Диагностика опухолей гипофиза

31 Марта в 15:05 10222 0


Тесты, используемые для диагностики аденом гипофиза, приведены в табл. 14-34.

Табл. 14-34. Тесты, используемые для диагностики аденом гипофиза (подробнее см. в тексте)


Диагностика

Обоснование

Поля зрения

Исключите нарушения полей зрения в результате масс-эффекта

Эндокринологический скрининг

Утренний (8.00) кортизол*

· ↑ при гиперкортицизме (С’sС)

· ↓ при гипоадренализме (первичном или вторичном)

Т4, ТТГ

Гипотиреоидизм

· Т4↓ и ТТГ↑ при первичном гипотиреоидизме (может приводить к тиреотропной гиперплазии)

· Т4↑ и ТТГ↓ при вторичном гипотиреоидизме

Тиреотоксикоз

· Т4↑ и ТТГ↓ при первичном гипотиреоидизме

· Т4↑ и ТТГ↑ при ТТГ-секретирующих аденомах

Пролактин

· ↑ при пролактиноме

· небольшое ↑ в результате воздействия на ножку гипофиза (см. с.426)

Гонадотропины (ФСГ, ЛГ) и половые стероиды (♀: эстрадиол; ♂: тестостерон)

· ↓ при гипогонадотропическом гипогонадизме (в результате масс-эффекта, вызывающего сдавление гипофиза)

· ↑ при гонадотропин-секретирующей аденоме

Соматомедин-С (ИПФР-I)

· ↑ при акромегалии

· ↓ при гипопитуитаризме (один из наиболее чувствительных маркеров)

Глюкоза плазмы крови натощак

↓ при гипоадренализме

Рентгенологические исследования

· МРТ с/без КУ или

· КТ с/без КУ (с реконструкцией во фронтальной плоскости) + ЦАГ

* могут быть сложности с интерпретацией результатов; определение свободного кортизола в суточном анализе мочи является более точным

Анамнез и клинический осмотр

Направлены на выявление признаков:
  1. эндокринной гиперфункции
  2. эндокринного дефицита (в результате масс-эффекта на гипофиз)
  3. нарушений полей зрения: для исключения битемпоральной гемианопсии
  4. нарушений ЧМН в кавернозном синусе (III, IV, V1, V2, VI)

Поля зрения

Стандартное исследование полей зрения производится путем периметрии с тангенциальным экраном (используется маленький объект красного цвета, т.к. потеря цвета является одним из ранних признаков компрессии хиазмы) или с помощью периметров Гольдмана или Хамфри (автоматический; для получения достоверных результатов требуется хороший контакт с пациентом).

Битемпоральная гемианопсия: классическая находка в случае сдавления хиазмы опухолью гипофиза. Этот симптом может возникнуть рано; у пациентов с хиазмой, расположенной дальше обычного, в результате компрессии переднего колена петли Вильбранда может наблюдаться верхне-наружная (височная) квадрантоанопсия (т.н. соединительная скотома).

Эндокринологическая диагностика

Оценка базовых эндокринных функций (с изменениями)

См. также табл. 14-34. Можно получить информацию о типе опухоли, определить требуется ли замещение каких-либо гормонов, служит базовой линией для дальнейшего сравнения в процессе лечения. Включает оценку клинических признаков и лабораторных данных. Скрининговые тесты должны проводиться у всех больных с опухолями гипофиза. Внимание: избирательная потеря одного гипофизарного гормона вместе с утолщением ножки гипофиза является серьезным указанием на лимфоцитарный гипофизит.

1.      надпочечниковая ось

A.    скрининг:

1.      уровень утреннего (8.00) кортизола: норма 6-18 μг/100 мл. Внимание: утренний кортизол может быть несколько повышен в норме. Пограничные показатели трудно интерпретировать

2.  свободный кортизол в суточном анализе мочи: наиболее точный метод (почти 100% чувствительность и специфичность; ложно отрицательные результаты наблюдаются редко за исключением стрессовых ситуаций или хронического алкоголизма). Если результат не увеличен в несколько раз по сравнению с нормой, требуется еще по меньшей мере двукратное дополнительное его определение

3.  если данные все равно остаются сомнительными,(ночной тест для подавления с небольшим количеством дексаметазона и др. информация)

B.     дальнейшие исследования:

1.      проба со стимуляцией козинтропином: для определения резерва кортизола. Определяют базовый уровень кортизола (тест можно проводить в любое время дня; взятие анализа натощак не требуется), вводят козинтропин (Cortrosyn®) 250 μг в/м или в/в (активный аналог АКТГ), затем проверяют уровень кортизола через 30 и 60 мин. Нормальный ответ: пиковый уровень кортизола >18 μг/дл с приращением >7 μг/дл или >20 μг/дл вне зависимости от приращения

a.  ответ ниже нормы указывает на надпочечниковую недостаточность. При первичной надпочечниковой недостаточности секреция АКТГ гипофизом повышена. При вторичной надпочечниковой недостаточности хронически пониженная секреция АКТГ вызывает атрофию надпочечников и отсутствие их реакции на острую экзогенную стимуляцию АКТГ

b.      нормальная реакция позволяет исключить первичную и явную вторичную надпочечниковую недостаточность. Нормальный результат может быть и в случаях незначительного уменьшения гипофизарной секреции АКТГ, когда нет атрофии надпочечников. В этой ситуации могут быть  показаны дальнейшие исследования с метирапоном  или вызванная инсулином гипогликемия

2.      проба толерантности инсулина: почти всегда ненормальный результат при СК. Вводят обычный (регулярный) инсулин 0,1 ед/кг в/в единоразово и определяют в крови уровни глюкозы, кортизола и гормона роста через 0, 10, 20, 30, 45, 60, 90 и 120 мин. (Внимание: во время проведения теста необходимо контролировать уровень глюкозы по анализам из пальца, чтобы в случае возникновения симптомов гипогликемии, сразу ввести глюкозу в/в). Если через 30 мин уровень глюкозы при анализе из пальца не стал <50, следует дополнительно ввести еще 5 ед  регулярного инсулина в/в единоразово

2.      щитовидная ось: скрининг функций щитовидной железы показан в табл. 14-35

Табл. 14-35. Скрининг функций щитовидной железы

Первичный гипотиреоидизм

· хронический первичный гипопитуитаризм с вторичной гиперплазией гипофиза (псевдоопухоль гипофиза), неотличимой от аденомы на КТ и МРТ; его необходимо иметь в виду у каждого пациента с объемным образованием в области гипофиза

· при первичном гипопитуитаризме Т4 будет низким, ТТГ будет повышен и ответная реакция ТТГ на стимуляцию тиреоид-рилизинг гормоном (см. текст) будет продолженной и повышенной (редко встречающаяся ТТГ-секретирующая аденома гипофиза обычно проявляется повышенным ТТГ и гипертиреоидизмом)

· патофизиология: потеря отрицательной обратной связи от гормонов гипофиза вызывает повышение секреции тиреоид-рилизинг гормона в гипоталамусе, что приводит к вторичной гиперплазии тиреотрофических клеток аденогипофиза. У пациента могут быть симптомы, связанные с увеличением гипофиза (зрительные нарушения, повышение ПРЛ из-за воздействия на ножку гипофиза, увеличение турецкого седла на краниограммах и т.д.)

· хроническая стимуляция повышенным тиреоид-рилизинг гормоном в редких случаях может вызвать тиреотрофическую аденому

· уровень ТТГ у пациентов с тиреотрофической гиперплазией обычно превышает 90-100

Вторичный гипотиреоидизм

· гипофизарный гипотиреоидизм (вторичный гипотиреоидизм) составляет только ≈2-4% от всех случаев гипотиреоидизма

· у ≈23% пациентов с хромофобными аденомами при отсутствии лечения развивается вторичный гипотиреоидизм (сдавление гипофиза приводит к уменьшению уровня ТТГ)

· эти пациенты имеют сниженный уровень тиреоидных гормонов, низкий ТТГ и пониженную ответную реакцию на тест со стимуляцией тиреоид-рилизинг гормоном

Первичный гипертиреоидизм

· повышенный Т4 с субнормальным ТТГ

· может быть вызван: локальным гиперактивным узлом, циркулирующими антителами, которые стимулируют щитовидную железу или диффузной гиперплазией (базедова болезнь, т.н. офтальмический гипертиреоидизм)

Вторичный гипертиреоидизм

· ТТГ-секретирующая аденома гипофиза вызывает повышение Т4 в результате повышения уровня ТТГ


Вторичный гипертиреоидизм

·   ТТГ-секретирующая аденома гипофиза вызывает повышение Т4 в результате повышения уровня ТТГ

A.    скрининг: уровень Т4 (общий или свободный), ТТГ (т.н. тиреотропин)

B.  дальнейшие исследования: проба со стимуляцией тиреоид-рилизинг гормоном (показана, если уровень Т4 низкий или пограничный): определите базовый уровень ТТГ, введите 500 μг тиреоид-рилизинг гормона в/в, определите ТТГ через 30 и 60 мин. Нарушенный ответ у пациентов с низким Т4 свидетельствует о гипофизарной недостаточности. Избыточный ответ указывает на первичный гипотиреоидизм

1.      гонадная ось

A.    скрининг: содержание в плазме гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) и половых стероидов (эстрадиола у женщин и тестостерона у мужчин)

B.     дальнейшие исследования: не имеют значения для разграничения гипофизарных и гипоталамических нарушений

2.      уровень пролактина (ПРЛ)

A. необходимо определять у всех пациентов с опухолями гипофиза. Интерпретация результатов приведена в табл. 14-36. Улучшение симптоматики после операции коррелирует с дооперационным уровнем ПРЛ. Если ПРЛ <200 нг/мл, то ≈80% опухолей являются микроаденомами и 76% из них после операции будет нормальный уровень ПРЛ. Если ПРЛ >200, то только ≈20% опухолей будут микроаденомами

Табл. 14-36. Значение уровня пролактина*

ПРЛ (нг/мл)

Интерпретация

Возможные причины

<25

Норма


25-150

Умеренное повышение

· пролактинома

· эффект ножки гипофиза (см. текст)

· некоторые лекарства (напр., фенотиазины, противозачаточные таблетки)

· первичный гипотиреоидизм

>150†

Значительное повышение

пролактинома

* внимание: описаны редкие случаи эктопической секреции ПРЛ (напр., в тератоме)
† некоторые авторы рекомендуют уровень в 200 нг/мл как предел для возможной пролактиномы
 

Эффект ножки гипофиза: ПРЛ является единственным гормоном гипофиза, который имеет ингибиторную регуляцию. Травма гипоталамуса или ножки гипофиза может вызвать умеренное повышение уровня ПРЛ в результате уменьшения выработкифактора, ингибирующего ПРЛ. Считается правилом, что процент вероятности того, что повышенный уровень ПРЛ связан с пролактиномой, составляет половину от уровня ПРЛ. Даже после полного удаления опухоли может сохраняться стойкое повышение уровня ПРЛ как результат повреждения ножки гипофиза (обычно ≤90 нг/мл; эффект ножки гипофиза сомнителен, если ПРЛ >150). Таких пациентов необходимо наблюдать; не следует использовать бромокриптин 

Эффект крючка: сверхвысокий уровень ПРЛ может давать ложно отрицательные результаты в связи с тенденцией большого количества молекул ПРЛ препятствовать образованию необходимых сигнальных комплексов ПРЛ с антителами. Поэтому при больших аденомах с нормальным уровнем ПРЛ следует произвести анализы с несколькими разведениями сыворотки, чтобы избежать ложно отрицательных результатов

1.      гормон роста

A.    однократное определение уровня ГР может быть ненадежным показателем и в связи с этим не рекомендуется

B.     уровень соматомедина-С (ИПФР-I)

2.      нейрогипофиз (задний гипофиз): при опухолях гипофиза дефицит наблюдается редко

A.    скрининг: проверьте адекватность АДГ по способности концентрировать мочу при ограничении поступления жидкости

B.     дальнейшие исследования: определение АДГ в плазме крови в ответ на введение гипертонического р-ра

Специальные эндокринологические тесты

Cushings синдром

  1. тесты для выявления наличия гиперкортицизма (С’sС) вне зависимости от этиологии, если результаты определения свободного кортизола в 24 анализе мочи  являются неубедительными (обоснования для этих тестов приведены в табл. 14-37)

Табл. 14-37. Обоснование биохимических тестов, используемых  для определения Cushings синдрома

· в норме небольшая доза дексаметазона подавляет выделение АКТГ путем отрицательного обратного влияния на гипоталамо-гипофизарную ось, приводя к уменьшению количества кортикостероидов в моче и плазме

· в ≥98% случаев С’sС подавление происходит, но со значительно более высоким порогом

· при опухолях надпочечников и в большинстве случаев эктопической продукции АКТГ (85-90%) (особенно при бронхогенном раке) подавления не происходит даже с большими дозами дексаметазона

· ответная реакция АКТГ на кортикотропин-рилизинг гормон является преувеличенной

· дексаметазон не влияет на результаты измерения уровня кортизола и 17-гидроксикортикостероидов в моче и в плазме


1.      тест с подавлением небольшой дозой дексаметазона:

A.    ночной тест с небольшой дозой: дают 1 мг дексаметазона РО в 23.00 и определяют кортизол в плазме на следующее утро в 8.00

1.      кортизол <5 μг/дл: можно исключить С’sС (за исключением редких случаев, когда подавление происходит за счет низкого клиренса дексаметазона)

2.      кортизол 5-10 μг/дл: неопределенный результат, который необходимо повторить

3.      кортизол >10 μг/дл: вероятно имеет место С’sС. Ложно положительный результат возможен в случае т.н. псевдо-Cushings состояния, при котором эктопическая продукция кортикотропин-рилизинг гормона вызывает гиперплазию гипофизарных кортикотрофов, что клинически не отличается от опухоли гипофиза, продуцирующей АКТГ (требуется дальнейшее обследование). Встречается у 15% пациентов с ожирением, у 25% госпитализированных и хронически больных пациентов, при высоком уровне эстрогенов, уремии и депрессии. Ложно положительные результаты также возможны у пациентов, страдающих алкоголизмом, и у получающих фенобарбитал или фенитоин в связи с повышенным метаболизмом дексаметазона, вызванного повышением деградации микросом в печени

B.     двухдневный тест с небольшой дозой (используется в тех случаях, когда результаты ночного теста являются неубедительными): дают 0,5 мг дексаметазона РО каждые 6 ч ´2 д, начиная с 6.00 утра; суточный анализ мочи собирают до теста и на вторые сутки получения дексаметазона. В норме наблюдается подавление 17-гидроксикортикостероидов в моче ниже 4 мг/24 ч, в то время как у ≈95% пациентов с СК имеется ненормальная ответная реакция (бóльшие количества в моче)

2.      другие тесты включают классический тест с подавлением небольшой дозой дексаметазона: требуется сбор мочи в течение 4 суток (используется нечасто)

  1. тесты для разграничения первичной болезни Кушинга (БК) (гипофизарная гиперсекреция АКТГ) от эктопической секреции АКТГ и опухолей надпочечников

1.      определите уровень АКТГ в плазме: он должен быть пониженным при опухолях надпочечников

2.   КТ живота: при опухоли надпочечника обычно удается обнаружить одностороннее объемное образование в области надпочечника; нормальные или увеличенные с обеих сторон надпочечники наблюдаются при АКТГ-зависимых состояниях

3.      тест подавления большой дозой дексаметазона: NB: у почти 20% пациентов с С’sБ не происходит подавления даже при использовании большой дозы дексаметазона; фенитоин также может влиять на подавление большой дозой дексаметазона

4.     ночной тест: определите базовый утренний (8.00) уровень кортизола в плазме; затем дайте 8 мг дексаметазона РО в 11.00 и измерьте уровень кортизола на следующее утро в 8.00. В 95% случаев С’sБ уровень кортизола в плазме будет понижен до <50% от исходного, в то время как при эктопической секреции АКТГ и при опухолях надпочечников он обычно остается тем же

5.      проба с метирапоном (Metopirone®): производится в стационаре. Назначьте 750 мг метирапона (подавляет синтез кортизола) РО каждые 4 ч в количестве 6 доз. У большинства пациентов с С’sБ будет подъем 17-гидроксикетостероидов в моче на 70% выше исходного уровня или 400-кратное повышение уровня 11-диоксикортизола в плазме от исходного уровня

6.      тест со стимуляцией кортикотропин-рилизинг гормоном: при введении экзогенного кортикотропин-рилизинг гормона в случае С’sБ наблюдается дальнейшее ­ уровня АКТГ  и кортизола в плазме; как при эктопической секреции АКТГ и при опухолях надпочечников этого обычно не происходит

7.  анализ крови из нижнего каменистого синуса: позволяет определить вероятную сторону микроаденомы в пределах гипофиза (благодаря чему можно избежать двусторонней адреналэктомии, после которой требуется пожизненное замещение глюко- и минералокортикоидов и в 10-30% случаев возникает Nelsons синдром). В 15% случаев результаты этого теста неправильно указывают на сторонность опухоли. Для диагностики первичной CsБ необходим градиент 1,4:1 при сравнении с показателями в периферической крови. Данная методика в основном является экспериментальной

Акромегалия

  1. гормон роста (ГР): базовый уровень натощак в норме составляет <5 нг/мл. У пациентов с акромегалией ГР >10 нг/мл. Нормальный базовый уровень ГР не позволяет дифференцировать здоровых людей от пациентов с дефицитом ГР. Более того, в связи с тем, что секреция ГР носит пульсирующий характер, у здоровых людей могут наблюдаться спорадические подъемы вплоть до 50 нг/мл. Поэтому этот тест широко не используется
  2. соматомедин-С (т.н. ИПФР-I): базовый уровень натощак в норме составляет 0,67 ед/мл (пределы: 0,31-1,4). У акромегалов он составляет 6,8 ед/мл (пределы: 2,6-21,7)
  3. другие тесты используются нечасто
  4. тест подавления глюкозы (менее точный и более дорогостоящий, чем определение ИПФР-I, однако может быть более полезным, чем ИПФР-I для мониторинга первичной реакции на лечение): в норме нагрузка 75 г глюкозы РО подавляет ГР до <2 нг/мл (или вызывает его снижение на 50%). У акромегалов это не наблюдается, а у некоторых даже имеется парадоксальное ­ его кол-ва. Отсутствие подавления ГР может также встречаться при заболеваниях печени, СД и почечной недостаточности
  5. тест стимуляции рилизинг-фактора ГР
  6. ПРЛ: некоторые опухоли, секретирующие ГР, также продуцируют и ПРЛ

Рентгенологическая диагностика

Необходимо проведение КТ или МРТ. МРТ имеет преимущество при больших опухолях и при оценке случаев рецидивов. Боковая краниограмма помогает уточнить анатомию сфеноидального синуса в тех случаях, когда предполагается операция транссфеноидальным доступом. ≈50% опухолей гипофиза, вызывающих СК,  слишком малы, чтобы их можно было увидеть на КТ или МРТ (поэтому требуется эндокринологическое обследование, чтобы доказать гипофизарную природу). ДД интраселлярных образований  (некоторые из них нельзя различить рентгенологически).

Переднезадний Ø гипофиза в норме: для ♀ в детородном возрасте (≈13-35 лет)А: ≤11 мм; во всех остальных случаях ≤9 мм.

А гипофиз у девочек-подростков может быть увеличен (средняя высота 8,2 ± 1,4 мм) в результате гормональной стимуляции у подростков

МРТ

Является диагностическим методом выбора. Дает информацию о внедрении в кавернозный синус, о локализации и/или вовлечении параселлярной части ВСА. В 25-45% случаев БК МРТ может не показать опухоль.

Микроаденома: 75% имеют низкий сигнал в режиме Т1 и высокий сигнал в режиме Т2 (однако в 25% случаев сигналы могут быть любыми и, в частности, даже прямо противоположными выше указанным). КУ зависит от времени. Для обнаружения микроаденомы изображения должны быть получены ´5 мин после введения КВ. Вначале гадолиниум вызывает усиление сигнала нормальной гипофизарной ткани (в связи с отсутствием ГЭБ), а не опухоли. Через ≈30 мин такое же усиление сигнала наблюдается в опухоли.

В норме нейрогипофиз имеет высокий сигнал в режиме Т1 (возможно, в связи с наличием фосфолипидов). Отсутствие этого признака часто коррелирует с несахарным диабетом.

Отклонение ножки гипофиза может  также указывать на наличие микроаденомы. Нормальная толщина ножки гипофиза примерно равна диаметру ОА. Утолщение ножки гипофиза не характерно для аденомы; в этом случае возможет следующий ДД: лимфома, лимфоцитарный гипофизит, гранулематоз, гипоталамическая глиома.

КТ

В принципе МРТ превосходит КТ. КТ может быть использована в тех случаях, когда противопоказана МРТ (напр., из-за наличия водителя ритма). При ее проведении необходимо получать прямые изображения во фронтальной плоскости. ЦАГ может быть использована для определения положения параселлярной части ВСА и исключения возможной аневризмы.

Отложение кальция в гипофизе обычно указывает на кровоизлияние или инфаркт в опухоли.

Усиление (с в/в КВ):
  1. нормальный гипофиз равномерно накапливает КВ (нет ГЭБ)
  2. макроаденомы накапливают больше КВ, чем нормальный гипофиз
  3. микроаденомы контрастируются меньше (иногда просто медленнее). Диагностические признаки:

A.    на КТ должны быть затухающие изменения

и

B.     2 или более из следующих признаков:

1.      локальная эрозия стенок турецкого седла

2.      локальное выпячивание гипофиза вверх

3.  смещение ножки (это ненадежный признак; возможно отклонение в противоположную сторону)

Ангиография

Используется иногда в случаях предполагаемого транссфеноидального доступа (напр., в дополнение к КТ) для уточнения локализации параселлярной части ВСА (внимание: эту информацию дает МРТ, но она кроме того позволяет оценить вовлечение кавернозного синуса, что позволяет избежать ЦАГ).



Гринберг. Нейрохирургия
Похожие статьи
  • 31.03.2012 20291 27
    Кисты кармана Ратке

    Кисты кармана Ратке являются неопухолевыми образованиями, которые считаются остатками кармана Ратке. Первично они располагаются внутри турецкого седла и случайным образом они обнаруживаются в 13-23% аутопсий. Аденогипофиз возникает в результате пролиферации передней стенки кармана Ратке, поэтому...

    Онкология и опухоли
  • 31.03.2012 20272 19
    Опухоли пинеальной области

    Границы пинеальной области: сзади – валик мозолистого тела и сосудистое спле-тение, спереди – четверохолмная пластинка и покрышка среднего мозга,  ростраль-но – задний отдел III желудочка, каудально – червь мозжечка. Опухоли этой облас-ти чаще встречаются у детей (они составляют 3-8...

    Онкология и опухоли
  • 29.03.2012 14568 41
    Пилоцитарные (пилоидные) астроцитомы

    Ключевые признаки
    •средний возраст проявления ниже, чем при типичных астроцитомах
    •радиологические признаки: отдельное образование, накапливает контраст, часто кистозное с узлом в стенке

    Онкология и опухоли
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология