Диагностика спинальных метастазов

29 Марта в 12:33 964 0


Табл. 14-65. Отличительные признаки поражения конуса и конского хвоста


Поражение конуса СМ

Поражения конского хвоста

Спонтанная боль

Редко: если она имеется, то обычно носит двусторонний характер и симметрично ощущается в промежности и бедрах

Может быть наиболее существенным симптомом; сильная; радикулярного типа; ощущается в промежности, бедрах, ногах, спине или мочевом пузыре

Чувствительные нарушения

По типу седла; двусторонние; обычно симметричные; диссоциация чувствительности

По типу седла; нет диссоциации чувствительности; могут быть односторонними и асимметричными

Двигательные нарушения

Симметричные; не очень выраженные; могут быть фасцикуляции

Асимметричные; более выраженные; может быть атрофия; фасцикуляции бывают редко

Вегетативные симптомы (включая нарушения функции мочевого пузыря, импотенцию и т.д.)

Выражены на ранней стадии

В позднем периоде

Рефлексы

Отсутствует только ахиллов рефлекс (коленный рефлекс сохранен)

Могут отсутствовать и ахиллов и коленный рефлексы

Начало

Внезапное и двустороннее

Постепенное и одностороннее

Разницы в исходах при локализации поражений выше или ниже конуса нет; поэтому mts в СМ, конус и конский хвост рассматриваются здесь вместе, как вызывающие эпидуральную компрессию СМ.

Шкала оценки нарушения функций

Неврологическое состояние при презентации заболевания имеет прогностическое значение. Для оценки степени нарушения функций СМ предложены схемы типа Брайса и МакКиссока (см. табл. 14-66).

Табл. 14-66. Шкала оценки нарушения функций СМ при mts в позвоночник (Брайс и МакКиссок)

Группа

Степень нарушения

Описание

1

Слабая

Пациент может ходить

2

Умеренная

Возможны движения ногами, но не против силы тяжести

3

Тяжелая

Слабые остаточные двигательные и чувствительные функции

4

Полная

Ниже уровня поражения нет двигательных, чувствительных и сфинктерных функций

Тактика ведения

По быстроте развития симптоматики и ее выраженности пациенты разделены на 3 группы. Ниже следуют рекомендации по лечению для этих групп.

Обследование по поводу метастатического характера заболевания проводится по мере того, как это позволяет время  (первоначально в 1-ой группе это может быть только беглое обследование, напр., РГК и клинический осмотр, в то время как в других группах оно может быть более подробным).

1-ая группа

Симптомы вновь возникшей или прогрессирующей компрессии СМ (часы-дни) (напр., позывы на мочеиспускание, восходящее онемение). Эти пациенты имеет высокий риск быстрого развития ухудшения и требуют немедленной диагностики


Тактика

1.      дексаметазон (Decadron®): 100 мг в/в немедленно (уменьшает боль в 85% случаев и может дать временное неврологическое улучшение)

2.      рентгенологическая диагностика

3.   обзорные спондилограммы всего позвоночника: в 67-85% случаев будут ненормальными. Возможные находки: эрозия корней дужки (дефект типа «совиных глаз» на снимке пояснично-крестцового отдела в передне-задней проекции или расширение дужки; патологический компрессионный перелом; закругленные контуры тела позвонка (ТП); склерозирование ТП; остеобластические изменения (могут быть при раке простаты, болезни Ходжкина, иногда при раке молочной железы и редко при МБ)

4.  срочная МРТ (если есть такая возможность, и пациент это выдержит) (см. МРТ для диагностики спинальных эпидуральных mts)

5.  срочная миелография: произведите, если нет возможности провести срочную МРТ (включая возможность проведения цистернальной пункции на уровне С1-С2 при наличии согласия больного). Начните с т.н. «блокограммы» для исключения полного блока: введите 2-4 мл иофендилата (Pantopaque®) через ЛП и проследите движение КВ вдоль всего позвоночного канала (при полном блоке ЦСЖ обычно ксантохромная)

6.      если полного блока нет: выведите 10 мл ЦСЖ на исследование (цитология, белок, глюкоза). Затем можно ввести дополнительное количество иофендилата или водорастворимого КВ для продолжения исследования

7.      если имеется полный блок: не выводите ЦСЖ (изменения давления при ЛП вызвали неврологическое ухудшение у ≈14% больных с полным блоком, в то время как при проведении цистернальной пункции их вообще не было)

8.      в некоторых случаях имеющееся КВ можно «протолкнуть» вдоль места «полного блока» введя 5-10 мл комнатного воздуха через микропористый фильтр или произведите цистернальную пункцию С1-С2 на боку  и введите водорастворимое КВ, чтобы очертить верхнюю границу распространения опухоли

9.      с водорастворимым КВ эпидуральные образования обычно вызывают деформацию типа песочных часов с гладкими краями, если блок неполный, или типа мазка кисточкой (перистые края), если блок полный, в отличие от острых краев (признак шапочки или мениска), характерных для интрадуральных экстрамедуллярных образований или фузиформного расширения СМ при интрамедуллярных опухолях

10.  изотопное исследование скелета при mts в позвоночник будет ненормальным в ≈66% случаев

11.  выбор лечения базируется на результатах рентгенологического обследования

12.  если эпидуральное образование не обнаружено: лечение первичной опухоли (напр., системная ХТ). Локальная ЛТ, если имеется поражение кости. Анальгетики для купирования боли

13.  если обнаружено эпидуральное образование, то проводится либо операция, либо начинают ЛТ (обычно 30-40 Гр на 10 сеансов ´7-10 д с облучением 2 уровней выше и ниже очага). ЛТ обычно столь же эффективна, как и операция, при этом имеет меньше осложнений (более подробное обсуждение см. Лечение спинальных эпидуральных mts). Поэтому возможность проведения операции, а не ЛТ, рассматривается только, если есть следующие показания, приведенные в табл. 14-67

14.  степень срочности проведения лечебных действий (операции или ЛТ) зависит от степени блока и быстроты неврологического ухудшения:

15.  если блок >80% или имеется быстрое нарастание выраженности неврологического дефицита: срочное лечение (как только возможно) (если начинают ЛТ, а не проводят операцию, то  на следующий день дексаметазон вводят по 24 мг в/в каждые 6 ч в течение 2 д, а потом уменьшают ´2 нед на фоне ЛТ)

16.  если блок <80%: лечение проводят в «обычном» порядке (для ЛТ продолжайте дексаметозон по 4 мг в/в каждые 6 ч, уменьшайте во время лечения по мере переносимости)

Табл. 14-67. Показания и противопоказания для хирургического лечения mts в позвоночник

Показания

A. первичная опухоль не известна или нет данных о ее природе (если опухоль доступна, то сначала подумайте о проведении пункционной биопсии). NB: у пациентов с онкологическим анамнезом могут быть позвоночные эпидуральные абсцессы, которые ошибочно могут быть приняты за mts478

B. нестабильность позвоночника

C. дефицит в результате деформации позвоночника или в основном костной компрессии, а не опухолью (напр., в результате компрессионного перелома с коллапсом и смещением кости назад)

D. неэффективность ЛТ (обычный срок пробного лечения 48 ч, если, однако, быстрого или выраженного ухудшения). Встречается при радиоустойчивых опухолях, т.к. рак почки или меланома

E. рецидив после ЛТ максимальными дозами

Относительные противопоказания

A. очень радиочувствительные опухоли (МБ, лимфома и т.д.) без предшествующий ЛТ

B. тотальный паралич (группа 4 по Брайсу и МакКиссоку), сроком >24 ч (после этого срока практически нет шансов на неврологическое восстановление и операция не показана)

C. предполагаемый срок жизни ≤4 мес

D. множественные очаги на разных уровнях

E. состояние больного не позволяет ему перенести операцию

2-ая групп

Умеренные и стабильные симптомы компрессии СМ (напр., изолированный симптом Бабинского) или плексопатия или радикулопатия без признаков компрессии СМ. Больного следует  госпитализировать и обследовать в течение 24 ч

Тактика

1.      при подозрении на эпидуральную компрессию СМ тактика та же, что и в 1-ой группе, за исключением экстренности. Назначьте дексаметазон в небольшой дозе, если только при рентгенологическом обследовании не будет обнаружен блок >80%

2.      если имеется только радикулопатия (радикулярная боль, слабость мыщц или изменения рефлексов в одном миотоме или чувствительные нарушения в одном дерматоме): если на обзорных спондилограммах будут обнаружены костные изменения, то в 70-88% случаев при миелографии будет выявлена эпидуральная компрессия СМ. Если на обзорных спондилограммах изменений не выявлено, то эпидуральная компрессия СМ обнаруживается только у 9-25% пациентов. Произведите МРТ или миелографию; тактика такая же, как и при подозрении на эпидуральную компрессию

3.  если имеется плексопатия (плечевая или пояснично-крестцовая): боль является наиболее частым ранним симптомом, ее распределение не ограничивается одним дерматомом, она часто отдает в локоть или колено. Плексопатия может маскировать сосуществующую радикулопатию; различить их можно с помощью ЭМГ (при радикулопатии происходит денервация параспинальных мышц) или по наличию проксимальных симптомов (синдром Горнера в шейном отделе и закупорка мочеточника в поясничной области). Тактика:

A.    первичной диагностической процедурой должна быть МРТ (или КТ, если МРТ нельзя произвести): при плечевой плексопатии – уровни С4-Т4, при пояснично-крестцовой – начиная с L1 и через весь таз

B.     если на КТ имеется костное образование или параспинальное объемное образование (если на КТ изменений нет, то обзорные спондилограммы и изотопное исследование скелета вряд ли будут полезны; однако, если они произведены и по обзорным спондилограммам имеется подозрение на злокачественное поражение кости или если при изотопном исследовании обнаружена патология позвоночника, следует в течение 24 ч произвести МРТ либо миелографию): назначьте дексаметазон, если есть подозрение на эпидуральную компрессию СМ или если проведение МРТ/миелографии почему-либо откладывается. Тактика также, как и в 1-ой группе основана на степени блока. Зона ЛТ должна быть расширена в сторону, чтобы захватить любое образование, которое обнаружено при КТ

C.     если на МРТ/КТ не обнаружено никаких костных или параспинальных образований, то проводят первичное лечение опухоли сплетения, для купирования боли используют анальгетики

3-я группа

Боль в спине без неврологических симптомов. Диагностику можно осуществлять в амбулаторных условиях в течение нескольких дней (при этом, однако, следует учитывать возможности пациента ездить, его надежность и т.д.)

Тактика

1.      обзорные спондилограммы (в передне-задней, боковой и косых проекциях)

A. если обнаружены локальные костные патологические изменения: произведите МРТ или миелографию (66% больных с изолированной болью с нижних отделах спины и костными изменениями на спондилограммах имеют спинальные эпидуральные mts; среди имеющих коллапс ТП >50% – 81%; если имеется только эрозия корня дужки, то 31%; при поражении ТП без признаков коллапса – только 7%). Действуйте как в 1-ой группе в зависимости от результатов МРТ/миелографии

B.  если на обзорных спондилограммах изменений нет: изотопное исследование скелета (при наличии эпидуральной компрессии СМ патология может быть обнаружена почти у 20% пациентов с нормальными обзорными спондилограммами). При обнаружении патологии при изотопном исследовании и при отсутствии неопухолевого заболевания, определяемого на обзорных рентгенограммах, следует произвести МРТ или миелографию

2.      КТ: если имеется поражение кости или параспинальное объемное образование, следует произвести МРТ или миелографию; в противном случае лечение первичной опухоли и анальгетики

Обследование по поводу метастазов

Уместность проведения следующих исследований зависит от кол-ва имеющегося времени и конкретной клинической информации, которая может позволить сразу исключить некоторые первичные опухоли:

1.      РГК: для исключения первичной опухоли легкого или других mts в легкие

2.      КТ грудной клетки (если на РГК патологии не обнаружено) и живота

3.      специфический антиген простаты в плазме у ♂

4.      маммография у ♀

5.      при МБ

6.      тщательное клиническое обследование лимфоузлов


Гринберг. Нейрохирургия

Похожие статьи
  • 31.03.2012 20314 19
    Опухоли пинеальной области

    Границы пинеальной области: сзади – валик мозолистого тела и сосудистое спле-тение, спереди – четверохолмная пластинка и покрышка среднего мозга,  ростраль-но – задний отдел III желудочка, каудально – червь мозжечка. Опухоли этой облас-ти чаще встречаются у детей (они составляют 3-8...

    Онкология и опухоли
  • 31.03.2012 20311 27
    Кисты кармана Ратке

    Кисты кармана Ратке являются неопухолевыми образованиями, которые считаются остатками кармана Ратке. Первично они располагаются внутри турецкого седла и случайным образом они обнаруживаются в 13-23% аутопсий. Аденогипофиз возникает в результате пролиферации передней стенки кармана Ратке, поэтому...

    Онкология и опухоли
  • 29.03.2012 14597 42
    Пилоцитарные (пилоидные) астроцитомы

    Ключевые признаки
    •средний возраст проявления ниже, чем при типичных астроцитомах
    •радиологические признаки: отдельное образование, накапливает контраст, часто кистозное с узлом в стенке

    Онкология и опухоли
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология