Хирургия основания черепа

20 Апреля в 10:36 1301 0


Термин «хирургия основания черепа» используется для описания различных хирургических методов, обеспечивающих подход к труднодоступным областям основания черепа. Ниже приведены только некоторые сведения и ссылки (рекомендуются стандартные руководства).

Доступ по Доленчу

Птериональная краниотомия с экстрадуральным удалением переднего клиновидного отросткаА, что способствует:

1.   интрадуральной экспозиции проксимальной части ВСА (удаление переднего клиновидного отростка открывает дополнительно 6 мм ВСА)

2.    становится доступными 7 мм экстрадуральной ВСА (между кавернозным синусом и местом, где она проникает через ТМО)

3.      доступу к каменистой части ВСА (после высверливания кости над треугольником Гласскока)

4.      доступу к кавернозному синусу

5.      латеральному подходу к турецкому седлу

А NB: экстрадуральное удаление переднего клиновидного отростка может быть более трудным, а в случае АА и более опасным, чем классическое интрадуральное удаление

Показания

1.      каротидно-офтальмические АА

2.      образования в области кавернозного синуса

A.    сосудистые образования (напр., ККС)

B.     опухоли кавернозного синуса

3.      опухоли основания черепа

Техника

Препаровка

  • люмбальный дренаж при необъемных процессах (Секар не пользуется им для интрадуральных образований)

Положение

  • как при птериональной краниотомии
  • голова повернута в сторону на 30° (если она будет слишком горизонтальна, то ухудшается визуализация переднего клиновидного отростка за счет листка ТМО, проходящего через верхнюю глазничную щель)

Кожный разрез

Как при птериональной краниотомии, но немного кзади над ухом.

Краниотомия

Соответствует птериональной краниотомии, за исключением того, что следует больше обнажить крышу орбиты. Поэтому передняя часть краниотомии больше продолжается вперед, до середины орбиты. Производят более обширную резекцию крыла основной кости.

Доступ к кавернозному синусу

Можно выделить экстрадуральную и интрадуральную части доступа, см. табл. 14-4.

Табл. 14-4. Последовательность этапов для доступа к кавернозному синусу


Экстрадуральная стадия

Интрадуральная стадия

1

А) крыша орбиты

Б) канал зрительного нерва

Вскрытие ТМО

2

Передний клиновидный отросток

Кольца ВСА

3

Верхняя глазничная щель

Глазодвигательный нерв

4

Круглое отверстие

Блоковый нерв

5

Овальное отверстие

Тройничный нерв

6

Треугольник Гласкока

Отводящий нерв

Экстрадуральная стадия

Крышу орбиты вскрывают дрелью, если имеется глазничная жировая клетчатка, то ее коагулируют. С помощью кусачек удаляют крышу по направлению кзади к верхней глазничной щели (ВГЩ) (предостережение: остерегайтесь повреждения содержимого ВГЩ, особенно III-го нерва), а затем в медиальном направлении к каналу зрительного нерва (КЗН). Затем удаляют остатки кости между ВГЩ и КЗН.

Затем изнутри спиливают передний клиновидный отросток, используя для этого алмазный бор. Остатки кости отламывают и удаляют.

Затем отламывают боковую стенку орбиты. Определяют круглое отверстие, затем овальное, а затем, сразу кзади от последнего, и шиловидное отверстие. Определяют треугольник Гласкока (двумя вершинами являются шиловидное отверстие и согнутое возвышение, медиальным краем – борозда большого каменистого поверхностного нерва, а основанием – задняя часть V3). Высверливание кости в этом месте обеспечивает доступ к каменистой части ВСА. При высверливании можно натолкнуться на евстахиеву трубу, которая проходит через кость в среднее ухо сразу же латеральнее ВСА. Для предотвращения инфицирования и ликвореи ее следует тампонировать маленькими кусочками жировой клетчатки.

Интрадуральная стадия

ТМО вскрывают вдоль сильвиевой щели, а затем рассекают «Т»-образно у нижнего края. Рассекают проксимальное и дистальное кольца ВСА. Определяют III-ий нерв, рассекают покрывающую его ТМО вперед в направлении, где нерв пересекает ВСА (остерегайтесь повреждения IV-го нерва, который пересекает III-ий нерв в ВГЩ). Затем продолжают препаровку вперед по ходу IV-го нерва. Определяют V1, рассекают покрывающую его ТМО кзади в направлении меккелевой полости. Единственным нервом, который не находится у латеральной стенки орбиты, является отводящий нерв, который входит в кавернозный синус через канал Дорелло.



Гринберг. Нейрохирургия
Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология