Диагностика и лечение при ИВГ

31 Марта в 22:15 921 0


Большинство исследований направлены на то, чтобы исключить различные состояния, которые могут напоминать ИВГ.

1.      нейровизуализация: КТ или МРТ с/без КУ

2.      ЛП: измерьте начальное давление, анализ ЦСЖ как min на содержание в ней белка

3.      полный анализ крови, электролиты, ПВ/ЧТВ

4.   исследования на саркоидоз или СКВ, если есть какие-либо др. данные, указывающие на них (напр., кожные узелки, гиперкоагуляционное состояние)

5.   тщательное офтальмологическое исследование, включающее определение полей зрения с помощью количественной периметрии, определение размеров слепого пятна, желательны фотографии глазного дна

Лечение

Нарушения зрения являются единственной областью, где при ИВГ возникают стойкие изменения. Поэтому лечение направлено на предотвращение их возникновения или их выявление. Никакого специального лечения не было предложено для проспективного рандомизированного исследования; данные других исследований трудно интерпретировать, учитывая то, что происходят спонтанные ремиссии.

1.      всем больным необходимо производить тщательные повторные офтальмологические осмотры

2.      необходимо прекратить прием лекарств, которые могут ухудшать ситуацию

3.      потеря веса: неконтролированные исследования позволяют считать ее эффективной, но добиться, а тем более поддерживать это, удается в редких случаях

4.      лечение бессимптомной ИВГ спорно, т.к. нет достоверных признаков, предсказывающих потерю зрения. Необходимо тщательное наблюдение с повторной оценкой полей зрения. Вмешательство рекомендуется у ненадежных пациентов или в случае ухудшения полей зрения. Возможна потеря зрения без Г/Б или отека диска зрительного нерва

5.      в большинстве случаев в течение 6-15 нед наступает улучшение, однако, часто наблюдаются рецидивы

6.      медикаментозное лечение

A.    ограничение жидкости и соли

B.     диуретики (уменьшающие продукцию ЦСЖ), напр.,

1.      ацетазоламид (Diamox®): начните по 125-250 мг РО каждые 8-12 ч или используйте длительно действующий Diamox Sequels® по 500 мг РО 2 р/д. ­ дозу по 250 мг/д до тех пор, пока не будет улучшения симптоматики, либо не появится ПД либо доза не достигнет 2 г/д. ПД при больших дозах: парастезии, тошнота, метаболический ацидоз, нарушения вкуса, почечные камни, сонливость

или

2.      фуросемид (Lasix®)

a.   начните с 160 мг/д для взрослого; подбор дозы в зависимости от симптомов и данных офтальмологического исследования (а не давления ЦСЖ)

b.      если эффекта нет, то дозу можно удвоить (320 мг/д)

C.     если нет необходимого эффекта, назначьте стероиды (или дексаметозон (Decadron®) 12 мг/д или преднизон 40-60 мг/д). ¯ симптомов должно наступить через 2 нед после начала стероидов; после этого их надо постепенно ¯ еще ´2 нед

7.      хирургическое лечение только для случаев, которые устойчивы к выше указанному лечению, или если имеется прогрессивное падение зрения, или если сразу имеется тяжелое течение, или если пациент ненадежный

A.    повторные ЛП до тех пор, пока не наступит ремиссия (в 25% случаев она наступает уже после первой ЛП): выведите до 30 мл ЦСЖ, чтобы снизить начальное давление наполовину; производите ЛП каждый день, пока начальное давление не станет <20 см Н2О, затем перейдите на проведение ЛП раз в нед (ни у одного пациента, у которых ремиссия наступала после 2-ой ЛП, начальное давление при 1-ой ЛП не превышало 350). Использование  толстой иглы (напр., 18 гейдж) может привести к последующему истечению ликвора в подкожную клетчатку. Проведение повторных ЛП может быть затруднено у пациентов с ожирением

B.     шунты

1.      люмбальный шунт: обычно люмбо-перитонеальный. Установка может быть затруднена у больных с ожирением. Для предотвращения возникновения Г/Б, связанной с интракраниальной гипотензией, может потребоваться горизонтально-вертикальный клапан. В качестве альтернативы можно использовать люмбо-плевральный шунт

2.      можно использовать др. шунты, особенно если арахноидит мешает установке шунта в люмбальное САП, напр.,

·  ВПШ: часто установка его затруднена в связи с небольшими или даже щелевидными размерами желудочков

·         шунтирование большой затылочной цистерны: можно шунтировать в сосудистую систему

C. декомпрессия оболочки зрительного нерва: путем латеральной орбитотомии или трансконъюнктивальным боковым доступом. Может остановить или стабилизировать нарушения зрения и может даже понизить ВЧД (за счет продолжающейся фильтрации ЦСЖ), а также способствовать предохранению противоположного глаза. Было успешным в тех случаях, когда нарушения зрения продолжали прогрессировать после люмбо-перитонеального шунтирование, возможно из-за плохого сообщения между орбитальным и внутричерепным САП. Возможные побочные эффекты: нарушение функции зрачка, кровоизлияния вокруг диска, хемоз, хориоретинальное рубцевание

D. устаревшие способы лечения (представляют лишь исторический интерес): подвисочная (рекомендована Dandy) или подзатылочная декомпрессия. Обычно это двусторонняя краниотомия Ø≈3-4 см под височной мышцей до дна СЧЯ; при этом вскрывают ТМО, мозг покрывают растворяющейся губкой, герметично зашивают фасцию и височную мышцу; сразу после операции начинают противосудорожную терапию, т.к. существует риск возникновения припадков

8.    для исключения опухоли пациентов необходимо наблюдать по крайней мере 2 года (проводя повторные томографии, напр., МРТ)

 

Гринберг. Нейрохирургия

Похожие статьи
  • 31.03.2012 20314 19
    Опухоли пинеальной области

    Границы пинеальной области: сзади – валик мозолистого тела и сосудистое спле-тение, спереди – четверохолмная пластинка и покрышка среднего мозга,  ростраль-но – задний отдел III желудочка, каудально – червь мозжечка. Опухоли этой облас-ти чаще встречаются у детей (они составляют 3-8...

    Онкология и опухоли
  • 31.03.2012 20311 27
    Кисты кармана Ратке

    Кисты кармана Ратке являются неопухолевыми образованиями, которые считаются остатками кармана Ратке. Первично они располагаются внутри турецкого седла и случайным образом они обнаруживаются в 13-23% аутопсий. Аденогипофиз возникает в результате пролиферации передней стенки кармана Ратке, поэтому...

    Онкология и опухоли
  • 29.03.2012 14597 42
    Пилоцитарные (пилоидные) астроцитомы

    Ключевые признаки
    •средний возраст проявления ниже, чем при типичных астроцитомах
    •радиологические признаки: отдельное образование, накапливает контраст, часто кистозное с узлом в стенке

    Онкология и опухоли
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология