Замещение мочевого пузыря сегментом желудка (операция Митчелла [Mitchell])

27 Февраля в 21:14 879 0


Выделяют сегмент желудка, как при гастроцистопластике
Рис.1. Выделяют сегмент желудка, как при гастроцистопластике

Выделяют сегмент желудка, как при гастроцистопластике. Вместо подшивания сегмента к мочевому пузырю отсекают прошитые скобками края, из верхушки заднего клиновидного участка желудочного сегмента формируют трубку, которую сшивают с уретрой синтетической рассасывающейся нитью 4-0. Создание анастомоза облегчается, если предварительно желудочному лоскуту придают трубчатую форму.

Имплантация мочеточников. Под слизистой оболочкой сегмента желудка формируют 2 косых туннеля длиной 2 см, через которые протягивают мочеточники. Верхушку косого среза мочеточника фиксируют к мышечной оболочке желудка, края мочеточника подшивают к слизистой оболочке желудка.

В резервуар устанавливают катетер Малеко
Рис.3. В резервуар устанавливают катетер Малеко

В резервуар устанавливают катетер Малеко. Края желудочного лоскута сшивают, затем соединяют верхушку резервуара с уретрой узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Стенку желудочного резервуара фиксируют к брюшной стенке, как при гастростомии, чтобы предупредить повреждение ее в месте выхода катетера Малеко.

ФОРМИРОВАНИЕ УРЕТРЫ ИЗ СЕГМЕНТА ЖЕЛУДКА

Если длина уретры недостаточна и необходимо ее замещение или удлинение, можно сформировать уретру из стенки желудочного сегмента.

На одной из стенок изолированного желудочного сегмента размечают и выкраивают полоску
Рис.4. На одной из стенок изолированного желудочного сегмента размечают и выкраивают полоску

А. На одной из стенок изолированного желудочного сегмента размечают и выкраивают полоску шириной 2 см. На катетере 10F из этой полоски формируют трубку.
Б. Основание полученной трубки инвагинируют в полость желудочного резервуара, чтобы обеспечить сопротивление току мочи. Дистальный конец полученной трубки сшивают с оставшейся частью уретры.

При болезненном мочеиспускании и болях в промежности назначают блокаторы Н2-рецепторов. Прием антацидных препаратов после еды уменьшает секрецию соляной кислоты слизистой оболочкой желудочного резервуара (Bogaert, 1995). При снижении рН мочи и дизурических симптомах показано промывание мочевого пузыря раствором фосфатного буфера. У больных с почечной недостаточностью эпизоды диареи и рвоты могут привести к выраженной потере солей и необходимости заместительной инфузионной терапии.


Комментарий М. Митчелла (M. Mitchell)

Желудочный резервуар играет важную роль в качестве дополнения к реконструктивным операциям на мочевом пузыре в сложных случаях, например при классической экстрофии мочевого пузыря, экстрофии клоаки, выраженных аномалиях развития последней, после лучевой терапии по поводу опухолей малого таза. К желудочному резервуару можно добавить небольшой сегмент тонкой кишки, чтобы компенсировать водно-электролитные нарушения за счет увеличения всасывающей поверхности и объема резервуара без существенного сокращения длины кишечника.

Использование сегмента желудка облегчает реконструкцию, так как мочеточники можно легко провести через туннели в стенке желудка, формируя антирефлюксный механизм. Особенности стенки желудка также позволяют создать механизм удержания мочи. Отводящие трубки, сформированные из червеобразного отростка, мочеточника и даже конусовидно суженного кишечного сегмента можно легко уложить в туннель в стенке желудочного резервуара. Это обеспечивает возможность удержания мочи и катетеризации резервуара. Более того, как показано в данной главе, отводящую трубку можно сформировать из стенки желудка, и она будет играть роль такого канала. Внутреннему отверстию трубки можно придать форму соска, как при гастростомии по Джейнвею (Janeway). У больных с желудочным резервуаром, удерживающим мочу, гематурия и дизурия не выражены, однако следует учитывать потери солей, особенно на фоне синдрома короткой кишки.

Что касается хирургической техники, я считаю, что легче сначала низвести желудочный резервуар в малый таз и затем имплантировать мочеточники, т.е. сначала соединить верхушку желудочного сегмента с уретрой. Соединение мочеточника со стенкой желудочного резервуара предпочтительнее формировать в виде соска, чтобы избежать стеноза в этом месте. Надлобковый дренаж располагают таким образом, чтобы фиксировать стенку желудочного резервуара к брюшной стенке, как при гастростомии, во избежание мочевых затеков после удаления дренажа. Если необходимо создать канал, который в дальнейшем предполагается катетеризировать, то обязательно следует для удержания мочи сформировать внутреннее отверстие этого канала в виде соска, а для облегчения катетеризации расположить его на верхушке желудочного сегмента.

В послеоперационном периоде значительного скопления слизи в желудочном резервуаре обычно не наблюдается, но в раннем послеоперационном периоде его следует промывать не реже 1 раза в день. В связи с выделением кислоты слизистой оболочкой желудочного резервуара больным назначают Н2-блокаторы. Омепразол, видимо, противопоказан у этой категории больных, так как обусловливает усиленное выделение гастрина, который стимулирует секрецию соляной кислоты слизистой оболочкой желудочного резервуара, вызывая дизурию и гематурию.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50201 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36621 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20102 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология