Замещение мочевого пузыря илеоцекальным сегментом

27 Февраля в 20:45 878 0


ЗАМЕЩЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У МУЖЧИН (операция Майнца [Mainz])

Без мобилизации слепой и восходящей ободочной кишки, а также ее печеночного изгиба обычно не удается определить, можно ли низвести илеоцекальный сегмент до культи уретры. Однако низведение илеоцекального сегмента к уретре редко оказывается невозможным, так как длина подвздошно-слепокишечных сосудов обычно бывает достаточной. При наличии у хирурга сомнений мочевой пузырь следует сформировать полностью из тонкокишечного сегмента. Пока изолируют кишечный сегмент, необходимо отправить отсеченные концы мочеточников для срочного гистологического исследования.

Операцию выполняют, как при формировании илеоцекального резервуара, но выделяют сегмент подвздошной кишки на 20-25 см короче и не формируют инвагинационный клапан (п. 5-9).

В самой нижней части слепой или восходящей ободочной кишки
Рис.1. В самой нижней части слепой или восходящей ободочной кишки

В самой нижней части слепой или восходящей ободочной кишки (в зависимости от того, как будет повернут сегмент после его низведения) иссекают округлый участок серозной и мышечной оболочек и рассекают слизистую оболочку в этом месте. На края отверстия накладывают несколько узловых швов синтетической рассасывающейся нитью 4-0, чтобы вывернуть слизистую оболочку и приблизить ее к серозной оболочке. Это позволит плотно сопоставить слизистую оболочку кишки и уретры и уменьшить вероятность стриктуры в области анастомоза.

Для формирования анастомоза сначала накладывают 6-8 швов-держалок синтетической рассасывающейся нитью 4-0 (на рисунке показаны только 2 из них) на конец уретральной культи (можно наложить эти швы по завершении цистопростатэктомии). Концы нитей, обращенные в просвет, проводят по очереди через отверстие в кишечной стенке, а соответствующие им наружные концы нитей выводят через кишечную стенку на расстоянии 5-7 мм от края отверстия. Узлы завязывают со стороны слизистой оболочки резервуара.

Перемещают левый мочеточник под брыжейкой ободочной кишки на правую сторону
Рис.2. Перемещают левый мочеточник под брыжейкой ободочной кишки на правую сторону

Перемещают левый мочеточник под брыжейкой ободочной кишки на правую сторону. Концы мочеточников проводят через подсли-зистый туннель и подшивают к слизистой оболочке кишки. У места вхождения мочеточников в стенку кишки накладывают дополнительные фиксирующие швы. В мочеточники устанавливают стенты с J-образным концом или хлорвиниловые трубки; концы трубок (или стентов) выводят наружу не по уретре, а через стенку резервуара и переднюю брюшную стенку.

Переднюю стенку резервуара ушивают через все слои непрерывными швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0. Фиксируют резервуар к поясничным мышцам. Резервуар дренируют надлобковым катетером Малеко 24F. По уретре в резервуар проводят силиконовый катетер Фолея 20F. После ушивания передней стенки резервуара проверяют его герметичность. Фиксируют слепую кишку позади лобкового симфиза, чтобы приблизить место выхода цистостомического дренажа к передней брюшной стенке. К зоне операции подводят вакуумные дренажи.

Чтобы эвакуировать слизь, резервуар промывают 50-100 мл физиологического раствора 3 раза в день. После посева мочи из каждой почки мочеточниковые стенты удаляют (по одному) на 10-й день после операции. Через 3 нед после операции выполняют цистографию. Цистостомическую трубку пережимают при удалении уретрального катетера. Во время самостоятельной катетеризации больной определяет количество остаточной мочи. Уровень электролитов в сыворотке исследуют сразу после выписки, через 1 мес, а затем раз в 3 мес. Каждый год определяют уровень витамина В, фолиевой кислоты и магния в сыворотке. С такой же регулярностью проводят экскреторную урографию или УЗИ.
Другие резервуары, например резервуар «Индиана», можно сшивать с уретрой по такой же методике.

ЗАМЕЩЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ С ИМПЛАНТАЦИЕЙ ИСКУССТВЕННОГО СФИНКТЕРА У ЖЕНЩИН (операция Лайта [Light])

Пользуясь аппаратом GIA, изолируют слепую и участок восходящей ободочной кишки длиной 24 см и прилежащий участок подвздошной кишки длиной 20 см; кровоснабжение данного сегмента осуществляется из подвздошно-ободочно-кишечной артерии. Восстанавливают непрерывность кишки с помощью анастомоза конец в бок. Подвздошную кишку вскрывают по противобрыжеечному краю, а ободочную - по свободной кишечной ленте, оставляя нетронутым терминальный отдел на протяжении 4 см. Рассасывающимися скобками сшивают медиальный край ободочной кишки и верхний край подвздошной кишки.



Поворачивают терминальный конец сегмента кпереди и скобками сшивают дистальную часть свободного края подвздошной кишки со стенкой слепой кишки, оставляя открытым значительный участок для дальнейшей имплантации мочеточников. Формируют небольшое отверстие в брыжейке у соединения трубчатой и детубуляризованной частей сегмента, затем проводят измерительную ленту для манжетки искусственного сфинктера, суживая кишку так, чтобы в просвет сверху вниз проходил мизинец. Проводят соединительные трубки искусственного сфинктера спереди от кишечного резервуара. Удаляют несколько скобок, наложенных на трубчатую часть сегмента, и соединяют полученное отверстие с культей уретры, захватывая всю толщу стенок узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0.
Формируют туннель, проходящий слева направо через основание брыжейки нисходящей ободочной кишки. Имплантируют мочеточники чрескишечным способом. В резервуар проводят катетер Фолея 24F, проверяют герметичность швов.

В подкожной жировой клетчатке с одной стороны от разреза передней брюшной стенки формируют карман, в который с помощью проводника укладывают соединительные трубки для искусственного сфинктера. Баллон искусственного сфинктера наполняют 22 мл раствора Cysto-Conray II до давления 61-70 или 51-60 см вод. ст., затем баллон помещают в брюшную полость так, чтобы соединительные трубки выходили в подкожную жировую клетчатку. Длинными ножницами формируют подкожный карман в большой половой губе с той же стороны, где находятся соединительные трубки, и укладывают в него насос искусственного сфинктера. Трубки соединяют специальными муфтами, которые также оставляют под кожей. Ушивают разрез передней брюшной стенки. Переводят сфинктер в неактивное состояние. Брюшную полость желательно не дренировать.

Больная должна промывать уретральный катетер. Через 3 нед после операции выполняют цистографию, чтобы проверить герметичность швов, затем удаляют уретральный катетер, переводят сфинктер в активное состояние и отменяют прием антибиотиков. Для опорожнения резервуара больной рекомендуют напрягать мышцы брюшной стенки.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения после операций по замещению мочевого пузыря такие же, как после отведения мочи с формированием илеоцекального резервуара. Возможны тромбоз вен таза и лимфоцеле, а также частичная кишечная непроходимость. Подтекание мочи в зоне уретрально-кишечного анастомоза исчезает на фоне длительного дренирования уретральным катетером. Недержание мочи может быть следствием недостаточно строгого отбора больных, у которых еще до операции имелась недостаточность сфинктера. При стриктуре уретры в зоне анастомоза с резервуаром показано бужирование. Гиперхлоремический метаболический ацидоз встречается часто, но обычно со временем исчезает.

Комментарий И. Туроффа (J. Thuroff)

После мобилизации слепой и восходящей ободочной кишки вместе с печеночным изгибом и пересечения восходящей ободочной кишки между средней и правой ободочными артериями можно без труда низвести слепую кишку до уровня культи уретры. Необходимо сформировать анастомоз между культей уретры и самой низкой точкой формируемого резервуара, которая обычно расположена на латеральной стенке купола слепой кишки. Попытки соединить культю червеобразного отростка с уретрой приводили к нарушениям мочеиспускания, связанным с перегибом культи. Для предотвращения стриктуры анастомоза необходимо вывернуть края слизистой оболочки кишечника в отверстие, к краям которого подшивается культя уретры. Отмечена повышенная частота стриктуры при использовании швов из полигликонатных нитей; при использовании нитей 4-0 из полигликолевой кислоты или кетгута стриктуры анастомоза не наблюдалось.

При замещении мочевого пузыря мочеточниковые стенты и цистостомический дренаж выводят наружу через переднюю стенку резервуара и переднюю брюшную стенку. Надлобкового катетера 10F с закрученным проксимальным концом вполне достаточно для промывания резервуара и определения объема остаточной мочи после удаления уретрального катетера. Удалив надлобковый катетер такого диаметра, можно не опасаться возникновения свища. Уретральный силиконовый катетер Фолея 22F не удаляют по крайней мере 3 нед. После его удаления и начала самостоятельного мочеиспускания цистостомический дренаж оставляют еще на несколько дней, чтобы определять объем остаточной мочи. Если он не превышает 50 мл, то перед удалением цистостомического дренажа по уретре проводят катетер, который оставляют на 24 ч.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50144 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36532 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20080 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология