Химиотерапия и лучевая терапия. Кардиотоксичность химиопрепаратов

18 Февраля в 14:26 4251 0


При злокачественных опухолях сердца и отсутствии внесердечных метастазов можно выполнить хирургическую резекцию и даже трансплантацию сердца. В остальных случаях единственным терапевтическим методом лечения служит химио- и лучевая терапия. 

При первичных саркомах лучевую терапию проводят до хирургического лечения, что позволяет облегчить полное удаление опухоли, и после вмешательства (адъювантная терапия) для уменьшения (предотвращения) рецидивирования. 

Обычно применяют профилактическую дозу 6000-6500 сГр. При неоперабельных опухолях дозу увеличивают до 7000 сГр. При использовании дозы 6000 сГр в 40% случаев отмечают развитие перикардита. 

Химиотерапия включает применение антибиотиков с цитотоксической и противоопухолевой активностью, подобных тем, которые используют при лечении опухолей крови и злокачественных опухолей мягких тканей. При лечении сарком сердца по протоколам, описанным в табл. 1, обычно назначают антрациклины (эпирубицин и доксорубицин) в комбинации с ифосфамидом. 

Таблица 1
Протокол лечения саркомы сердца антрациклинами и ифосфамидом 
ЭпирубицинИфосфамид
ДозированиеПо 60 мг/м2 в деньПо 1800 мг/м2
в день
Кратность приема1-й и 2-й день/каждый 21-й день1-5-й день/каждый 21-й день
ДоксорубицинИфосфамид
ДозированиеПо 50 мг/м2 в деньПо 5000 мг/м2
в день
Кратность приема1-й день/каждый 21-й день1-й день/каждый 21-й день
ДоксорубицинИфосфамид
ДозированиеПо 25 мг/м2 в день в виде непрерывной инфузииПо 2000 мг/м2
в день
Кратность приема1-3-й день/каждый 21-й день1-5-й день/каждый 21-й день

Назначение этих препаратов особенно рекомендовано при саркомах сердца с высокой степенью дифференцировки, что связано с высокой митотической активностью и некрозом опухоли. При агрессивных саркомах сердца, резидуальной опухоли после оперативного вмешательства и признаках отдаленных метастазов химиотерапия играет паллиативную роль в уменьшении объема образования и ослаблении симптомов, но, к сожалению, незначительно влияет на выживаемость (средняя выживаемость составляет 11 мес). Ранее авторами были опубликованы данные о пятилетней выживаемости пациента с низкодифференцированной злокачественной лейомиосаркомой. 

Эффективность химиотерапии ограничивается кардиотоксичностью с безопасным порогом для доксорубицина 550 мг/м2, а для эпирубицина - 900 мг/м2. Опубликованы данные о трех видах кардиотоксичности антрациклинов:
  • острые или подострые симптомы, возникающие сразу после введения препаратов, преходящие аритмии, синдром перимиокардита, недостаточность ЛЖ;
  • хроническая токсичность в форме дилатационной кардиомиопатии, возникающая через год;
  • дисфункция желудочков, манифестирующая через годы и десятилетия аритмиями и ХСН. 
Частота развития декомпенсации сердца напрямую зависит от дозы: при общей дозе доксорубицина 400 мг/м2 она развивается в 0,14% случаев, при дозе 550 мг/м2 - в 7%, а при дозе 700 мг/м2 - в 18% случаев. По данным последних исследований, при введении доксорубицина в дозе 550 мг/м2 в 26% случаев развивается СН, что ставит под сомнение безопасность этой пороговой дозы. Предшествующая лучевая терапия средостения может быть дополнительным фактором риска. 


Поражение миокарда представлено распадом мягких тканей и потерей миофибрилл. В качестве возможного механизма этого процесса был предложен повышенный выброс кальция из эндоплазматического ретикулума с продукцией свободных радикалов и высвобождением цитокинов из макрофагов (фактор некроза опухоли-α и интерлейкин-2). 

Вместо приема внутрь препаратов в таблетированной форме рекомендовано их длительное в/в введение, применение вместо доксорубицина менее токсичного эпирубицина, использование у пациентов с дозой доксорубицина, превышающей 300 мг/м2, кардиопротектеров, таких как дексразоксан. Селективный выброс доксорубицина липосомами в область опухоли может снизить кардиотоксичность, сохраняя противоопухолевую эффективность. 

При первичных лимфомах сердца, 80% которых представлены В-клеточным подтипом, назначают химиотерапию, подобную таковой при внеузловых лимфомах (табл. 2). Ритуксимаб содержит химерные моноклональные антитела против CD20-антигена. Кардио-токсичность доксорубицина снижают, применяя более низкие дозы препарата. Побочные эффекты в этом случае менее значимые, возникают в 10% случаев и представлены артериальной гипертензией, ангионевротическим отеком, бронхоспазмом с эпизодами гипоксии. Кроме того, развитие негативных эффектов можно контролировать, проводя соответствующее лечение. 

Таблица 2
Протокол химиотерапии при лимфоме сердца 
Цикло-
фос-
фамид
Доксо-
руби-
цин
Вин-
крис-
тин
Пред-
низо-
лон
Риту-
ксимаб
Доза, мг/м2750501,4100375
Кратность приема1-й день / каждый 21-й день1-й день / каждый 21-й день1-й день / каждый 21-й день1-й день / каждый 21-й день1-, 8-, 15-, 22-, 43-, 60-, 85-, 106-й дни

Следует отметить, что первичные лимфомы сердца - единственные злокачественные новообразования сердца, прогноз которых после химиотерапии относительно хороший. 

Особая кардиотоксичность развивалась при метастазировании опухоли молочной железы, на которую воздействовали трастузумабом, содержащим моноклональные антитела против белка, кодируемого HER2 (онкоген эпидермального фактора роста человека). Его повышенная экспрессия обусловливает плохой прогноз. В отличие от токсичности доксорубицина, токсичность трастузумаба менее выражена, дозонезависима и обратима. Предполагают, что антитело может препятствовать притоку и оттоку кальция из Т-трубочек и Z-дисков сакромера.

Gaetano Thiene, Marialuisa Valente, Massimo Lombardi и Cristina Basso
Опухоли сердца
Похожие статьи
  • 18.02.2013 6213 7
    Рабдомиома

    Опухоли сердца нередко обнаруживают у детей до 18 лет. По данным университета г. Падуя, эти опухоли, как правило, доброкачественные, и составляют 15% всех опухолей сердца. Миксома характерна для взрослых, но может развиваться и в течение первых двух десятилетий жизни (7% всех миксом сердца и 30% все...

    Опухоли сердца
  • 18.02.2013 6170 10
    Злокачественная плеоморфная фиброзная гистиоцитома (недифференцированная плеоморфная саркома)

    Злокачественная плеоморфная фиброзная гистиоцитома - диагноз исключения, который ставят в том случае, когда иммуногистохимическими исследованиями нельзя подтвердить специфическую дифференцировку клеток. В то время, когда иммуногистохимические исследования не были доступными, недифференцированная сар...

    Опухоли сердца
  • 18.02.2013 5137 9
    Миксома

    Миксома - пример доброкачественной внутриполостной опухоли сердца. Обычно она локализуется в предсердии, в связи с чем ее также называют миксомой предсердий. Тем не менее это название неправильное, поскольку оно основано на присутствии в опухоли слизистых компонентов и коллагена, но не отражает точн...

    Опухоли сердца
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия