Пункция большой затылочной цистерны и в промежутке С1-2

20 Апреля в 12:50 1671 0


Показания

Ситуации, когда требуется анализ ЦСЖ, но проведение ЛП затруднено или противопоказано (поясничный арахноидит, выраженное ожирение и т.д.) или для введения КВ ростральнее места блока, выявленного при введении КВ при ЛП. Пункция в промежутке С1-2 безопаснее, чем цистернальная пункция.

Противопоказания: при мальформации Киари (часто проявляется миеломенингоцеле) в связи с низким положением миндалин мозжечка и перегибом продолговатого мозга.

Нормальные показатели глюкозы и белка в ЦСЖ, полученной при этом, только незначительно отличаются от тех же в жидкости, полученной при ЛП. Начальное давление в среднем составляет 18 мм Н2О при латеральной пункции.

Пункция на уровне С1-2

Т.н. латеральная шейная пункция. Оборудование: набор для ЛП (полезен, т.к. в нем находятся пробирки для анализов, переходная трубка для введения КВ под флуороскопическим контролем, лидокаин, игла для ЛП) со стандартной спинальной иглой #20, КВ (если оно требуется, напр., Iohexol®). Предпочтительнее производить эту процедуру под флуороскопическим контролем, но при хорошо слушающемся пациенте, описано ее проведение и без флуороскопического наведения.

Положение больного: на спине в кровати без подушки, лицо смотрит строго вверх. Следует избегать даже небольшого поворота головы, т.к. это может привести к тому, что ВА попадет на траекторию иглы. Голову помещают в установку для боковой флуороскопии (поскольку они имеются нечасто, можно воспользоваться С-флуороскопом, разместив его горизонтально).

Если при миелографии вводили иодсодержащее КВ, голова должна быть в приподнятом положении, чтобы избежать его попадания в ЗЧЯ; в случае спинальной травмы можно всю кровать перевести в положение обратное Тренделенбургу.

Место вкола: на 1 см каудальнее и на 1 см кзади (дорсальнее) верхушки сосцевидного отростка. Введение иглы: для м/а кожи в месте вкола используют иглу #25. Затем под флуороскопическим контролем вводят бóльшую иглу (напр., #21) по направлению промежутка С1-2, продолжая вводить м/а. Целью является середина задней трети костной части спинального канала (или, по-другому, 2-3 мм кпереди от заднего края костного канала) («х» на рис. 23-1). Иглу оставляют в качестве маркера. Параллельно ей вводят спинальную иглу #20. Проверяют ее положение с помощью флуороскопии. Если пункция проводится без флуороскопии, введите иглу в исходном месте, продвигайте ее параллельно плоскости кровати и перпендикулярно шее. Если игла идет слишком далеко, не встречая кости или ЦСЖ, то, вероятно, она находится слишком кзади. Если встретилась кость, поменяйте направление иглы в ростро-каудальной плоскости.

Может быть несколько щелчков, после каждого из них следует вытаскивать стилет и проверять наличие ЦСЖ. У большинства взрослых САП должно быть на глубине »5-6 см от поверхности кожи.

Для проведения шейной миелографии введите иодсодержащее КВ, напр., 5 мл 180 мг% р-ра Iohexol®, контролируйте продвижение КВ флуороскопически (оно должно быть видно в САП).

Траектория пунции в промежутке С1-2

Рис. 23-1. Траектория пунции в промежутке С1-2*

* комбинированная диаграмма (миелограмма + вертебральная ангиограмма), на которой показаны взаимные отношения СМ, ликворного пространства и ВА. При флуороскопии будут видны только костные ориентиры

Опасности

Имеется описание летального случая, вызванного СДГ, образовавшейся в результате пункции аномальной ВА (такие аномалии встречаются у »0,4% населения). Если игла попала в ВА, то ее следует удалить и обеспечить давление в месте пункции. Попадание в верхнешейный отдел СМ, либо в нижнюю часть продолговатого мозга (однако, риск серьезных неврологических осложнений при этом не велик). Вклинение (как и при ЛП) в том случае, если имеется ­ ВЧД.

Цистернальная пункция

Субокципитальный доступ к большой затылочной цистерне (БЗЦ). Обычно ее производят в положении больного сидя, со слегка согнутой шеей. Волосы в этом месте следует сбрить. После м/а вводят иглу #22 точно по средней линии между инионом и остистым отростком С2, направляя ее вверг к глабелле, пока игла не упрется с затылочной костью или не попадет в БЗЦ. Если игла уперлась в затылочную кость, ее слегка вытягивают и вводят вновь, направляясь несколько ниже. Эту процедуру повторяют («маршрут вниз по затылку»), пока игла не попадет в БЗЦ (ощущение щелчка).

Расстояние от кожи до БЗЦ составляет 4-6 см, а от ТМО до продолговатого мозга 2,5 см. Однако, в связи в натягиванием ТМО конец иглы может быть очень близко от продолговатого мозга перед тем, как попасть в САП.

Опасности

1.      кровоизлияние в БЗЦ: возможно в результате перфорации крупного сосуда

2.      прокол продолговатого мозга: может вызвать рвоту, остановку дыхания и т.д.

3.      у пожилых пациентов положение головы для проведения манипуляции может нарушить кровоток по ВА

 

Гринберг. Нейрохирургия

Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология