Замещение мочевого пузыря сегментом ободочной кишки

27 Февраля в 20:59 997 0


Больного укладывают на спину. Производят срединный разрез и выполняют радикальную цистэктомию. Сохраняют максимально возможную длину мочеточников, срезы с их концов направляют для срочного гистологического исследования. Рассекают париетальную брюшину вдоль белой линии Тольдта и печеночно-ободочную связку. Разрез продолжают вокруг слепой кишки и затем медиальнее брыжейки тонкой кишки до связки Трейтца и мобилизуют всю правую половину ободочной кишки. Отсепаровывают ободочную кишку от крупных сосудов и двенадцатиперстной кишки. Прежде чем продолжить операцию, определяют, можно ли низвести наиболее низко расположенную часть слепой кишки до тазового дна; при отсутствии такой возможности мочевой пузырь замещают подвздошно-кишечным сегментом.

Рассекают брыжейку в бессосудистой зоне между правой и средней ободочно-кишечными артериями
Рис.1. Рассекают брыжейку в бессосудистой зоне между правой и средней ободочно-кишечными артериями

А. Рассекают брыжейку в бессосудистой зоне между правой и средней ободочно-кишечными артериями и изолируют сегмент толстой кишки, включающий слепую, восходящую ободочную и правую половину поперечной ободочной кишки до уровня средней ободочно-кишечной артерии. Рассекают брыжейку тонкой кишки вблизи слепой кишки, чтобы включить подвздошно-ободочно-кишечную артерию в кровоснабжение сегмента. Пересекают ободочную и подвздошную кишку и выполняют илеоколоанастомоз. Промывают изолированный кишечный сегмент.

Отсепаровывают брыжейку от культи подвздошной кишки и резецируют эту культю. Илеоцекальный дефект ушивают 2 рядами непрерывных швов синтетической рассасывающейся нитью 3-0 или с помощью аппарата ТА-30.

Следует удалить червеобразный отросток. Изолированный сегмент проводят через отверстие в брыжейке так, чтобы он располагался в правом боковом канале латеральнее межкишечного анастомоза.

Б. Рассекают ободочную кишку по противобрыжеечному краю вдоль передней (свободной) ленты, оставляя последние 5 см кишки невскрытыми. Проводят левый мочеточник под брыжейкой сигмовидной кишки. Имплантируют мочеточники через подслизистые туннели в проксимальную половину кишечного сегмента, в мочеточники вводят стенты. Правый мочеточник имплантируют в продольном направлении, а левый - в поперечном по отношению к продольной оси кишечного сегмента (на рисунке не показано). В мочеточники вводят тонкие хлорвиниловые трубки. Уретрально-кишечный анастомоз. В зависимости от расположения слепой кишки после поворота выбирают на ней место для анастомоза с уретрой.

Если кишку низвести трудно, пересекают правую ободочную артерию вблизи ее отхождения от верхней брыжеечной артерии. В самой нижней части слепой или восходящей ободочной кишки, на передней поверхности, иссекают округлый участок серозной и мышечной оболочки и рассекают под ней слизистую оболочку. Края отверстия прошивают в нескольких местах синтетической рассасывающейся нитью 4-0, чтобы вывернуть слизистую и приблизить ее к серозной оболочке. Это позволяет при наложении анастомоза сопоставить слизистую оболочку кишечного сегмента и уретры и уменьшить вероятность стриктуры в области анастомоза.

Для формирования анастомоза сначала накладывают 6-8 швов-держалок синтетической рассасывающейся нитью 4-0 на конец уретральной культи (обычно эти швы накладывают по завершении цистопростатэктомии). Внутренние концы нитей проводят через отверстие в кишечной стенке, а соответствующие им наружные концы выводят через кишечную стенку на расстоянии 5-7 мм от краев отверстия. Узлы завязывают со стороны слизистой оболочки формируемого резервуара. Устанавливают уретральный катетер Фолея и надлобковый катетер Малеко. Мочеточниковые стенты и цистостомический дренаж выводят наружу через отдельные отверстия в стенке резервуара.

Дистальную часть сегмента складывают, края его сшивают с краями проксимальной части
Рис.2. Дистальную часть сегмента складывают, края его сшивают с краями проксимальной части

Дистальную часть сегмента складывают, края его сшивают с краями проксимальной части двухрядным непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0, завершая формирование резервуара. При альтернативном способе швы накладывают аппаратом ТА-55 или ТА-90.

К зоне операции подводят 2 вакуумных дренажа, мочеточниковые стенты и надлобковый катетер Малеко выводят через контрапертуры в правом нижнем квадранте живота. Кишку перитонизируют, зону анастомоза укрывают лоскутом сальника, рану передней брюшной стенки ушивают.

Удерживающий резервуар «Индиана формируют аналогичным образом. При формировании резервуара "Флорида" кишечный сегмент вскрывают на всем протяжении.

ЗАМЕЩЕНИЕ СЕГМЕНТОМ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (операция Редди [Reddy])

Срединным разрезом вскрывают брюшную полость и производят ее ревизию
Рис.3. Срединным разрезом вскрывают брюшную полость и производят ее ревизию

А. Срединным разрезом вскрывают брюшную полость и производят ее ревизию. Во время цистэктомии необходимо сохранить левую внутреннюю подвздошную артерию и по возможности меньше травмировать ткани в области тазового дна. Проверяют возможность низведения сигмовидной кишки в полость малого таза. Изолируют сегмент сигмовидной и нисходящей ободочной кишки общей длиной 30-35 см, кровоснабжаемый сигмовидными артериями (ветви нижней брыжеечной артерии). Не следует глубоко рассекать брыжейку. Восстанавливают непрерывность ободочной кишки. Снова оценивают длину брыжейки выделенного сегмента, если она недостаточна, необходимо мобилизовать селезеночный изгиб ободочной кишки.



Б. Складывают кишечный сегмент в виде буквы U и на уровне его середины маркируют место для анастомоза с уретрой. Промывают сегмент раствором антибиотика и рассекают вдоль брыжеечной ленты вблизи брыжейки.

Имплантируют мочеточники через сальниковую ленту в соответствующее колено кишечного сегмента по чрескишечной методике, в мочеточники вводят тонкие хлорвиниловые трубки. При альтернативном способе мочеточники имплантируют по закрытой методике перед рассечением кишки. Медиальные края вскрытого U-образного кишечного сегмента сближают несколькими адаптирующими швами, затем сшивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0.

Аналогичным образом сшивают латеральные края сегмента, формируя переднюю стенку резервуара
Рис.4. Аналогичным образом сшивают латеральные края сегмента, формируя переднюю стенку резервуара

Аналогичным образом сшивают латеральные края сегмента, формируя переднюю стенку резервуара. Резервуар дренируют катетером Малеко 24F. Мочеточниковые стенты выводят через переднюю стенку резервуара, затем ушивают его верхнюю стенку. Проверяют герметичность швов.

Уретрально-кишечный анастомоз (п. 1Б). В заранее выбранном и маркированном месте на нижней поверхности резервуара вырезают участок серозной и мышечной оболочки диаметром 1 см, затем проделывают отверстие в слизистой оболочке, но меньших размеров. Слизистую оболочку выворачивают, сближая ее с серозной. Через проделанное отверстие в резервуар вводят катетер Фолея 24F. Формируют анастомоз между резервуаром и уретрой 6 узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью. По обе стороны от анастомоза устанавливают по одному обычному или вакуумному дренажу. Линию швов укрывают лоскутом сальника, рану передней брюшной стенки ушивают. Дренажи фиксируют к коже.

ФОРМИРОВАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ИЗ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ МЕХАНИЧЕСКИМ ШВОМ (операция Олссона [Olsson])

Методика этой операции во многом сходна с таковой при формировании илеоцекального резервуара. Складывают U-образно сегмент сигмовидной кишки, прошитые аппаратом концы его сводят вместе и отсекают. Оба колена сшивают рассасывающимися скобками, при этом после каждого прошивания кишку с прошитой частью выворачивают, захватывая зажимами Бэбкока. Перед каждым наложением аппарата сшиваемые стенки кишки рассекают не небольшом протяжении, чтобы не было наложения скобок друг на друга. Место рассечения стенки кишки между рядами швов ушивают 8-образным швом синтетической рассасывающейся нитью.

В области купола формируемого резервуара вырезают небольшое отверстие для анастомоза с уретрой. После наложения мочеточниково-кишечных анастомозов и проведения стентов в мочеточники открытый верхний конец резервуара ушивают непрерывным швом рассасывающейся нитью или рассасывающимися скобками аппаратом ТА. Мочеточниковые стенты и надлобковый дренаж выводят через стенку резервуара и переднюю брюшную стенку. Формируют анастомоз между уретрой и резервуаром на катетере Фолея, баллон которого раздувают до 10 мл. Оставшееся отверстие в резервуаре ушивают скобками или непрерывным швом. К зоне анастомоза подводят вакуумный дренаж.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Чтобы предотвратить скопление слизи, цистостомический дренаж промывают не менее 3 раз в день, первое время - физиологическим раствором. Мочеточниковые стенты и дренажи удаляют через 10 дней после операции и больных выписывают; вновь госпитализируют их через 4 нед. В это же время производят цистографию и при отсутствии затеков контрастного вещества удаляют уретральный катетер. Надлобковый дренаж пережимают, чтобы проверить способность больного к самостоятельному мочеиспусканию.

Возможно, вначале больному придется при этом тужиться. При восстановлении нормального самостоятельного мочеиспускания цистостомический дренаж удаляют. Больного обучают катетеризации мочевого пузыря на случай обструкции уретры сгустками слизи. В первое время объем мочевого пузыря невелик. По мере необходимости регулярно проверяют объем остаточной мочи и определяют уровень электролитов и креатинина в сыворотке крови.

Комментарий П. Редди (P. Reddy)

Замещение мочевого пузыря сегментом левой половины ободочной кишки технически несложно. Я внес два усовершенствования в методику, которые позволяют сократить время операции. Для формирования межкишечного анастомоза конец в конец я использую кольцо Valtrac (Davis and Geck), которое со временем рассасывается. Кольцо кисетным швом фиксируют к концам ободочной кишки, а затем соединяют концы друг с другом. Кроме того, при замещении мочевого пузыря сшиваю края детубуляризованного ободочно-кишечного сегмента непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0 на игле Кита длиной 4,5 см.

Мочеточниковые стенты и катетер Фолея удаляю через 2 нед после операции, надлобковый катетер Малеко оставляю еще на 1 нед Через 3 нед после операции больному предлагают помочиться самостоятельно. Если в течение 1 нед самостоятельное мочеиспускание восстанавливается, цистостомический дренаж удаляют в условиях стационара.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50005 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36400 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20025 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология