции на агонисты дофамина
    2. октреотид + агонист дофамина, если нет реакции на один препарат (комбинированная терапия может быть более эффективной, чем использование одного препарата)
  1. облучение в случае неэффективности медикаментозной терапии: не рекомендуется для начального этапа лечения

Бромокриптин

Опухолевые соматотрофы могут реагировать случайным образом на агонисты дофамина и уменьшать секрецию ГР. Бромокриптин понижает уровень ГР <10 нг/мл в 54% случаев, <5 только в ≈12%. Сморщивание опухоли наблюдается только в ≈20% случаев. Обычно требуются бóльшие дозы, чем при пролактиномах. Если лечение эффективно, то прием препарата можно продолжить, но требуются периодические перерывы для оценки уровня ГР. Расчетная годовая стоимость лечения в США $3.200.

L: для опухолей, секретирующих ГР и реагирующих на бромокриптин, обычная доза составляет 20-60 мг/д, разбитая на отдельные дозы (бóльшие дозы нежелательны). Мах суточная доза 100 мг. Порядок ­ ­ дозы.

Октреотид (Sandostatin®)

Аналог соматостатина, который в 45 раз сильнее его в отношении подавления секреции ГР, но только в 2 раза сильнее в отношении подавления секреции инсулина. Имеет более длительный период полураспада (≈2 ч после п/к введения в сравнении с несколькими минутами, типичными для соматостатина). Не вызывает последующую гиперсекрецию ГР. Уровень ГР на 71%, ИПФР-I – на 91%. 50-66% пациентов имеют нормальный уровень ГР, 66% нормальный уровень ИПФР-I. Объем опухоли уменьшается существенно у ≈30% пациентов. В течение первых недель лечения наблюдается улучшение ряда симптомов, включая Г/Б. Годовая стоимость лечения для больного в США не менее ≈ $7.800. Обычно назначается в сочетании с бромокриптином.

После п/к введения 50 μг в течение часа происходит подавление секреции ГР, которое достигает мах через 3 ч и продолжается 6-8 ч (иногда вплоть до 12 ч).

ПД:  активности и секреции ЖКТ, диарея, стеаторея, газообразование, тошнота, желудочный дискомфорт (все эти симптомы обычно ослабевают через 10 д), клинически несущественная брадикардия у 15% пациентов, холестероловый холелитиаз (в 10-25% случаев) или осаждение желчи. Бессимптомные камни не требуют лечения и рутинное проведение ультрасонографии не требуется. Могут наблюдаться умеренный гипопаратиреоидизм или ухудшение переносимости глюкозы.

L: начните с 50-100 μг п/к каждые 8 ч. ­ дозу мах до 1500 μг/д (дозы >750 μг/д требуются редко). Средняя доза составляет 100-200 μг п/к каждые 8 ч.

Болезнь Кушинга

В большинстве случаев методом выбора является транссфеноидальное оперативное вмешательство. При микроаденомах (Ø≤1 см) процент излечения составляет ≈85%, но при бóльших опухолях он ниже.


Гринберг. Нейрохирургия

Похожие статьи
  • 31.03.2012 20344 19
    Опухоли пинеальной области

    Границы пинеальной области: сзади – валик мозолистого тела и сосудистое спле-тение, спереди – четверохолмная пластинка и покрышка среднего мозга,  ростраль-но – задний отдел III желудочка, каудально – червь мозжечка. Опухоли этой облас-ти чаще встречаются у детей (они составляют 3-8...

    Онкология и опухоли
  • 31.03.2012 20319 27
    Кисты кармана Ратке

    Кисты кармана Ратке являются неопухолевыми образованиями, которые считаются остатками кармана Ратке. Первично они располагаются внутри турецкого седла и случайным образом они обнаруживаются в 13-23% аутопсий. Аденогипофиз возникает в результате пролиферации передней стенки кармана Ратке, поэтому...

    Онкология и опухоли
  • 29.03.2012 14612 42
    Пилоцитарные (пилоидные) астроцитомы

    Ключевые признаки
    •средний возраст проявления ниже, чем при типичных астроцитомах
    •радиологические признаки: отдельное образование, накапливает контраст, часто кистозное с узлом в стенке

    Онкология и опухоли
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология