Коллоидные кисты

31 Марта в 17:09 4039 0


Ключевые признаки

  • классическое расположение в передних отделах III-его желудочка; блокирование отверстия Монро вызывает обструктивную ГЦФ одного бокового желудочка
  • медленно растущая доброкачественная опухоль, которая, однако, угрожает внезапной смертью
Т.н. нейроэпителиальные кисты. Составляют 2% глиом и около 0,5-1% всех внутричерепных опухолей. Обычно диагностируются в возрасте 20-50 лет. 

Патогенез

Раньше считалось, что они возникают из парафиза (выпячивание крыши III-его желудочка, являющееся у человека рудиментом). Недавние данные указывает на то, что они могут развиваться из диэнцефального кармана дуги заднего паруса.

Состоят из фиброзной стенки, выстланной эпителием; содержат слизистое или плотное hyloid содержимое. Медленно растущие, доброкачественные опухоли.

Чаще всего обнаруживаются в III-ем желудочке в области отверстия Монро, но вообще могут быть где угодно, напр., в прозрачной перегородке.

Клинические проявления

Симптомы приведены в табл. 14-41, клинические находки в табл. 14-42. Наиболее часто проявляются или симптомами перемежающейся острой внутричерепной гипертензии (классически объясняется перемещением кисты или ее ножки, вызывающем обструкцию отверстия Monro, в редких случаях возникает во время операции) или хронической ГЦФ (в результате длительной закупорки). Большинство клинически значимых кист имеют Ø>1,5 см.

Табл. 14-41. Симптоматика коллоидных кист в момент обнаружения*

Симптомы

Количество больных

%

Г/Б

26

68%

Нарушения походки

18

47%

Умственные нарушения

14

37%

Т/±Р

14

37%

Нерезкое зрение

9

24%

Недержание мочи

5

13%

Головокружение

5

13%

Звон в ушах

5

13%

Припадки

4

10%

Внезапное ухудшение

4

10%

Диплопия

3

8%

Дроп-атака

1


Несахарный диабет

1


Бессимптомное течение

1


* 38 больных, докомпьютерная эра

Табл. 14-42. Клинические находки в момент обнаружения коллоидных кист*

Находка

Количество больных

%

Отек диска зрительного нерва

18

47%

Нарушения походки

12

32%

Нормальный неврологический осмотр

10

26%

Повышение сухожильных рефлексов

9

24%

Babinski симптом

8

21%

Нарушения координации

5

13%

Нистагм

5

13%

Тремор

4

10%

Понижение сухожильных рефлексов

3

8%

Парез VI-го нерва

2

5%

* 38 больных, докомпьютерная эра

Внезапная смерть

Острая блокада ликворных путей с вклинением считается механизмом, ответственным за повышенный (возможно это преувеличение) риск внезапной смерти при коллоидных кистах (20% по данным докомпьютерной эры). Этому также может способствовать проведение некоторых процедур, т.к. ЛП, вентрикулография и т.д.. Другим возможным механизмом является нарушение рефлекторного контроля сердечно-сосудистой деятельности со стороны гипоталамуса.

Диагностика

При нейровизуализации (МРТ или КТ) обнаруживается опухоль, обычно располагающаяся в передних отделах III-го желудочка. Здесь она часто блокирует отверстие Монро, приводя к патогномоничному гидроцефальному расширению одного бокового желудочка (не затрагивая при этом III-ий и IV-ый желудочки).

МРТ: обычно является оптимальным методом визуализации. однако, бывают случаи, когда киста является изоденсной на МРТ, и тогда она видна лучше на КТ 248. МРТ четко показывает расположение кисты и ее отношение к соседним структурам. Обычно его проведения достаточно, имея ввиду вопрос о целесообразности ЦАГ.

КТ: находки могут быть вариабельными: большинство кист выглядят гиперденсивными (однако, бывают и изоденсные и даже гиподенсные кисты), примерно в половине случаев наблюдается незначительлное КУ. Обычно, КТ не столь хороша, как МРТ, особенно при изоденсных кистах. Калицификаты в этих опухолях встречаются очень редко.

ЛП: противопоказана до установки шунта в связи с риском вклинения.

Лечение

Оптимальное лечение остается противоречивым. Первоначально предлагалось проведение только шунтирования без вмешательства на кисте. В случае закупорки обоих отверстий Монро показано шунтирование обоих желудочков (или шунт с одной стороны с фенестрацией прозрачной перегородки). В настоящее время рекомендуется тот или иной вариант прямого вмешательства по каким-либо из следующих соображений (или всем вместе):

  • чтобы избежать зависимости от шунта
  • чтобы уменьшить вероятность прогрессирования опухоли
  • в связи с тем, что механизмом внезапного неврологического ухудшения может быть сердечно-сосудистая нестабильность в результате компрессии гипоталамуса, а не ГЦФ

Варианты хирургических вмешательств.

1.      транскаллозные доступы: не зависят от степени расширения желудочков. Бóльшая частота венозных инфарктов или повреждений свода

2.   транскортикальный доступ: бóльшая частота припадков в послеоперационном периоде (≈5%). Не подходит при нормальном размере желудочков (напр., у пациента с ВПШ)

3.      стереотаксическое дренирование

4.      вентрикулоскопическое удаление

Транскаллозный доступ

Доступ к III-ему желудочку или через отверстие Монро или через свод. Т.к. коллоидные кисты обычно возникают прямо в области отверстия Монро, необходимость в расширении отверстия для локализации опухоли возникает очень редко.

Стереотаксическое дренирование коллоидных кист

Может быть полезным, особенно у пациентов с нормальными желудочками после шунтирования, но содержимое кисты может оказаться слишком вязким, а твердая капсула может затруднить слепое проникновение. При тотальной или субтотальной аспирации дальнейшее лечение вообще может больше не потребоваться, хотя последние данные говорят о большой частоте рецидивов.

Первоначально количество осложнений при этом виде вмешательства было относительно высоким, вероятно в результате сосудистой травмы или механической травмы; однако, его удалось снизить. Методика может быть более подходящей при использовании интраоперационной вентрикулографии или с применением вентрикулоскопа (некоторые даже считают это первым методом выбора, оставляя краниотомию для лечения неудачных случаев).

Две черты, которые коррелируют с неудачной стереотаксической аспирацией:

  1. большая вязкость: коррелирует с повышенной плотностью на КТ (низкая вязкость коррелирует с гипо- и изоденсным видом на КТ; никакой из признаков на МРТ не коррелирует с плотностью)
  2. отклонение кисты от кончика аспирационной иглы из-за небольшого размера
Стереотаксическая методика:

  1. стереотаксическую иглу вводят сразу кпереди от правого коронарного шва
  2. сначала вводят остроконечный зонд Ø=1,8 мм и продвигают его на 3-5 мм далее намеченной цели (чтобы потом не была смещения стенки кисты)
  3. аспирацию производят 10 мл шприцом с отрицательным давлением 6-8 мм
  4. если при этом не удается получить никакого материала, то манипуляцию повторяют зондом Ø=2,1 мм
  5. хотя желательно осуществить полную эвакуацию кисты, если этого не удается достичь, то приемлемой целью аспирации может быть восстановление проходимости желудочковых ликворных пространств (это можно подтвердить введением 1-2 мл йогексола)


Гринберг. Нейрохирургия
Похожие статьи
  • 31.03.2012 20344 19
    Опухоли пинеальной области

    Границы пинеальной области: сзади – валик мозолистого тела и сосудистое спле-тение, спереди – четверохолмная пластинка и покрышка среднего мозга,  ростраль-но – задний отдел III желудочка, каудально – червь мозжечка. Опухоли этой облас-ти чаще встречаются у детей (они составляют 3-8...

    Онкология и опухоли
  • 31.03.2012 20319 27
    Кисты кармана Ратке

    Кисты кармана Ратке являются неопухолевыми образованиями, которые считаются остатками кармана Ратке. Первично они располагаются внутри турецкого седла и случайным образом они обнаруживаются в 13-23% аутопсий. Аденогипофиз возникает в результате пролиферации передней стенки кармана Ратке, поэтому...

    Онкология и опухоли
  • 29.03.2012 14612 42
    Пилоцитарные (пилоидные) астроцитомы

    Ключевые признаки
    •средний возраст проявления ниже, чем при типичных астроцитомах
    •радиологические признаки: отдельное образование, накапливает контраст, часто кистозное с узлом в стенке

    Онкология и опухоли
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология