Хирургическое лечение аденомы гипофиза

31 Марта в 16:09 2662 0


Показания для операции

  1. пролактинома с

A.    уровнем ПРЛ <500 нг/мл: с помощью операции можно нормализовать уровень ПРЛ

B.     ПРЛ >500 нг/мл и опухолью, которую не удается контролировать медикаментозно (в ≈18% случаев не будет реакции на бромокриптин)А. Ответная реакция становится очевидной через 4-6 нед. Хирургическое вмешательство с последующей медикаментозной терапией может нормализовать ПРЛ

А первоначально следует предпринять попытку чисто медикаментозного лечения, т.к. при уровне ПРЛ >500 шансы к его нормализации хирургическим путем очень низкие

  1. первичная CsБ:  отдаленные результаты медикаментозной терапии являются неудовлетворительными
  2. акромегалия: в большинстве случаев хирургическое лечение рекомендуется в качестве первичного метода  лечения  
  3. макроаденомы:

A.    пролактиномы: если нет быстрого прогрессирования, эти опухоли очень сильно сморщиваются при использовании бромокриптина

B.     не-ПРЛ опухоли, вызывающие симптомы за счет масс-эффекта, вызванного их большими размерами

C.     некоторые хирурги рекомендуют операцию для не-ПРЛ макроаденом, которые приподнимают хиазму, даже при отсутствии эндокринных нарушений и выпадений полей зрения, в связи с угрозой поражения зрительного аппарата

  1. острое и быстрое развитие зрительных или других неврологических нарушений. Может проявляться ишемией хиазмы или кровоизлиянием или инфарктом опухоли (апоплексия гипофиза). Основной опасностью является возникновение слепоты (гипопитуитаризм можно лечить заместительной терапией). Возникновение нарушений полей зрения обычно требует неотложной операции. Некоторые хирурги считают, что при этом необходим транскраниальный доступ, но и транссфеноидального вмешательства обычно бывает достаточно
  2. для получения материала для гистологического исследования в сомнительных случаях

Рекомендуемое лечение при больших аденомах с инвазивным ростом

  1. пролактиномы
    1. агонисты дофамина  за исключением тех случаев, когда имеется нестабильный дефицит
    2. при нестабильном дефиците или если опухоль не реагирует на агонисты дофамина: уменьшение объема опухоли транссфеноидальным доступом с последующей повторной попыткой лечения агонистами дофамина
  2. опухоли, секретирующие ГР или АКТГ: к таким опухолям рекомендуется агрессивный хирургический подход, т.к. продукты их секреции вредны для организма, а эффективных медикаментозных методов лечения нет

A. все больные  с ГР-секретирующими опухолями должны получать терапию аналогом соматостатина перед планирующейся операцией для уменьшения общего и кардиологического риска

B.     пожилые пациенты или при размере опухоли >4 см: уменьшение опухоли транссфеноидальным доступом и/или дополнительная терапия (ЛТ и/или медикаментозная)

C. молодые больные и Ø <4 см: радикальное хирургическое вмешательство (может быть излечивающим)

  1. нефункционирующие аденомы:

A.    пожилые пациенты: выжидательный подход является допустимым с применением операции в случае прогрессирования опухоли (рентгенологические или неврологические признаки)

B.     центральная опухоль или пожилые пациенты с прогрессированием опухоли: уменьшение опухоли транссфеноидальным доступом и/или ЛТ (остаточная опухоль в области кавернозного синуса может незначительно или совсем не изменяться в течение нескольких лет; при этих нефункционирующих опухолях наблюдать больных безопаснее, чем в тех случаях, когда опухоль продуцирует вредные для организма продукты)

C.     параселлярная опухоль и/или молодой возраст: радикальное хирургическое вмешательство (часто не является излечивающим)

Хирургические доступы

  1. транссфеноидальный: обычно является методом выбора (экстраарахноидальный доступ, нет внешнего рубца, нет тракции мозга). Показан при микроаденомах, макроаденомах без  значительного распространения за пределы турецкого седла, при ринорее и распространении опухоли в основную пазуху
  2. трансэтмоидальный доступ
  3. транскраниальные доступы

A.    показания: большинство опухолей гипофиза оперируют транссфеноидальным доступом , даже если есть значительное супраселлярное распространение. Однако, краниотомия может быть показана в следующих ситуациях:

1.  незначительное увеличение турецкого седла со значительной супраселлярной опухолью, особенно если диафрагма седла очень плотно ограничивает опухоль (что приводит к “cottage loaf” типу роста опухоли), а супраселлярный компонент опухоли вызывает сдавление хиазмы

2. экстраселлярное распространение опухоли в СЧЯ, при этом внешняя часть больше интраселлярной

3.      независимая патология может осложнять использование транссфеноидального доступа: редко, напр., параселлярная аневризма

4.   необычно фиброзная опухоль, которую не удалось полностью удалить при предшествующем транссфеноидальном подходе

B.     выбор доступа

1.      субфронтальный: обеспечивает доступ к обоим зрительным нервам. Может быть более трудным у пациентов с передним расположением хиазмы

2.      лобно-височный (птериональный): зрительный нерв, а иногда и ВСА, оказываются на одной линии с опухолью. При этом также имеется недостаточный доступ к интраселлярной части опухоли. Является хорошим доступом для опухолей со значительным боковым экстраселлярным распространением

3.      подвисочный: обычно не является приемлемым вариантом. Плохая визуализация зрительных нервов/хиазмы и ВСА. Не позволяет удалить интраселлярную часть опухоли

Транссфеноидальная хирургия

Методика

Подробности см. в классических руководствах.

  1. положение больного

A.    грудная клетка поднята на 10-15°: способствует понижению венозного давления

B.     валик под плечи, чтобы несколько разогнуть шею

C.     голова либо фиксирована головодержателем Мэйфилда в среднем положении (для того, чтобы можно было произвести флуороскопию ЭОПом) или уложена на подковообразный подголовник

D.    конец эндотрахеальной трубки наклонен вниз и влево (чтобы он не мешал проведению операции)

  1. микроскоп: окуляр для ассистента устанавливают слева (если хирург стоит справа от больного). Для микроскопов с фиксированным фокусным расстоянием используют объектив 300 мм, для микроскопов, имеющих лазерное наведение, используют объективы с бóльшим фокусным расстоянием
  2. после осуществления доступа к дну турецкого седла необходимо произвести рентгенограммы с кончиком отсоса, направленным вперед и назад (протяженность седла)
  3. с помощью байонетного долота вскрывают дно турецкого седла строго по средней линии (перегородка основной пазухи не является надежным признаком средней линии; вместо нее лучше ориентироваться на носовую перегородку). 6 ВНИМАНИЕ: остерегайтесь боковых отделов турецкого седла, чтобы не попасть в кавернозный синус
  4. увеличьте костное окно с помощью микрокусачек Керрисона
  5. с помощью биполярной коагуляции скоагулируйте ТМО в центре в виде креста. При наличии макроаденомы участки желтушного прокрашивания ТМО могут располагаться прямо над опухолью
  6. для исключения большого венозного синуса (ТМО имеет синюшный цвет), аневризмы или пустого седла можно произвести пункцию с аспирацией через ТМО длинной иглой №19
  7. вскройте ТМО скальпелем #11 на байонетной ручке
  8. удаление опухоли

A.  макроаденома: аккуратно поместите опухоль в поле зрения с помощью круглой кюретки и затем аспирируйте ее отсосом. Некоторые опухоли очень волокнистые и их трудно удалять. Не тяните за боковую часть опухоли гипофизарными кусачками, т.к. при этом можно повредить ВСА. Не пытайтесь удалить капсулу опухоли из-за риска получить тяжелое кровотечение

B.     микроаденома: если сторона расположения опухоли известна, начните исследование железы с этой стороны. Произведите разрез скальпелем #11, затем с помощью диссектора постарайтесь обнаружить опухоль (может выглядеть как «зернышко риса в голубике»

C. используйте флуороскопию, что определить примерное расположение диафрагмы седла. Не манипулируйте глубже нее, чтобы избежать повреждения циркулярного венозного синуса, который расположен здесь в ТМО

нормальная гипофизарная ткань плотная и эластичная и обычно не поддается очень легко кюретке

  1. после удаления макроаденомы с помощью флуороскопии проверьте глубину опухолевого ложа и убедитесь, что она соответствует примерному объему опухоли по МРТ
  2. седло можно тампонировать разными способами, один из способов

A.    положите кусочек мышцы в полость седла

B.     положите в седло кусочек хряща, который будет являться опорой

C.     тампонируйте основную пазуху жировой клетчаткой, взятой из брюшной стенки

D.    для фиксации любого из этих элементов на месте можно использовать фибриновый клей

Лобно-височный (птериональный) доступ

Обычно используется правосторонний доступ (меньший риск для доминантного полушария). Исключения: когда зрение хуже на левом глазу; если опухоль имеет преимущественное распространение влево; если на левой стороне имеется какая-либо другая патология (напр., аневризма). Положение головы такое же, как при АА ПСА с поворотом головы на 60° в сторону.

Приподнимите лобную долю и аккуратно отведите полюс височной доли назад, как при птериональном доступе. Подход такой же, как и к АА ПСА (т.е. главный упор делается на подъем лобной доли, а не на тракцию височной доли), за исключением того, что не требуется выделение ВСА, т.к. нет необходимости обеспечения проксимального контроля кровотечения. Вены, переходящие с полюса височной доли, надо коагулировать, во избежание их обрыва.

Капсулу опухоли обычно видно между двумя зрительными нервами. Ее коагулируют биполярной коагуляцией и вскрывают. Затем удаляют опухоль изнутри. При проведении вмешательства в пределах капсулы риск повреждения ножки гипофиза и хиазмы зрительных нервов небольшой. Если опухоль мягкая, то значительную ее часть можно удалить аспирацией отсосом.

ВНИМАНИЕ: кровоснабжение хиазмы осуществляется снизу, поэтому любые попытки скелетировать ее или удалить сращенную с ней опухоль могут привести к зрительным нарушениям.


Гринберг. Нейрохирургия

Похожие статьи
  • 31.03.2012 20302 27
    Кисты кармана Ратке

    Кисты кармана Ратке являются неопухолевыми образованиями, которые считаются остатками кармана Ратке. Первично они располагаются внутри турецкого седла и случайным образом они обнаруживаются в 13-23% аутопсий. Аденогипофиз возникает в результате пролиферации передней стенки кармана Ратке, поэтому...

    Онкология и опухоли
  • 31.03.2012 20286 19
    Опухоли пинеальной области

    Границы пинеальной области: сзади – валик мозолистого тела и сосудистое спле-тение, спереди – четверохолмная пластинка и покрышка среднего мозга,  ростраль-но – задний отдел III желудочка, каудально – червь мозжечка. Опухоли этой облас-ти чаще встречаются у детей (они составляют 3-8...

    Онкология и опухоли
  • 29.03.2012 14584 42
    Пилоцитарные (пилоидные) астроцитомы

    Ключевые признаки
    •средний возраст проявления ниже, чем при типичных астроцитомах
    •радиологические признаки: отдельное образование, накапливает контраст, часто кистозное с узлом в стенке

    Онкология и опухоли
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология