Крайне латеральный доступ к ЗЧЯ

20 Апреля в 5:58 1930 0


Позволяет подойти к передне-латеральной поверхности ствола мозга. В отличие от вышеописанных доступов кожный разрез делается так, чтобы кожно-мышечный не мешал обзору.

B: боковой край БЗО следует удалить как можно дальше; для этого лучше всего использовать дрель с алмазным наконечником.

Проблемы после операций на ЗЧЯ

Послеоперационный осмотр

В дополнение к обычному осмотру следует проверить:

  1. дыхание: частота, тип дыхания
  2. тщательно контролировать повышения АД
  3. наличие раневой ликвореи

Послеоперационная тактика

Интубация

П/о интубацию на 24-48 ч иногда осуществляют в качестве профилактической меры: при многих осложнениях первым признаком бывает остановка дыхания, после чего может наступить быстрое ухудшение состояния больного. Однако, следует учитывать и то, что само сохранение эндотрахеальной трубки может вызывать повышение АД и беспокойство пациента, для купирования которого часто требуется его седация, которая в свою очередь затрудняет проведение регулярных неврологических осмотров и угнетает самостоятельное дыхание. Если после краниотомии ЗЧЯ пациент просыпается очень легко и время не позднее, то многие хирурги предпочитают сразу же его экстубировать.

Повышение артериального давления

Для предотвращения кровотечения из небольших сосудов следует любой ценой следует избегать повышения АД (напр., нитропруссид должен быть наготове для того, чтобы поддерживать систолическое АД ≤160 мм рт. ст. во время выведения больного из наркоза и после операции).

При любых внезапных колебаниях АД следует немедленно вызывать врача (это часто может быть проявлением повышенного давления в ЗЧЯ).

Послеоперационные осложнения

Отек и/или гематома ЗЧЯ

В связи с малым объемом ЗЧЯ даже незначительный масс-эффект может быстро приводить к фатальным нарушениям, т.к. давление непосредственно передается на ствол мозга. Также возможна окклюзия ликворопроводящих путей на уровне сильвиевого водопровода с развитием острой ГЦФ, что может приводить к вклинению миндалин мозжечка. Признаком повышения давления в ЗЧЯ обычно является внезапное повышение АД или изменения типа дыхания (нарушения реакции зрачков, уровня сознания и ВЧД наступают позже). Неотложным лечебные мероприятия см. табл. 23-2.

Табл. 23-2. Неотложные мероприятия при отеке в ЗЧЯ

H Показаны быстрая интубация, вентрикулярная пункция (по возможности через предварительно наложенное фрезевое отверстие) и ревизия операционной раны. Рана должна быть открыта немедленно, где бы пациент не находился (п/о палата, БИТ, обычная палата и т.д.). Проведение КТ может стоить драгоценных минут; редко когда задержка лечения для проведения КТ оправдывает себя (решение должно быть индивидуальным).

Для ускорения вентрикулярной пункции часто перед проведением операций на ЗЧЯ накладывают профилактическое фрезевое отверстие (фрезевое отверстие по Фрезиеру). В случае гематомы или ГЦФ можно через кожу экстренно пропунктировать вентрикулярной иглой (если ее нет, иглой для ЛП), направляя ее на середину лба. В случае острой ГЦФ жидкость должна быть получена на глубине 3-5 см. NB: проведение этой процедуры может дать несколько дополнительных минут для приготовления к проведению полной ревизии операционной раны. Однако, острая ГЦФ наблюдается не всегда, т.к. для ее образования требуется некоторое время.

Ликворная фистула

Наблюдается в 5-17% случаев. Потенциальный источник менингита, поэтому требует немедленного лечения. Ликворея является признаком нарушения ликвородинамики (т.е. ГЦФ), и мероприятия по ее прекращению скорее всего будут неэффективными до наступления нормализация ликвородинамики или шунтирования ЦСЖ.

Ликворея может быть через:

  1. кожный разрез
  2. евстахиеву трубу (возможные пути ликвореи после удаления НСН через ЗЧЯ)
    1. нос (ринорея)
    2. по задней стенке глотки
  3. ухо (оторея) в случае перфорации барабанной перепонки

Лечение

Первоначальные действия направлены на приостановление ликвореи в надежде, что ликвородинамика стабилизируется и/или место истечения ЦСЖ закроется рубцеванием в течение нескольких следующих дней:

  1. возвышенное положение изголовья кровати
  2. люмбальный дренаж САП
  3. если ликворея через кожный разрез продолжается:
    1. наложите дополнительные швы на рану, напр., после подготовки кожи антисептиком и м/а непрерывный шов с захлестом нейлоном 3-0
    2. или разрез можно несколько раз покрыть слоем коллодия

Если ликворная фистула сохраняется, требуется хирургическое вмешательство (меры при ликворной фистуле после удаления НСН через ЗЧЯ).

Повреждения V-го или VII-го нервов

Приводят к нарушению корнеальных рефлексов с возможным развитием изъязвлений роговицы. Первоначальные мероприятия состоят в назначении изотонических глазных капель (напр., Natural Tears® каждые 2-4 ч и по необходимости) или с увлажнителем (напр., Lacricert®) каждый день, и в надевании на ночь закрывающей повязки или заклеивании век липкой лентой.

Разная информация

Описаны супратенториальные ВМК, которые могут быть вызваны временными повышениями АД.

 

Гринберг. Нейрохирургия

Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология