Люмбальная пункция

20 Апреля в 12:18 1461 0


Противопоказания

  1. известное или подозреваемое внутричерепное объемное образование
  2. несообщающаяся ГЦФ

пункты 1 и 2 – риск вклинения миндалин мозжечка

  1. инфекция в месте, где предполагается пункция: выберите другое место, если это возможно
  2. коагулопатия
    1. кол-во тромбоцитов должно быть >50.000/мл
    2. пациент должен не получать антикоагулянты в связи с существующим риском возникновения ЭДГ или САК с вторичной компрессией СМ
  3. внимание при подозрении на аневризматическое САК: излишнее снижение давления ЦСЖ повышает трансмуральное давление (давление на стенку АА), что может привести к ее разрыву
  4. внимание у пациентов с полным спинальным блоком: ухудшение после ЛП наступило у 14% пациентов

­ ВЧД и/или отек диска зрительного нерва сами по себе не являются противопоказаниями (напр., ЛП используется для диагностики и лечения идиопатической внутртичерепной гипертензии).

Методика

Обоснование и анатомия

У трехмесячного плода СМ и позвоночник имеют одинаковую длину. После этого позвоночник растет быстрее СМ. В результате у взрослых конус СМ располагается ростральнее окончания дурального мешка. Конус находится между средними третями тел позвонков L1 и L2 у 51-68% взрослых (наиболее частое расположение), на уровне Т12-L1 у 30%, на уровне L2-3 – у 10% (в 94% людей СМ заканчивается на уровне тел позвонков L1 и L2). Дуральный мешок заканчивается на уровне S2. Межгребневая линия (соединяет верхние края гребней подвздошных костей) у большинства взрослых пересекает позвоночник на уровне остистого отростка L4 или между остистыми отростками L4 и L5.

Процедура

Для ЛП у взрослого: в большинстве случаев проводится в промежутке L4-5 (на уровне межгребневой линии или сразу ниже ее) или на 1 промежуток выше (L3-4). У детей: промежуток L4-5 является предпочтительным относительно L3-4.

Иглу всегда следует продвигать со вставленным стилетом по крайней мере через кожу и подкожную клетчатку, чтобы избежать занесения эпидермальных клеток, что может привести к развитию иатрогенных эпидермоидных опухолей. Иглу направляют слегка краниально (параллельно остистым отросткам) и обычно слегка вниз в направлении кровати (в направлении пупка). Если используется стандартная игла для ЛП Квинке, то ее скос должен быть параллелен продольной оси позвоночника для уменьшения риска постпункционной Г/Б. В общем, если игла натыкается на кость, то это скорее происходит из-за отклонения от средней линии, чем от неправильного каудально-рострального направления. Перед тем как изменить траекторию, иглу следует вывести до п/к уровня.

Если во время введения иглу у пациента возникнет боль, иррадиирующая в одну из ног, это обычно указывает, что игла задела нервный корешок. Иглу следует немедленно удалить и ввести заново в направлении стороны, противоположной той ноге, в которой возникла боль.

Начальное давление

Начальное давление необходимо измерять при каждой ЛП. Для того, чтобы его значение можно было интерпретировать, пациент должен лежать на боку в горизонтальном положении в мах расслабленном состоянии (а свернувшись калачиком). Колебания давления в соответствии с дыханием являются хорошим признаком сообщающегося столба жидкости (колебания соответствуют дыхательному давлению в нижней половой вене, давление повышается при вдохе и понижается при выдохе).

Проба Квекенштета: при подозрении на блок САП (напр., опухолью СМ) сдавливают яремную вену сначала с одной стороны, а затем с двух (не следует пережимать сонные артерии). Если блока нет, то давление ­ на 10-20 см, а затем до первоначального уровня в течение 10 сек после прекращения сдавливания яремных вен. При подозрение на интракраниальный процесс сдавление яремных вен противопоказано.

Лабораторный анализ

Обычно на анализ направляют 3 пробирки (см. табл. 23-3). Интерпретацию результатов анализа ликвора см. табл. 7-5.

Табл. 23-3. Обычные тесты для ЦСЖ

Показатель

Если вы уверены, что результаты достоверны (нетравматичная ЛП)

Если вы не уверены в том, что результаты достоверны (возможно травматичная ЛП)

Кол-во клеток

-

1-ая пробирка

Мазок по Грамму и посев

1-ая пробирка

2-ая пробирка

Кол-во белка и глюкозы

2-ая пробирка

3-ья пробирка

Кол-во клеток

3-ья пробирка

4-ая пробирка

Если возможно, что ЛП травматичная (т.е. с примесью крови) или если важно точно знать кол-во клеток (напр., для исключения САК), тогда ЦСЖ набирают в 4 пробирки, а затем определяют и сравнивают между собой кол-во клеток в 1-ой и 4-ой пробирках.

Если требуются какие-либо специальные посевы (напр., на ТБ, грибы, вирусы), они должны быть указаны на пробирке, из которой будут брать посевы, а при росте микроорганизмов определять чувствительность к АБ.

Если требуется ЦСЖ на цитологию (напр., для исключения карциноматозного менингита или лимфомы ЦНС), тогда в этой пробирке должно быть не менее 10 мл ЦСЖ.


Гринберг. Нейрохирургия

Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология