Замещение мочеточника подвздошной кишкой

04 Марта в 17:55 1292 0


Замещение мочеточника сегментом подвздошной кишки оправдано в случаях, когда восстановить отток мочи путем вмешательства только на мочевых путях невозможно. Следует убедиться в том, что шейка мочевого пузыря не поражена и он полностью опорожняется. При необходимости выполняют Y-пластику шейки мочевого пузыря, ТУР предстательной железы. Операцию можно выполнить при условии нормальной функции почек (уровень креатинина в сыворотке крови не более 2,2 мг/дл). К моменту операции следует установить нефростомический дренаж.

Больного готовят к операции так же, как при формировании уретероилеостомоза
Рис.1. Больного готовят к операции так же, как при формировании уретероилеостомоза

Больного готовят к операции так же, как при формировании уретероилеостомоза. Уретральный катетер не устанавливают, но дают мочевому пузырю наполниться мочой. Если предполагается иссечение мочеточника, необходимо при цистоскопии ввести мочеточниковый катетер.

Положение больного. Больного поворачивают на бок, операционный стол сгибают, грудную клетку фиксируют, а таз и ноги возвращают в прежнее положение и подпирают валиком.

Разрез. Пальпаторно определяют положение XII ребра. Разрез начинают на задней поверхности над ребром, продолжают косо к срединной линии и затем вертикально до лобкового симфиза. Рассекают переднюю часть широчайшей мышцы спины над XII ребром. Вводят указательный палец в отверстие в поясничной фасции у верхушки ребра и рассекают нижнюю заднюю зубчатую и межреберные мышцы, если они выражены. Рассекают наружную и внутреннюю косые и поперечную мышцы живота и вскрывают брюшную полость. Пересекают прямую мышцу живота, отводят ее латерально и продолжают разрез вниз, рассекая брюшину.

В качестве альтернативы можно воспользоваться торакоабдоминальным доступом, который обеспечивает более широкий обзор при наложении анастомоза в области почки. При операции на обоих мочеточниках оптимальный доступ - срединная лапаротомия.

Пересекают соединительнотканные перемычки между терминальным отделом подвздошной кишки и мысом крестца, рассекают брюшину вдоль линии Тольдта, мобилизуют и отводят медиально восходящую ободочную кишку с частью двенадцатиперстной кишки до аорты и нижней полой вены, как при удалении забрюшинных лимфатических узлов. Кишку укладывают на место.

Выбирают сегмент подвздошной кишки длиной 20-30 см вблизи илеоцекального клапана
Рис.2. Выбирают сегмент подвздошной кишки длиной 20-30 см вблизи илеоцекального клапана

Выбирают сегмент подвздошной кишки длиной 20-30 см вблизи илеоцекального клапана; длина сегмента зависит от конституции больного и размеров дефекта мочеточника. Места пересечения кишки выбирают таким образом, чтобы можно было полностью мобилизовать выбранный сегмент. Рассекают брыжейку настолько, чтобы верхний конец сегмента достиг почки (это не всегда удается), а дистальный можно было опустить до мочевого пузыря. Важно сохранить адекватное кровоснабжение сегмента не менее чем из 2 ветвей верхней брыжеечной артерии. Вместо подвздошной кишки для замещения левого мочеточника можно использовать сегмент нисходящей ободочной кишки. Маркируют границы сегмента швами-держалками так, чтобы уложить его изоперистальтически.

Глубоко рассекают брыжейку между подвздошно-ободочно-кишечной артерией и терминальными ветвями верхней брыжеечной артерии. В области проксимального конца сегмента брыжейку также рассекают достаточно глубоко, чтобы этот конец можно было подтянуть к почке. Накладывают зажимы Кохера и пересекают кишку. Восстанавливают непрерывность кишки одним из способов, описанных в главе 15. Изолированный кишечный сегмент орошают по катетеру с помощью 50-миллилитрового шприца сначала физиологическим раствором, затем 1% раствором смеси неомицина и бацитрацина. Дефект брыжейки ушивают шелковой нитью 4-0.

Для замещения правого мочеточника подвздошно-кишечный сегмент укладывают забрюшинно после отведения слепой кишки кпереди
Рис.3. Для замещения правого мочеточника подвздошно-кишечный сегмент укладывают забрюшинно после отведения слепой кишки кпереди

Для замещения правого мочеточника подвздошно-кишечный сегмент укладывают забрюшинно после отведения слепой кишки кпереди. В брыжейке восходящей ободочной кишки вблизи слепой кишки формируют небольшое отверстие, через которое проводят подвздошно-кишечный сегмент. Для замещения левого мочеточника мобилизуют нисходящую ободочную кишку медиально, рассекая брюшину вдоль белой линии Тольдта. В брыжейке ободочной кишки формируют отверстие, через которое проводят изолированный сегмент подвздошной кишки так, чтобы он располагался изоперистальтически в забрюшинном пространстве. Поскольку анастомозы подвздошно-кишечного сегмента с почечной лоханкой и мочевым пузырем располагаются забрюшинно, этот сегмент должен находиться позади нисходящей ободочной кишки. Зашивают отверстие в брыжейке (чтобы предотвратить образование внутренней грыжи), не сдавливая кишечный сегмент.

Конец изолированного сегмента захватывают зажимом Кохера. При замещении одного мочеточника проксимальный конец сегмента ушивают, а мочеточник косо срезают, рассекают вдоль и вшивают в стенку сегмента. Анастомоз формируют конец в бок, даже если мочеточник расширен и его необходимо сузить. На этом этапе операции выполняют нефростомию.

Наложение пиелоилеоанастомоза целесообразно у детей с частым образованием ксантиновых камней в почках
Рис.4. Наложение пиелоилеоанастомоза целесообразно у детей с частым образованием ксантиновых камней в почках

Наложение пиелоилеоанастомоза целесообразно у детей с частым образованием ксантиновых камней в почках. Почечную лоханку мобилизуют. Если ранее выполнялись вмешательства по удалению камней, то выделить лоханку не всегда легко. В таких случаях через нефростомическое отверстие вводят камнеуловитель Рэндолла и рассекают ткани над его концом на удалении от сосудистой ножки. Мочеточник оставляют на месте. Для удаления мелких камней в чашечно-лоханочную систему вводят специальный гель.

Широким вертикальным разрезом вскрывают почечную лоханку. Камнеуловитель Рэндолла проводят через разрез лоханки в нижнюю чашечку, затем электроножом над его браншами вскрывают нижнюю часть чашечно-лоханочной системы. Накладывают швы хромированной кетгутовой нитью 3-0 в направлении от почечной капсулы к стенке чашечки, чтобы остановить кровотечение из почечной паренхимы. Оставшиеся камни удаляют из чашечно-лоханочной системы нефроскопом. Через почечную паренхиму и среднюю чашечку устанавливают нефростомический дренаж - катетер Малеко, срезав крыловидные утолщения на его конце.

Косо срезают конец подвздошно-кишечного сегмента и рассекают вдоль противобрыжеечного края
Рис.5. Косо срезают конец подвздошно-кишечного сегмента и рассекают вдоль противобрыжеечного края

Косо срезают конец подвздошно-кишечного сегмента и рассекают вдоль противобрыжеечного края так, чтобы полученное эллипсовидное отверстие соответствовало по размерам дефекту почечной лоханки. Хромированной кетгутовой нитью подшивают конец кишечного сегмента через все слои стенки к верхнему краю дефекта почечной лоханки. Непрерывным швом внахлестку через несколько стежков формируют заднюю стенку пиелоилеоанастомоза, затем той же нитью снизу вверх - переднюю стенку анастомоза; обе нити завязывают.



При альтернативном способе анастомоз формируют узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0 или 4-0, узлы на задней стенке анастомоза должны располагаться снаружи. Поверх 1- го ряда швов на передней или задней стенке можно наложить 2- й ряд, захватывая серозную оболочку кишки и адвентицию почечной лоханки. Наполняют почечную лоханку по нефростомическому дренажу, на негерметичные участки накладывают дополнительные швы.

Отсепаровывают брюшину от верхней и боковой стенок мочевого пузыря, в области верхушки внебрюшинно делают небольшой разрез
Рис.6. Отсепаровывают брюшину от верхней и боковой стенок мочевого пузыря, в области верхушки внебрюшинно делают небольшой разрез

Отсепаровывают брюшину от верхней и боковой стенок мочевого пузыря, в области верхушки внебрюшинно делают небольшой разрез. В разрез вводят указательный палец и смещают заднебоковую стенку мочевого пузыря к поясничной мышце. Если подвздошно-кишечный сегмент короткий, необходима дополнительная мобилизация мочевого пузыря. Для этого рассекают брюшину в пузырно-прямокишечном углублении и выделяют стенку мочевого пузыря вниз до верхнего мочепузырного сосудисто-нервного пучка. Мочевой пузырь захватывают зажимом Аллиса на уровне поясничной мышцы у конца пальца, введенного в мочевой пузырь, и иссекают небольшой округлый участок пузырной стенки. Заднюю стенку мочевого пузыря фиксируют к поясничной мышце несколькими швами хромированной кетгутовой нитью 3-0.

Подводят подвздошно-кишечный сегмент к мочевому пузырю, отмечают его дистальную границу. Сегмент необходимо отмерить так, чтобы он был по возможности коротким, но при этом можно было сформировать инвагинационный анастомоз с мочевым пузырем. Если операцию выполняют по поводу нефролитиаза, то формируют обычный анастомоз. Избыток подвздошно-кишечного сегмента иссекают, предварительно перевязав сосуды вблизи стенки, чтобы не нарушить кровоснабжение всего сегмента.

Подшивают кишечный сегмент к мочевому пузырю узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0
Рис.7. Подшивают кишечный сегмент к мочевому пузырю узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0

А. Подшивают кишечный сегмент к мочевому пузырю узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Иногда легче широко вскрыть мочевой пузырь и пришить подвздошно-кишечный сегмент изнутри мочевого пузыря. Для сохранения функции почки формируют антирефлюксный клапан, хотя доказано, что ни один из них не гарантирует от рефлюкса (Shokeir, Ghoneim, 1995).

Б. Антирефлюксный клапан. Отворачивают кишечную стенку кзади в виде манжетки и подшивают слизистую оболочку кишки к слизистой оболочке мочевого пузыря, формируя илеовезикальный инвагинат.
Альтернативный способ I. Подвздошно-кишечный сегмент конусовидно суживают и вводят в подслизистый туннель, как при мегалоуретере.

Альтернативный способ II. Инвагинируют подвздошно-кишечный сегмент на протяжении.

Через контрапертуру в мочевой пузырь устанавливают цистостомический дренаж - катетер Малеко, дефект мочевого пузыря ушивают 2 рядами швов. По уретре проводят тонкий катетер Фолея. Стент в подвздошно-кишечный сегмент не устанавливают. К пиелоилеоанастомозу подводят дренажную трубку средних размеров, выводят ее внебрюшинно через контрапертуру по задней подмышечной линии. Вторую дренажную трубку устанавливают вблизи илеовезикального анастомоза и выводят наружу через переднебоковую стенку живота, фиксируя «длинным швом». Ободочную кишку фиксируют сбоку к краю брюшины, чтобы экстраперитонизировать весь подвздошно-кишечный сегмент. Ушивают брюшину и рану. Нефростомический и цистостомический дренажи подшивают к коже толстой шелковой нитью и фиксируют лейкопластырем.

Тотальное и субтотальное замещение обоих мочеточников

Если удается частично сохранить мочеточники, то накладывают уретероилеоанастомозы
Рис.8. Если удается частично сохранить мочеточники, то накладывают уретероилеоанастомозы

А. Если удается частично сохранить мочеточники, то накладывают уретероилеоанастомозы. Мочеточники выводят через задний листок брюшины вблизи срединной линии и имплантируют в изолированный кишечный сегмент, затем анастомозируют сегмент с мочевым пузырем внебрюшинно.

Уретральный катетер удаляют на 5-й день после операции. На 7-й день цистостомический дренаж пережимают, чтобы проверить возможность самостоятельного мочеиспускания; однако его удаление можно отсрочить. В дальнейшем производят пиелоуретерографию и цистографию (контрастное вещество вводят самотеком), чтобы убедиться в герметичности анастомозов. При отсутствии затеков контрастного вещества нефростомическую и цистостомическую трубки удаляют. Через 1 сут после этого удаляют дренажи из ран. Функциональные результаты оценивают по уровню креатинина в сыворотке крови. Для визуализации реконструированных мочевых путей через 6 нед выполняют экскреторную урографию.

Б. Если мочеточники не удается сохранить, то со стороны брюшной полости левую лоханку анастомозируют с изолированным кишечным сегментом конец в конец, а правую - конец в бок.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Подтекание мочи из анастомоза с образованием уриномы или свища можно выявить при антеградной пиелографии. При этом осложнении нефростомический дренаж оставляют на более длительный период. Обструкция мочевых путей, как правило, обусловлена отеком или усиленным образованием кишечной слизи, возможен также перегиб кишечного сегмента. Оставив нефростомическую трубку на длительный срок, можно устранить обструкцию. При ишемическом некрозе подвздошно-кишечного сегмента показана экстренная операция.

Электролитные нарушения встречаются редко, если до операции функция почек была нормальной, а подвздошно-кишечный сегмент достаточно короткий и хорошо опорожняется. Формирование илеовезикального клапана для профилактики рефлюкса позволяет сохранить функцию почек. Для раннего выявления обструкции мочевых путей необходимо длительное динамическое наблюдение.

Комментарий Дж. Либертино (J. Libertino)

Согласны с предостережением применять кишечный сегмент лишь при невозможности восстановления оттока мочи за счет ресурсов мочевых путей и при свободной проходимости шейки мочевого пузыря, особенно у мужчин.

Мы используем чрезбрюшинный доступ, а торжоабдоминальный оставляем лишь для повторных операций в зоне почечной лоханки, например при неудачной попытке пластики лоханки или уретерокаликостомии.

Расстояние от почечной лоханки до мочевого пузыря обычно определяем с помощью измерительной ленты, чтобы найти длину подвздошно-кишечного сегмента, необходимого для замещения мочеточника. Особенно важно установить сегмент изоперистальтически; при замещении правого мочеточника это сложнее сделать, чем при замещении левого. Мочеточник подтягивают к задней стенке мочевого пузыря и в зоне илеовезикального анастомоза имплантируют, как при интра-экстравезикальном способе при операции Пакена. При повторных вмешательствах мы обычно защищаем анастомоз с помощью чрескожной пункционной или открытой нефростомии. Сроки удаления нефростомического и цистостомического дренажей определяют с помощью антеградной пиелографии. Мы выполняем антеградную пиелографию на 10-й день после операции; если затеки контрастного вещества отсутствуют, пережимаем дренажи и удаляем их один за другим. Внимание к техническим деталям обеспечило хорошие отдаленные результаты во многих случаях замещения мочеточника подвздошно-кишечным сегментом.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50095 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36489 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20058 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология